A.

Metode Pemberian Asuhan Keperawatan (Method- M3)

1. Penerapan MAKP
Sistem MAKP suatu kerangka kerja yang
mendefnisikan empat unsur, yakni: standar, proses
keperawatan, pendidikan keperawatan, dan sistem MAKP.
Metode Asuhan Keperawatan Profesional (MAKP) adalah
tersebut berdasarkan prinsip-prinsip nilai yang diyakini dan
akan menentukan kualitas produksi/ jasa layanan
keperawatan. Jika perawat tidak memiliki nilai-nilai tersebut
sebagai sesuatu pengambilan keputusan yang independen,
maka tujuan pelayanan kesehatan/keperawatan dalam
memenuhi kepuasan pasien tidak akan dapat terwujud
(Nursalam, 2016). Sistem Metode Asuhan Keperawatan
Profesional (MAKP) terdiri dari fungsional, tim, primer dan
modifkasi.
Berdasarkan hasil observasi yang telah dilakukan di
ruang Jamrud RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh, model
asuhan keperawatan diruang Jamrud adalah Metode Tim,
yaitu suatu metode pemberian asuhan keperawatan
dimana seorang perawat professional memimpin
sekelompok tenaga keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan sekelompok klien melalui upaya
kooperatif dan kolaboratif. Model Tim didasarkan pada
keyakinan bahwa setiap anggota kelompok mempunyai
kontribusi dalam merencanakan dan memberikan asuhan
keperawatan sehingga timbul motivasi dan rasa tanggung
jawab perawat yang tinggi sehingga diharapkan mutu
asuhan keperawatan meningkat. Jumlah perawat yang ada
di ruang Jamrud sebanyak 19 orang dengan pembagian 1
Kepala Ruangan dan 2 tim, yang masing- masing tim
memiliki 2 Ketua tim yang membawahi 8 orang perawat
pelaksana.
2. Timbang Terima
Menurut Nursalam (2017) definisi timbang terima
adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima
 sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan klien.
Timbang terima merupakan kegiatan yang harus dilakukan
sebelum pergantian dinas. Selain laporan antar dinas,
dapat disampaikan juga informasi yang berkaitan dengan
rencana kegiatan yang telah atau belum dilaksanakan.
Berdasarkan hasil observasi tanggal 21 sampai 22
Juni 2021, timbang terima yang dilakukan di ruang Jamrud
dilaksanakan setiap pergantian shift di nurse station yang
dipimpin oleh ketua tim. Pelaksanaan timbang terima
dilakukan sebanyak 3 kali sesuai jadwal pergantian dinas,
yaitu pukul 08.00 WITA (dinas malam ke dinas pagi), pukul
14.30 WITA(dinas pagi ke dinas siang), dan pukul 21.00
WITA (dinas siang ke dinas malam). Beberapa kelebihan
timbang terima di ruang Jamrud adalah timbang terima
dipimpin oleh ketua Tim. Hasil timbang terima sudah
meliputi SBAR, yaitu nama, ruangan pasien, diagnose
medis, dan kondisi pasien. Masalah keperawatan intervensi
yang telah atau belum dilakukan secara rinci. Namun,
didapatkan kelemahan pada timbang terima di ruang
Jamrud, yaitu timbang terima hanya dilakukan di nurse
station saja tanpa dilakukan di kamar pasien.

3. Ronde Keperawatan
Ronde keperawatan merupakan metode untuk
menggali dan membahas secara mendalam masalah
keperawatan yang terjadi pada pasien dengan melibatkan
tim keperawatan, kepala ruangan, dokter, ahli gizi, dan
melibatkan pasien secara langsung sebagai fokus kegiatan
(Nursalam, 2015).
Berdasarkan penjelasan dari ketua tim dan perawat
rawat inap Jamrud bahwa ronde keperawatan sudah tidak
dilakukan dikarenakan adanya kesulitan untuk
mengumpulkan tenaga kesehatan dalam satu waktu juga
ada tugas- tugas lain yang harus dilaksanakan, dan
 semenjak pandemic Covid19 ronde keperawatan tidak
dilakukan karena meminimalkan kontak.

