ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN. M DENGAN PENURUNAN KESADARAN

EC SUSP KAD (KETOASIDOSIS DIABETIKUM)
DI RUANG IGD RSUD DR. H. MOCH ANSARI
SALEH BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat Darurat dan kritis

Program Profesi Ners

Di Susun Oleh :
Irfani Fikri, S. Kep
11194692110104

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

Judul Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Tn. M Dengan

Penurunan Kesadaran ec susp KAD (Ketoasidosis
Diabetikum) Di Ruang IGD RSUD Dr. H. Moch
Ansari Saleh Banjarmasin
Nama Mahasiswa : Irfani Firki

Nim : 11194692110104

Banjarmasin, Juni 2022

Menyetujui,

Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Shabit Habibie,S.Kep.,Ners M. Sobirin Mohtar, Ns.,M.Kep

NIP. 197910052005011014 NIK. 1166052018124
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT
UNIVERSITAS SARI MULIA
I. Identitas Klien
Nama : NY. A Agama : Islam
No. RM : 15. XX.XX Suku : Banjar
Umur : 53 tahun Tanggal MRS :13 Juni 2022
Pendidikan : SMA Jam Masuk IGD : 13.00
Pekerjaan : Swasta Jam Pengkajian : 13.00
Status Perkawinan : Menikah Diagnosa medis : susp KAD (Ketoasidosis
Alamat: Jl. A Yani Diabetikum)
II. Anamnesa
1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 1
Jam yang lalu
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan satu hari sebelum masuk rumah sakit pasien
sempat terjatuh dengan kondisi terduduk dirumah saat sedang berjalan dan
badan pasien demam. Setelah kejadian tersebut pada siang nya pasien tidak
sadarkan diri, melihat kondisi pasien pada saat itu saat itu keluarga berisiatif
membawa pasien nya ke IGD RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh dan pasien tiba
di ruang IGD pada jam 13.00 WITA. Hasil pengkajian didapatkan tingkat
kesadaran coma, GCS E 1 V 1 M 1, Tekanan Darah 176/80 mmHg, Nadi :124
x/menit, Respirasi : 20 x/menit,Suhu : 40,10C, Saturasi Oksigen 91%, GDS:442
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama
dan pernah dirawat di rumah sakit karena sakit ginjal dan jantung (HHD).
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti
hipertensi, DM dan menukar seperti TB paru, Hepatitis dll

III. Pengkajian Primer / Triase

1. Keadaan Umum
Pasien mengalami penurunan kesadaran
 2. Airway (Jalan Nafas)
Jalan nafas bersih, tidak adanya penumpukan sekret atau sumbatan
Diagnosis Keperawatan:
-
3. Breathing (Pola Nafas)
Tidak adanya bantuan otot nafas, pergerakan dada simetris, pernapasan
20x/menit, tidak ada retraksi interkosta, saat di palpasi tidak ada respon nyeri,
suara napas reguler, SPO2 : 91%.
Diagnosis Keperawatan:
-
4. Circulation
TTV TD : 176/99 mmHg, Nadi : 124x/menit teraba kuat angkat, sianosis (-),
pernapasan: 20 x/menit, Suhu : 40,1 0C, Spo2 : 91%, akral teraba hangat,
Capillary Refill (CRT) <2 detik, pasien berkeringat dingin, GDS: 442 mg/dL,
pasien terpasang NRM 10 Lpm
Diagnosa Keperawatan :
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
5. Disability
Tinggat kesadaran coma GCS : E 1 V 1 M1, pupil isokor, reaksi terhadap
cahaya -/-
Diagnosa Keperawatan :
-
6. Explosure
Tidak terdapat deformitas pada tubuh pasien, kondisi lingkungan disekitar aman
Diagnosa Keperawatan :
-

IV. Pemeriksaan SAMPLE

S :Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran sejak
1 hari yang lalu
A : Pasien tidak mempunyai alergi makanan, obat-obatan ataupun cahaya
(dingin/panas)
M : Pasien tidak ada mengkonsumsi obat obatan tertentu.
P :Pasien pernah dirawat dirumah sakit
 L :Keluarga mengatakan makan terakhir 1 jam yang lalu
E :Pasien mengatakan sempat terjatuh sebelum mengalami penurunan
kesadaran dan pasien jarang kontrol gula darah ke pelayanan kesehatan

V. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala & Leher
Inspeksi: Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata dan rambut
berwarna hitam, tidak adanya benjolan dikepala, leher tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak ada peningkatan JVP dan tidak ada gangguan
menelan.
Palpasi: Tidak terdapat benjolan di area kepala, tidak adanya nyeri tekan,
pada leher palpasi arteri carotis seimbang antara sinistra dan dextra, pada
trakea tidak ada pergeseran dan tidak ada nyeri tekan
2. Penglihatan dan Mata
Inspeksi :Mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pasien tidak
strabismus dan tidak menggunakan alat bantu melihat/kacamata.
3. Mulut dan gigi
Inspeksi :Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak adanya strabismus
dan gigi bersih.
4. Dada
Inspeksi : Bentuk dada normo chest, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat bentuk kelainan tulang belakang, terdapat retraksi dinding dada, tidak
terdapat otot bantu nafas, perkembangan dada simestris kiri dan kanan
Palpasi : Taktil fermitus antara thorax kiri dan kanan depan seimbang

Perkusi : Terdengar suara pekak di ICS 2 hingga ICS 6 garis mid klavikula
dan suara sonor di semua lapang paru
Auskultasi :Suara napas vesikuler, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal
5. Abdomen
Inspeksi: Warna kulit sawo matang, tidak ada jejas, tidak ada pembesaran,
tidak asites.
Auskultasi : Peristaltik usus 16x/menit
 Palpasi: Tidak ada respon nyeri tekan pada bagian abdomen

Perkusi : timpani pada abdomen pasien.

6. Pelvis
Inspeksi : tidak ada kelainan pada pelvis
Palpasi :Tidak ada respon nyeri tekan pada pelvis
7. Ekstremitas Atas/bawah
Ekstremitas atas :
Inspeksi : Panjang tangan kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi/luka,
tidak adanya oedem, tidak adanya jaringan parut luka post op, tidak adanya
sianosis, tidak terdapatadanya krepitasi, tangan kiri terpasang infus NaCL
0,9% (20 tpm) dan terpasang shiring pump insulin 4 unit dan skala otot 1.
Palpasi : Tidak terdapat respon nyeri tekan dan tidak ada pitting edem
pada ekstremitas atas. CRTekstremitas atas <2 detik.
Ekstrimitas bawah :
Inspeksi : panjang kaki kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi/luka, tidak
adanya edem, tidak adanya sianosis, tidak terdapat adanya krepitasi.
Palpasi :Tidak terdapat respon nyeri tekan, tidak terdapat pitting edem dan
CRT < 2 detik.
8. Punggung
Inspeksi : Bentuk punggung normal, punggung simetris, tidak ada
pembekakan pada punggung
Palpasi : Tidak terdapat respon nyeri tekan pada punggung di kedua sisi
9. Eliminasi (BAK dan BAB)
Di Rumah : Keluarga pasien mengatakan BAB pasien normal 1x, BAK 15
x/hari
 Di RS : Keluarga pasien mengatakan selama di IGD pasien belum ada
BAB dan BAK 2x/hari di popok pasien
10. Tanda-Tanda Vital.
Tekanan Darah : 176/99 mmHg
Nadi : 124 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 40,1ºC
SPO2 : 91%
GCS : E:1V:1M1 :3
Tingkat kesadaran : Coma
VI. Pengkajian nyeri
-
VII. Pemeriksaan Diagnostik dan Laboratorium
1. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil pemeriksaan laboratorium 13 Juni 2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 12.3 12.0 – 18.0 g/dL

