ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

N DI RUANG ICU DENGAN CAD, CAP

RIWAYAT POBA (22/08/22) SYOK SEPSIS MODS 4 ORGAN (PARU, JANTUNG,
GINJAL,GTT), AKI, GAGAL NAFAS TIPE 1

Identitas Pasien

Nama : Tn. Nanan Nandang

Tanggal lahir : 03 April 1966

No.RM : 287606

Ruangan/Kelas : ICU/Bed 3

Dokter yang merawat : Tim KIC, dr. Soegeng, dr, Syarifudin

Penjamin : JKN NON PBI

Tanggal pasien tiba di ruang perawatan : 06/09/22

Masuk dari : Ruang Intermediet

Tanggal dilakukan asesmen : 17/09/2020 Pukul 20.00 WIB

Asesmen diambil dari : Pasien

Pasien masuk dengan : Brankar

Obat – obatan dari rumah : Ada

Hasil pemeriksaan yang dibawa oleh keluarga : Ada

Laboratorium Radiologi Diagnostik lain

1 lembar Tidak ada Angiografi

I. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
Sesak nafas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien datang dari IGD SHBC dengan keluhan batuk berdahak disertai sesak nafas, keringat
dingin, dada terasa berdebar, dan mudah lelah. Mual muntah tidak ada pasien di rawat di
intermediet dengan diagnosa dypsene + CAD + CAP + Riwayat pemasangan POBA tgl
22/08/22. Pada tangga 05/09/22 pukul 15.00 WIB pasien dilakukan pungsi oleh dr. Syarifudin
cairan keluar 300 cc. pada tanggal 06/09/22 pukul 01.00 WIB pasien mengeluh sesak,
berkeringat dingin, dan lemas. Pasien dilakukan pengecekan GDS dengan hasil 70 mg/dL, TD:
140/75 mmHg, HR:100 x/mneit, RR: 22x/mnt, S: 37 oC, Spo2 90% dengan binasal canul 4 lpm.
Pasien diberikan susu dan cemilan 30 menit setelah minum susu pasien dilakukan pemeriksaan
GDS Kembali dengan hasil 120 mg/dL. Kemudian pasien mengeluh sesak bertambah berat
dengan sat 89% TD: 140/83 mmHg, HR 119x/menit, RR: 24x/menit, kemudian oksigen pasien
diberikan memakai NRM 15 lpm. Lapor dr.soegeng pasien rencana pindah ruang ICU, drip Lasix
10 mg/jam. dr.jaga penjelasan dengan keluarga pasien untuk pindah ICU, keluarga setuju untuk
pindah. Pada pukul 03.00 WIB pasien tiba di ICU, pasien dilakukan intubasi dengan TD: 119/70
mmHg, HR: 110x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 37,5 oC. Pada tanggal 08/09/22 pukul 15.00 WIB
pasien dilakukan ekstubasi karna keadaan pasien mulai membaik.

Pada saat dikaji tanggal 08/09/22 pukul 18.00 WIB pasien mengeluh sesak mulai berkurang,
sesak dirasakan saat beraktivitas maupun terengah-engah saat beristirahat. Sesak terasa di timpa
beban berat dan terasa menetap. Respirasi spontan dengan simple mask 6 lpm, Spo 2 100%, WOB
(-), ronchi (+), wheezing (-) keadaan umum pasien lemah, kesadaran composmetis GCS 15
(E4M6V5) hemodinamik relatif stabil tanpa support dengan TD: 120/80 mmHg, HR: 98x/menit,
RR: 20x/menit, suhu: 37OC. akral hangat, pasien terpasang CVC vena femoralis dextra akses
lancer, NGT dengan residu (-), diuresis dengan dc produksi urine >0,5 cc/kgBB/jam. pasien
mengatakan nyeri dada dan badan mulai berkurang skala 1(0-10), nyeri dirasakan seperti di
tusuk-tusuk waktu hilang timbul.