4. Sentralisasi Obat
Sentralisasi obat adalah pengelolaan obat di mana
seluruh obat yang akan diberikan kepada pasien
diserahkan pengelolaan sepenuhnya oleh perawat
(Nursalam, 2011).
Penanggungjawab pengelolaan obat di ruang Jamrud
di kelola oleh bagian farmasi. Dari hasil observasi di ruang
Jamrud didapatkan sentralisasi obat di ruang Jamrud
sudah berjalan dengan baik, obat- obatan pasien disimpan
diruangan khusus dan dalam lemari khusus yang sudah
dipisahkan sesuai nama, nomor rekam medis, dan tanggal
lahir pasien. Sentralisasi obat sudah mengikuti alur yang
sesuai yaitu berada diapotik kemudian tenaga teknis
farmasi menyiapkan dan mengantar obat dengan prinsip
ODD (Pemakaian obat sekali pakai)/pasien langsung
keruangan kemudian diterima oleh perawat dan perawat
melakukan pemeriksaan kembali dimana 5 Benar Obat
(Benar pasien, Benar Obat, Benar dosis, Benar rute, Benar
waktu) dan 1W (waspada efek samping), pengaplusan obat
dilakukan sesuai dengan standard operasional yang ada
dirumah sakit. Disetiap obat yang akan diberikan terdapat
label (identitas pasien, NRM, nama obat, dosis obat, jam
pemberian).

5. Penerimaan Pasien Baru

Penerimaan pasien baru adalah suatu cara dalam
menerima kedatangan pasien baru pada suatu ruangan.
Dalam penerimaan pasien baru disampaikan beberapa hal
mengenai orientasi ruangan, perawatan, medis dan tata
tertib ruangan (Bakri,2017).
Tabel 3.16. Tabel SOP Penerimaan Pasien Baru
Pengertian Suatu standar implementasi keperawatan yang
dilakukan perawat untuk menerima pasien baru di
 ruang rawat inap.
Tujuan Memudahkan proses pelayanan selanjutnya
Kebijakan SK Direktur NO 821/1089/-TU RSAS
2018 Tentang Pedoman Pelayanan
Keperawatan RSUD Dr. H. MOch
Ansari Saleh Banjarmasin

Prosedur Kerja 1. Pasien masuk rawat inap melalui IGD atau

Poliklinik Rawat Jalan
2. Dokter menentukan indikasi rawat
inap
3. Pasien atau keluarga ke TPPO untuk
pendaftaran rawat inap dengan melengkapi :
surat permintaan rawat inap, kartu identitas,
kartu berobat termasuk surat jaminan
kesehatan.
4. TPPO konfirmasi tempat di ruangan yang di
tuju, bila tempat penuh TPPO konfirmasi ke
IGD atau
Poliklinik kembali.
5. Bila ruangan tersedia, pasien diantar ke
ruangan oleh petugas transfer, setiap pasien
yang diterima untuk dirawat inap diantar
menuju kamar atau tempat tidur sesuai
pesanan.
6. Perawat menerima klien baru beserta rekam
medik klien yang sudah lengkap terisi
keterangan tentang hasil pemeriksaan dan
kondisi klien/surat pengantar rawat inap yang
ditanda tangani oleh dokter
7. Perawat melakukan asesmen, merencanakan
dan melakukan tindakan keperawatan
mandiri/kolaboratif.
8. Perawat mencatat keterangan identitas dan
lain- lain keterangan klien pada buku mutasi
dan melengkapi kebutuhan administrasi.
9. Perawat melaporkan tentang keadaan klien
pada dokter DPJP bila diperlukan
10. Memberikan kesempatan kepada keluarga
untuk menanyakan hal-hal yang tidak jelas.
Unit Terkait 1. Poliklinik
2. Instalasi gawat darurat
3. Rekam medis

Berdasarkan wawancara Katim ruang Jamrud dan

observasi, didapatkan bahwa pada saat penerimaan pasien
baru diruang Jamrud, perawat memperkenalkan diri dan
memperkenalkan tenaga medis lain kemudian menjelaskan
tata tertib, hak dan kewajiban pasien, memberikan
informasi terkait tindakan dan perawatan selama diruangan
 kepada keluarga/wali pasien. Untuk pasien yang masuk
rawat inap dari poli dan IGD, maka akan dilakukan
penerimaan pasien baru di nurse station sedangkan pasien
langsung dimasukkan keruangan untuk meminimalkan
kontak dengan pasien. Setelah diberikan semua informasi
tersebut, perawat melakukan pendokumentasian berupa
lembar persetujuan yang ditandatangani oleh pasien/wali
pasien dan perawat.