Leukosit 9.39 3.0 – 11.0 Ribu/uL

Eritrosit 4.92 4.00 – 5.00 Juta/uL

Hematokrit 39.1 36.0 – 48.0 %

Trombosit 229 150 – 400 Ribu/uL

MCV 85.7 75.0 – 100.0 Fl

MCH 27.1 25.0 – 35.0 Pg

MCHC 34.2
31.0 –37.0

IG% 0.2 %

P-LCR 31.1 15-25 %

KIMIA KLINIK
METABOLIK ENDOKRIN

Glukosa Sewaktu 442 70-115 mg/dL

FUNGSI GINJAL

Ureum 50.6 15-45 mg/dL

Creatininne 2.2 0.6-1.0 mg/dL

FUNGSI HATI

SGPT 15 10-32 u/L

SGOT 6 8-31 u/L

ELEKTROLIT

Natrirum 138 136-145 mmol/L

Kalium 4.51 3.5-5.1 mmol/L

Clorida 94.5 97-111 mmol/L

VIII. Pengobatan
Nama obat dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping

Infus NaCl IV untuk mengganti Riwayat Demam, Gatal-gatal

20 tpm cairan plasma
asidosis atau ruam, Suara
isotonik yang
hilang. akibat serak, Iritasi, Nyeri
penggunaan sendi, kaku, atau
natrium bengkak, Kulit
klorida dan kemerahan
retensi cairan
seperti
hipernatremia
, hipokalemia,
dan gagal
jantung
Ketorolac 30 mg/ Indikasi utama hipersensitivit pusing, mual, sakit
penggunaan as terhadap
IV kepala, iritasi
ketorolac adalah obat ini
untuk mengatasi lambung, dan
nyeri akut dan
perforasi atau
digunakan
dalam jangka perdarahan pada
pendek (<5
saluran cerna.
hari). Selain itu,
ketorolac juga
dapat diberikan
intra/post
operatif pada
kanker, dan
migrain.

Ranitidin 25 mg  Magh riwayat porfiria  Sakit kepala

 Radang akut dan  Diare
saluran hipersensitivit  Mual muntah
pencernaan as terhadap  Demam
 Luka ranitidin  Bengkak/tidak
lambung buang air kecil
Antrain 2 ml antinyeri Hipersensitivita Pusing
sekaligus s, anemia Mual
antidemam. aplastik,
 agranulositosis, Muntah
leukopenia), Nyeri dada
defisiensi, Detak jantung tidak
porfiria; teratur
hipotensi,
Hipotensi (tekanan
kondisi
darah rendah)
kardiovaskular
tidak stabil,
gangguan hati
dan ginjal berat.

Furosemid 10 mg Hipertensi pasien Pusing

(tekanan darah dengan Sakit kepala
tinggi), serta gangguan Mual dan muntah
pencegah fungsi ginjal, Diare
Penglihatan buram
serangan karena
Sembelit
jantung, stroke, furosemide
dan gagal ginjal. dapat
Furosemide menimbulkan
juga dapat nefrotoksisitas
digunakan untuk
mengurangi
gejala-gejala
seperti sesak
napas dan
bengkak pada
kaki, lengan,
dan perut.

Meropenem 2x1 gr meningitis, Hipersensitivit Sakit kepala

infeksi kulit yang as terhadap Konstipasi
parah, infeksi obat ini Mati rasa atau
organ dan kesemutan
lapisan perut, Mual dan muntah
atau infeksi Diare
saluran Sakit perut
pernapasan. Nyeri, kemerahan,
atau bengkak di
area suntikan
Sulit tidur

Novorapid 4 unit Terapi atau Obat ini tidak Hipoglikemia,

fkexpen pengobatan boleh reaksi anafilaksis
untuk Diabetes diberikan
Melitus. kepada pasien
yang
mengalami:
Hipoglikemia,
Alergi atau
hipersensitif
terhadap
komponen
obat ini
VIII. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH
.
1. DS : Hiperglikemia Ketidakstabilan
- Keluarga pasien mengatakan pasien kadar glukosa
mengalami penurunan kesadaran sejak 1 darah
Jam yang lalu (D.0027)
- Keluarga pasien mengatakan pasien
jarang melakukan kontrol gula darah ke
pelayanan kesehatan
DO :
- Mukosa bibir kering
- Glukosa Darah Sewaktu
Pukul 13.00= 442 mg/dL (normal : 70-115
mg/dL)
Pukul 13.30= 412
Pukul 14.30= 336
Pukul 15.30= 265
Pukul 16.30= 224
Pukul 18.30= 250
2. Faktor Risiko Risiko Perfusi
- Pasien Susp KAD Serebral Tidak
- Tingkat kesadaran coma Efektif
- TTV : (D.0017)
TD : 176/99 mmHg
N : 124x/menit
R : 20 x/menit
T : 40,10C,
Spo2 : 91%
IX. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi (TABEL)

Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Implementasi

Diagnosa : Setelah dilakukan Manajemen Hiperglikemia 13.30 Wita
Ketidakstabilan kadar tindakan keperawatan Observasi: Manajemen Hiperglikemia
glukosa dalam darah selama 1x2 jam 1. Identifikasi kemungkinan Observasi:
berhubungan dengan diharapkan kestabilan penyebab hiperglikemia 1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia kadar glukosa darah 2. Monitor kadar glukosa darah, hiperglikemia
DS : membaik dengan kriteria jika perlu (Suka makan dan minum yang manis-manis)
- Keluarga pasien hasil: 3. Monitor tanda dan gejala 2. Memonitor kadar glukosa darah
mengatakan pasien Kestabilan Kadar hiperglikemia (Glukosa Sewaktu
mengalami Glukosa Darah 4. Monitor intake dan output Pukul 10.30= 442 mg/dL (normal : 70-115
penurunan kesadaran (L.02008) cairan mg/dL))
sejak 1 Jam yang lalu 1. Jumlah urin dari 5. Monitor keton urine, kadar 3. Memonitor intake dan output cairan
- Keluarga pasien cukup memburuk (2) analisa gas darah, elektrolit, (Terpasang NaCL 0,9%/ urin 200 cc)
mengatakan pasien ke membaik (5) tekanan darah ortostatik dan Terapeutik:
jarang melakukan 2. kadar glukosa dalam frekuensi nadi 1. Memberikan asupan cairan (pasien dipasang
kontrol gula darah ke darah, dari cukup Terapeutik: infus NaCL jam)
pelayanan kesehatan memburuk (2) ke 1. Berikan asupan cairan oral Kolaborasi
DO : membaik (5) 2. Konsultasi dengan medis jika 1. Berkolaborasi pemberian insulin
- Mukosa bibir kering 3. Lelah dari dari tanda dan gejala hiperglikemia (Insulin 4 unit/jam)
- Glukosa Darah cukup meningkat (2) tetap ada atau memburuk 2. Berkolaborasi pemberian cairan IV
Sewaktu ke menurun (5) Edukasi (Terpasang NaCL 0,9%)
Pukul 10.30= 442 1. Anjurkan kepatuhan diet dan Evaluasi:
mg/dL (normal : 70- olahraga S:
115 mg/dL) 2. Ajarkan pengelolaan diabetes Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki
Kolaborasi riwayat diabetes
1. Kolaborasi pemberian insulin, O:
jika perlu 1. Tingkatan kesadaran coma
2. Kolaborasi pemberian cairan 2. GDS: 442
IV, jika perlu 3. Urin 200 cc
3. Kolaborasi pemberian kalium, A:
jika perlu Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Diagnosa : Kapasitas Adaptif Manajemen Peningkatan Tekanan 13.50 WITA
Risiko Perfusi Serebral Intrakranial (L.060449) Intrakranial (I.09325) Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Tidak Efektif (D.0017) Setelah dilakukan Observasi (I.09325)
Faktor Risiko tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab Observasi:
- Pasien Susp KAD selama 1x24 jam, peningkatan TIK (mis; lesi, 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
- Tingkat kesadaran diharapkan kapasitas gangguan metabolism, edema (Pasien Susp KAD)
coma adaptif intracranial pasien
- TTV : meningkat dengan kriteria serebral) 2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
TD : 176/99 mmHg hasil : 2. Monitor tanda/gejala (Pasien penurunan kesadaran, TTD : 176/99
N : 124x/menit 1. Tingkat kesadaran peningkatan TIK (mis; tekanan mmHg, N : 124x/menit, R : 20 x/menit, Suhu :
R : 20 x/menit meningkat darah meningkat, tekanan 40,10C, Spo2 : 91%)
T : 40,10C, 2. Fungsi kognitip nadi melebar, bradikardia, 3. Memonitor intake dan output cairan
Spo2 : 91% membaik pola napas ireguler, Input : 600 cc, Output : 200 cc
3. Sakit kepala menurun kesadaran menurun Terapeutik:
Refleks neurologis 3. Monitor intake dan output 1. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan
membaik cairan lingkungan yang tenang
Terapeutik (Membatasi jumlah pengunjung cukup 2 orang)
1. Minimalkan stimulus dengan 2. Mempertahankan suhu tubuh normal
menyediakan lingkungan yang (S : 40,1,5oC (suhu tubuh pasien tinggi))
tenang Kolaborasi:
2. Pertahankan suhu tubuh Kolaborasi pemberian diuretic Osmosis
normal (Pasien diberikan forosemid 10 mg)
Kolaborasi Evaluasi:
Kolaborasi pemberian diuretic S: -
osmosis, Jika perlu. O:

- Pasien susp KAD

- Tingkat kesadaran coma
 - TTV :
TD : 176/99 mmHg
N : 124x/menit
R : 20 x/menit
T : 40,10C,
Spo2 : 91%
A: Masalah belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan.

Catatan Perkembangan
No Diagnosa Keperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
1. Ketidakstabilan kadar 13-06-2022/ Manajemen Hiperglikemia
glukosa dalam darah 18.30 Wita
b.d hiperglikemia Observasi:
1). Meidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
(Riwayat diabetes, suka makan dan minum yang manis-manis)
2). Memonitor kadar glukosa darah
Hasil:
Pukul 13.00= 442 mg/dL (normal : 70-115 mg/dL)
Pukul 13.30= 412 mg/dL (normal : 70-115 mg/dL)
Pukul 14.30= 336 mg/dL (normal : 70-115 mg/dL)
Pukul 15.30= 265 mg/dL (normal : 70-115 mg/dL)
Pukul 16.30= 224 mg/dL (normal : 70-115 mg/dL)
Pukul 18.30= 250 mg/dL (normal : 70-115 mg/dL)
3). Memonitor intake dan output cairan
(Terpasang NaCL 0,9%/ urin 500 cc)

Terapeutik:
1. Memberikan asupan cairan (pasien dipasang infus NaCL 0,9%)
Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian insulin
 (Insulin 2 unit/jam)
2. Berkolaborasi pemberian cairan IV
(Terpasang NaCL 0,9% )

Evaluasi:
S:
Keluarga pasien mengatakan pasien masih tidak ada perubahan kesadaran
O:
- Tingkat kesadaran coma
- GDS:
Pukul 13.00= 442 mg/dL (normal : 70-115 mg/dL)
Pukul 13.30= 412 mg/dL (normal : 70-115 mg/dL)
Pukul 14.30= 336 mg/dL (normal : 70-115 mg/dL)
Pukul 15.30= 265 mg/dL (normal : 70-115 mg/dL)
Pukul 16.30= 224 mg/dL (normal : 70-115 mg/dL)
Pukul 18.30= 250 mg/dL (normal : 70-115 mg/dL)
- Selama di IGD Urin 500 cc
A:
- Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi dilanjutkan
2. Risiko Perfusi Serebral 13-06-2022/ Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.09325)
18.40 Wita
Tidak Efektif (D.0017) Observasi:
1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
(Pasien KAD)
2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK
(Pasien penurunan kesadaran, TTD : 121/88 mmHg, N : 171x/menit, R : 31 x/menit,
Suhu : 40,90C, Spo2 : 90%)
3. Memonitor intake dan output cairan
Input : 600 cc, Output : 500 cc
Terapeutik:
1. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
(Membatasi jumlah pengunjung cukup 2 orang)
2. Mempertahankan suhu tubuh normal
(S : 40,9oC (suhu tubuh pasien tinggi))
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian diuretic Osmosis
(Pasien diberikan forosemid 10 mg)
Evaluasi:
S: -
O:

- Pasien KAD
- Tingkat kesadaran coma
- TTV :
TD : 121/88 mmHg
N : 171x/menit
R : 31 x/menit
T : 40,90C
Spo2 : 90%
A:

Masalah belum teratasi.

P:

Intervensi dilanjutkan.