Diagnosis masuk : Dysnea, CAD, CAP, Riw POBA tgl 22/08/22

3. Riwayat kesehatan masa lalu :

a. Pernah dirawat : Ya
b. Operasi/tindakan : Ya
c. Riwayat Alergi : Tidak
d. Transfusi darah : Tidak

4. Riwayat Kehamilan :G P A HPHT : - Haid : -

5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

II. ASESMEN NYERI DAN RESIKO JATUH

1.Asesmen Nyeri

Apakah pasien mengeluh nyeri : Ya NRS (Numeric Rating Scale) skala 1(0-10)

2. Asesmen Resiko Jatuh : > 51 Risiko tinggi (Morse scale)

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : 120/80 mmHg, Pernapasan : 20xmenit, Suhu : 37,00C

Nadi : 90x/menit, teratur & kuat BB : 66 kg TB : 169 cm

2. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis E4M6V5

3. Rambut dan Kepala : Bentuk simetris, kulit kepala bersih, benjolan tidak ada, rambut tidak
mudah tercabut, distribusi rambut merata, tidak ada luka atau memar, tidak ada nyeri.

4. Mata : Bentuk simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, secret tidak ada, tidak
menggunakan kacamata / lensa kontak, reaksi pupil terhadap cahaya isokor (pupil sama besar),
pergerakan bola mata normal

5. Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada nyeri, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada perdarahan, terpasang NGT no.16 kedalaman 55cm (tgl pasang : 06/09/22 tgl
ganti :13/09/22)

6. Telinga : Bentuk simetris, bersih, tidak tinnitus / berdenging, tidak ada sekret

7. Mulut : Bentuk simetris, tidak stomatitis / bengkak, tidak ada perdarahan, edema dan lesi
pada gusi, tidak ada caries, karang gigi dan gigi palsu, lidah bersih, tonsil tidak bengkak, terdapat
sakit menelan, membran mukosa pucat, terdapat luka pada bibir.

8. Leher : Bentuk simetris, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada nyeri, tidak ada
kaku kuduk

9. Dada/Thorax : Bentuk simetris, tidak terdapat retraksi dada, payudara simetris, tidak ada
massa dan nyeri pada payudara, bunyi pernapasan ronchi +, pola pernafasan teratur, takipnea
(frekuensi napas >20x/menit), irama jantung teratur, bunyi jantung S1 S2 murni reguler, tidak
terpasang alat pacu jantung, bentuk tulang belakang simetris.
10. Abdomen : bentuk simetris, kembung, bising usus ada, frekuensi 12x/menit kuat, tidak
terdapat hepatomegali, tidak ada massa pada abdomen, tidak ada nyeri, turgor kulit baik, tidak
ada stoma, vesika urinaria tidak teraba.

11. Genitalia : Bersih, pengeluaran cairan tidak ada, uretra tidak ada kelainan, alat bantu
berkemih terpasang (DC no.16), anus tidak ada kelainan.

12. Ekstermitas : bentuk simetris, persendian tidak ada kelainan, akral hangat, CRT <3 detik,
tidak menggunakan alat bantu, kekuatan motorik ekstermitas atas 5/5 ekstermitas bawah 5/5

IV. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Istirahat dan Tidur : Tenang. Hal – hal yang membantu cepat tidur : Lampu
dimatikan

2. Makan dan minum

a. Makan : 6x/hari, jenis : BR 1000 kkal 6x200

b. Minum : ±1000ml/hari, jenis : air putih, yakult 2x1

3. Eliminasi : frekuensi BAK : >0,5cc/kgBB/jam, warna : kuning pekat frekuensi BAB :

1x/hari, konsentrasi : lembek warna : kuning kehijauan

4. Kebersihan diri: ketergantungan oleh perawat (mandi,oral hygiene)

V. SITEM SOSIAL DAN EKONOMI

10. Dukungan social & spiritual

1) Tinggal bersama keluarga

2) Menjalankan ibadah
3) Keyakinan terhadap penyembuhan ada
4) Pasien tidak dalam kondisi terminal
5) Tidak membutuhkan kehadiran pemuka agama / rohaniawan
6) Keluarga dekat yang dapat dihubungi : Tn Doni (Anak)
7) Alamat : Jl.
8) No. Telp/Hp yang dapat dihubungi : 085221690133
VI. SKRINING GIZI

1. Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir YA

2. Tidak dapat makan dan minum sebelum masuk RS YA

3. Menderita sakit berat YA

Total Skor 3

VII. IDENTIFIKASI HAMBATAN

1. Tingkat pendidikan : SMP

2. Bahasa sehari – hari : Indonesia & Sunda

3. Hambatan komunikasi : Tidak ada

4. Pasien membutuhkan pendamping keluarga : Ya

5. Gangguan emosional : Tidak

6. Gangguan fungsional : Mobilitas menurun

7. Penurunan fungsi kognitif :Tidak ada

8. Nilai – nilai agama yang bertentangan dengan proses pengobatan dan perawatan : Tidak

9. Nilai – nilai budaya yang bertentangan dengan proses pengobatan dan perawatan :
Tidak

10. Pasien / Keluarga bersedia menerima informasi (Literasi Kesehatan) : Ya

Kesimpulan : Tidak ada hambatan, edukasi dapat dilakukan dengan metode ceramah.

VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

- Jalan nafas
 - Penanganan nutrisi
- Aktivitas
- Resiko infeksi

IX. PERENCANAAN PASIEN PULANG :

1. Tinggal dengan : Anak

2. Rencana perawatan di rumah : Anak

3. Pendidikan kesehatan untuk perawatan lanjutan di rumah :

 Penggunaan obat – obatan secara efektif dan aman termasuk potensi efek samping obat
 Potensi interaksi obat dengan obat lain serta makanan
 Diet dan nutrisi
 Teknik rehabilitasi medic atau proses penyembuhan penyakit
 Pencegahan dan pengendalian infeksi (cuci tangan, dan sebagainya)

4. Rencana rujukan pendidikan kesehatan berkelanjutan : Tidak

Hasil Laboratorium
Tanggal 18-09-2020 : 23 : 55
 Pemeriksaan Hasil Hasil rujukan

Hemoglobin 7.6 12.0 – 16.0 g/dL

Erythrocyte 1.47 4.10 – 5. 10 mil/uL

Haematocrit 16 35 – 47

Blood Index

MCV 110.2 80.0 – 97.0 fL

MCH 51.7 27.0 – 31.0 pg

MCHC 46.9 32.0 – 35.0 g/dL

Leucocyte Count 4.72 4.50 – 11.00 Th/uL

Leucocyte Diff. Count

Neutrophil 90 50-70

Lymphocyte 3 20 – 40

Monocyte 7 2–8

Eosinophil 0 1–4

Basophil 0 0–1

Thrombocyte 153 150 – 450 Th/uL Tanggal 14-09-

2020
MPV 9.9 7.4 – 10.4 fL

Lymphocyte Absolute 0.12 10^3/uL

Neutrofil Limfosit 30.00

Ratio

Albumin 2.7 3.5 – 5.2 g/dL

Sodium (Na) 140 135 – 153 mmol/L

Potassium (K) 4.2 3.5 – 5.3 mmol/L

Calcium Ion 1.55 1.15 – 1.35 mmol/L

 Pemeriksaan Hasil Hasil Rujukan

Hemoglobin 7.2 12.0 – 16.0 g/dL

Erythrocyte 1.61 4.10 – 5.10 mil/uL

Haematocrit 16 35 – 47

Blood Index

MCV 101.9 80.0 – 97.0 fL

MCH 44.7 27.0 – 31.0 pg

MCHC 43.9 32.0 – 35.0 g/ dL

Leucocyte Count 11.17 4.50 – 11. 00 Th/uL

Leucocyte Diff.
Count

Neutrophil 91 50-70

Lymphocyte 2 20 – 40

Monocyte 7 2–8

Eosinophil 0 1–4

Basophil 0 0–1

Thrombocyte 163 150 – 450 Th/uL

MPV 10.0 7.4 – 10.4 fL

Lymphocyte Absolute 0.25 10^3/uL

Neutrofil Limfosit 45.50

Ratio

Prothrombin Time 11.6 9.5 – 11.7 second

 Control 11.1 Second

INR 1.14

APTT 24.3 23.0 – 31.9 second

Control 24.1 Second

Fibrinogen 286 200 – 400 mg/dL

Control 244 mg/dL

pH 7.406 7.350 – 7.450

p CO2 53.4 35.0 – 45.0 mmHg

p O2 180.0 80.0 – 105.0 mmHg

Bicarbonate 32.9 22.0 – 26.0 mmo/L

T CO2 34.0 23.0 – 27.0 mmo/L

Base Excess ecf 8.0 -2 – 3 mmo/L

O2 Saturation 100.0 95 – 98

electrolyte

Sodium (Na) 132 138-146 mmol/L

Potasium (K) 3.1 3.5 – 4.9 mmol/L

Ionized Calcium (ICa) 1.65 1.12 – 1.32 mmol/L

Albumin 3.0 3.5 – 5.2 g/dl

Ureum 45 10 – 50 mg/dl

Creatinine 0.78 0.51- 0.95 mg/dL

Chloride (Cl) 92 98 – 109 mmol/L

 Magnesium (Mg) 1.57 1.59 – 2.56 mg/dL

Lastic Acid 2.1 1.0 – 1.8 mmol/L

Procalcitonin 3.95 <0.5 : low risk for sever sepsis

and/ or septic shoc can’t
exclude infection 0. 5-2 : must
be interpret with patient
history, for result < 2 sugested
to re in range 6-24 hr later
ng/Ml