6. Discharge Planning
Discharge planning merupakan konsep
berkesinambungan guna menyiapkan perawatan mandiri
pasien pasca inap. Proses identifikasi dan perencanaan
dan kebutuhan berkelanjutan pasien ditulis guna
memfasilitasi pelayanan kesehatan dari suatu lingkungan
ke lingkungan lainnya agar tim kesehatan memiliki
kesempatan yang cukup untuk melaksanakan discharge
planning. Discharge planning dapat tercapai bila prosesnya
terpusat, terkoordinasi dan terdiri dari berbagai disiplin ilmu
untuk perencanaaan perawatan berkelanjutan pada pasien
setelah meninggalkan rumah sakit. Sasaran pasien
diberikan perawatan pasca rawat inap adalah mereka yang
memerlukan bantuan selama masa penyembuhan dari
masa akut untuk mencegah atau mengelola penurunan
kondisi akibat penyakit kronis. Petugas yang
merencanakan pemulangan atau koordinator asuhan
berkelanjutan merupakan staf rumah sakit yang berfungsi
sebagai konsultan untuk proses discharge planning dan
fasilitas kesehatan, menyediakan pendidikan kesehatan,
memotivasi staf rumah sakit untuk merencanakan serta
mengimplementasikan discharge planning. Misalnya,
pasien yang membutuhkan bantuan sosial, nutrisi,
keuangan, psikologi, transportasi inap (Nursalam, 2016).
Prosedur Discharge Planning (Perry & Potter,2005) terdiri
dari:
a) Pengkajian
Proses pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data
yang berhubungan dengan pasien (Pery & potter,
2005).
1) Pengkajian dilakukan sejak waktu penerimaan
pasien, tentang kebutuhan pelayanan kesehatan
untuk pasien pulangdengan menggunakan riwayat
keperawatan, rencana keperawatan, dan
pengkajian kemampuan fisik dan fungsi kognitif
yang dilakukan secara terus menerus.
2) Mengkaji kebutuhan pendidikan kesehatan untuk
pasien dan keluarga yang berhubungan dengan
proses penyakit, obatan-obatan, prosedur cara
perawatan, pencegahan faktor resiko dihindarkan
akibat gangguan atau hal-hal yang harus
kesehatan yang dialami, dan komplikasi yang
mungkin terjadi.
3) Bersama pasien dan keluarga, mengkaji
lingkungan rumah sehingga mengganggu
perawatan (fasilitas faktor-faktor rumah, kamar
mandi)
4) Berkoordinasi dengan dokter dan disiplin ilmu yang
lain, mengkaji perlunya rujukan untuk
mendapatkan perawatan di rumah atau di tempat
pelayanan yang lain atau support sistem.
5) Kaji penerimaan terhadap masalah kesehatan dan
larangan yangh berhubungan dengan masalah
kesehatan tersebut atau pemahaman
pasien terhadap penjelasan dari fisioterapi dan ahli
gizi.
6) Konsultasi dengan tim kesehatan lain tentang
berbagai kebutuhan pasien setelah pulang

b) Diagnosa Keperawatan
 Bersifat individu sesuai dengan kebutuhan pasien.
Disusun setelah melakukan pengkajian discharge
planning, dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan
pasien dan keluarga.Disusun sesuai sesuai
problem,support sistem, etiologi dengan menentukan
tujuan yang relevan yaitu :
1) Pasien akan memahami masalah masalah dan
implikasinya
2) Pasien mampu memenuhi kebutuhan individunya
3) Lingkungan rumah akan menjadi aman
4) Tersedia sumber perawatan kesehatan dirumah
c) Perencanaan berfokus pada kebutuhan pengajaran
yang baik untuk persiapan pulang, yang disingkat
dengan METHODE
d) Implementasi discharge planning adalah pelaksanaan
rencana pengajaran yang diberikan harus
didokumentasikan pada catatan perawat dan dan
tertulis dan ringkasan pulang berupa instruksi
demonstrasiulang yang memuaskan dilaksanakan
sehari sebelum pasien pulang.
e) Evaluasi Sangat penting dilakukan dalam proses
pemulangan yang digunakan untuk persiapan pasien
pulang, perencanaan dan penyerahan harus diteliti
dengan cermat untuk menjamin kualitas dan
pelayanan yang sesuai. Perencanaan Debit Alur
(Nursalam, 2017)
Tabel 3.17. Pelaksanaan dan Dokumentasi Discharge
Planning di Ruang Jamrud RSUD Dr. H. Moch Ansari
Saleh Banjarmasin
No. Nilai Aspek yang Jumlah Presentasi
dinilai
1. Tidak pernah 0 0
dilakukan
2. Kadang dilakukan 0 0
3. Dilakukan 0 0
4. Selalu dilakukan 5 100
TOTAL 5 100%
 Sumber : Data primer Juni 2021

Berdasarkan tabel diatas, dari hasil observasi pada

5 orang perawat didapatkan hasil bahwa 5 orang
perawat (100%) di Ruang Jamrud melakukan
discharge planning sejak awal pasien masuk sampai
pasien diperbolehkan pulang ke rumah.

7. Supervisi Keperawatan
Supervisi keperawatan adalah kegiatan pengawasan
dan pembinaan yang dilakukan secara berkesinambungan
oleh supervisor mencakup masalah pelayanan
keperawatan, masalah ketenagakerjaan dan peralatan agar
pasien mendapatkan pelayanan yang bermutu setiap saat
(Nursalam, 2015).
Tabel 3.18. Pelaksanaan Supervisi di Ruang Jamrud RSUD
Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin
No. Nilai Aspek yang Jumlah Presentasi
dinilai

1. Tidak pernah 0 0
dilakukan
2. Kadang dilakukan 5 100%
3. Dilakukan
4. Selalu dilakukan
TOTAL 5 100%
Sumber : Data primer Juni 2021

Dari tabel diatas, didapatkan hasil wawancara yang

dilakukan kepada 5 orang perawat (100%) menyatakan
kadang dilakukan supervisi oleh Kasi Keperawatan
sedangkan supervisi oleh Supervisi dilakukan secara tidak
langsung dan tidak langsung.
Dari hasil observasi tanggal 22 Juni 2021 diruang
Jamrud bahwa supervisi dilakukan oleh Kasi Keperawatan.

8. Dokumentasi Keperawatan
 Hasil evaluasi penerapan standar asuhan
keperawatan (Instrumen A) di ruang Jamrud RSUD Dr. H.
Moch. Ansari Saleh Banjarmain dapat diobservasi 5 rekam
medis yang dapat dilihat dibawah ini :
a) Pengkajian
Tabel 3.19. Pengkajian SAK di Ruang Jamrud RSUD
Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin
No. Nilai Aspek yang Kegiatan Keterangan
dinilai
1. Mencatat data yang √ 10
dikaji sesuai dengan
pedoman pengkajian
2. Data dikelompokkan √ 10
(bio-psiko-
sosiospiritual)
3. Data dikaji sejak pasien √ 10
masuk sampai pulang
4. Masalah dirumuskan √ 10
berdasarkan
kesenjangan antara
status kesehatan
dengan norma dan
pola fungsi kehidupan
Total Kegiatan Yang 40
Dilakukan
TOTAL 100
Sumber : Data primer Juni 2021

b) Diagnosa
No. Nilai Aspek yang dinilai Jumlah Presentasi

1. Diagnosa keperawatan √ 10
berdasarkan masalah
yang telah dirumuskan
2. Diagnose keperawatan √ 10
mencerminka PE/PES
3. Merumuskan diagnose √ 10
keperawatan
actual/potensial
Total Kegiatan Yang 30
Dilakukan

TOTAL 100
 Sumber : Data primer Juni 2021

c) Perencanaan
No. Nilai Aspek yang dinilai Jumlah Presentasi

1. Berdasarkan diagnose √ 9
keperawatan
2. Disusun menurut urutan √ 10
prioritas
3. Rumusan tujuan √ 10
mengandung komponen
pasien/ subyek,
perubahan, perilaku,
kondisi pasien dan atau
kriteria
4. Rencana tindakan √ 10
mengacu pada tujuan
dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas atau
melibatkan
pasien/keluarga
5. Rencana tindakan √ 10
menggambarkan
keterlibatan
pasien/keluarga
6. Rencana tindakan √ 10
menggambarkan kerja
sama dengan tim
kesehatan lain
Total Kegiatan Yang 59
Dilakukan
TOTAL 98,3
Sumber : Data primer Juni 2021

d) Tindakan
No. Nilai Aspek yang Jumlah Presentasi
dinilai
1. Tindakan dilaksanakan √ 10
mengacu pada rencana
perawatan
2. Perawat mengobservasi √ 10
respon pasien terhadap
tindakan keperawatan
3. Revisi tindakan √ 10
berdasarkan hasil
evaluasi
 4. Semua tindakan yang √ 10
telah dilaksanakan
dicatat ringkas dan jelas
Total Kegiatan Yang 40
Dilakukan
TOTAL 100
Sumber : Data primer Juni 2021

e) Evaluasi
No. Nilai Aspek yang Jumlah Presentasi
dinilai
1. Evaluasi mengacu √ 10
pada tujuan
2. Hasil evaluasi dicatat √ 10
TOTAL 100
Sumber : Data primer Juni 2021

Tabel 3.20. Rekapitulasi Hasil Evaluasi Penerapan

SAK (Instrumen A) di ruang Jamrud RSUD Dr. H.
Moch. Ansari Saleh.
No. Askep yang dinilai Persentase (%)

1. Pengkajian 100

2. Diagnose keperawatan 100

3. Perencanaan 98,3

4. Tindakan keperawatan 100

5. Evaluasi 100

Rata- rata 99,66 %

Sumber : Data primer Juni 2021

Berdasarkan hasil observasi dari rekam medis

pasien di ruang Jamrud didapatkan bahwa rata-rata
rekapitulasi standar asuhan keperawatan 99,66%.
Berdasarkan 10 penyakit terbanyak selama 1 bulan
terakhir di ruang Jamrud RSUD Dr. H. Moch. Ansari
Saleh Banjarmasin, yaitu:
a) TB Paru
 Diagnosa :
1) Bersihan jalan napas tidak efektif
2) Pola napas tidak efektif
3) Defisit nutrisi Intervensi :
1) Airway Suction
2) Batuk efektif
3) Montor vital sign
4) Postural drainage
5) Manajemen nutrisi
6) Manajemen jalan napas
7) Terapi intravena
b) SOPT
Diagnosa :
1) Pola napas tidak efektif 2) Bersihan jalan
napas tidak efektif Intervensi :
1) Terapi oksigen
2) Monitor vital sign
3) Airway Suction
4) Batuk efektif
5) Manajemen jalan napas
c) Pneumonia Diagnosa :
1) Bersihan jalan napas inefektif
2) Pola napas tidak efektif
3) Hypervolemia
Intervensi :
1) Airway Suction
2) Batuk efektif
3) Montor vital sign
4) Postural drainage
5) Manajemen nutrisi
6) Manajemen jalan napas
7) Terapi intravena
8) Manajemen cairan
d) Efusi Pleura
Diagnosa
 1) Bersihan jalan napas inefektif
2) Pola napas tidak efektif
Intervensi
1) Terapi oksigen
2) Monitor vital sign
3) Airway Suction
4) Batuk efektif
5) Manajemen jalan napas
e) B20
Diagnosa :
1) Defisit nutrisi
2) Risiko infeksi
3) Bersihan jalan napas inefektif
4) Pola napas tidak efektif Intervensi :
1) Manajemen nutrisi
2) Terapi oksigen
3) Monitor vital sign
4) Airway Suction
5) Batuk efektif
6) Manajemen jalan napas
f) Empiema
Diagnosa
1) Bersihan jalan napas inefektif
2) Pola napas tidak efektif
Intervensi
1) Terapi oksigen
2) Monitor vital sign
3) Airway Suction
4) Batuk efektif
5) Manajemen jalan napas
g) Abses paru
Diagnosa
1) Bersihan jalan napas inefektif
2) Pola napas tidak efektif
Intervensi
1) Terapi oksigen
2) Monitor vital sign
3) Airway Suction
4) Batuk efektif
5) Manajemen jalan napas