KESIMPULAN : Natrium (Na) ↓ Chloride (Cl) ↓  SID (Strong Ion Diference) ↓ = Asidosis

PCO2 ↑, PH ↓  asam  Respiratorik

Asidosis Respiratorik

Tanggal 14 – 09 – 2020 : 22 : 26

Pemeriksaan Hasil Hasil rujukan

pH 7.272 7.350 – 7. 450

p CO2 69.2 35.0 – 48. 0 mmHg

p O2 110.0 83.0 – 108.0 mmHg

Bicarbonate 31.6 22.0 – 26.0 mmo/L

T CO2 34.0 19.0 – 25.0 mmo/L

Based Excess 5.0 -2–2

O2 Saturation 97.0 90.0 – 100.0

KESIMPULAN: Asidosis Respiratorik

Hasil Foto Thorax

Tanggal 22/09/20

Perselubungan pada thorax kanan terutama medio-basal –lebih berkurang

Sedikit bercak bergarius dikedua Paru Atas.

Diafragma KANAN letak tinggi dengan batas suram- terselubung

Diameter jantung masih normal,. Sinuses dan diafragma KIRI : normal.

Hilus kanan terselubung. Hilus kiri tidak menebal. Corakan paru bergaris. Ujung CVC-corpus
Vth 5- Kanan

Struktur skeletal Thorax sekitarnya masih normal

KESIMPULAN :

 PARU  dibanding foto Tgl 17/09/2020  perselubung thorax kanan berkurang,

pneumonia dengan perbaikan.
 Diafragma Kanan letak lebih tinggi – dan terselubung
 COR  tampaknya tidak membesar

Program Therapi

Nama Obat Dosis Rute Waktu Kegunaan

NacL 0,9% 500ml/24jam IV 500ml/24jam Cairan saline NaCL 0.9 %

merupakan cairan kristaloid
yang sering ditemui. Cairan
ini mengandung natrium
dan clorida. Cairan infus ini
digunakan untuk
menggantikan cairan tubuh
yang hilang, mengoreksi
 ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik.

Tridex 27. B 1000ml/ IV 1000ml/24jam Tridex sebagai

24jam Suplemen untuk mengganti
kan cairan tubuh dan
elektrolit, kesulitan dalam
asupan oral air dan
elektrolit pasca operasi
dan untuk dehidrasi
hipertonik dengan
hipokalemia, penyakit
karena penyebab yang tidak
diketahui, Perawatan cairan
pada orang dewasa.

Daryaven 3 x 500 mg IV 8-16-24 Daryaven termasuk

golongan obat keras yang
In NaCl 100ml/jam
mengangandung zat aktif
Doripenem. Daryaven digu
nakan untuk mengobati
berbagai macam infeksi
bakteri. Daryaven dikenal
sebagai jenis antibiotik
carbapenem. Daryaven bek
erja dengan cara
menghambat sintesis
dinding sel bakteri.

Fluconazole 1 x 200 mg IV 16 Fluconazole adalah obat

yang digunakan untuk
 mengobati candidiasis.
Bagian tubuh yang bisa
terinfeksi oleh jamur ini
meliputi vagina, mulut,
tenggorokan,
kerongkongan, rongga
perut, paru, saluran kemih,
dan aliran darah. Obat ini
juga dapat mencegah infeksi
jamur pada pasien yang
memiliki sistem kekebalan
tubuh lemah

Resfar 1 x 25 ml IV 24 Resfar infusion adalah obat

yang digunakan untuk
In NaCl 0,9%
mengobati keracunan atau
100ml/jam
overdosis paracetamol baik
yang disengaja maupun
tidak. Resfar infusion
mengandung
Acetylcysteine, obat yang
termasuk agen mukolitik,
yaitu obat yang berfungsi
mengencerkan dahak.

Infimox 1 x 400 mg IV 24 Infimox digunakan untuk

mengobati infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri. Infimox bekerja
dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri

Neurosanbe 1 x 5000 unit IV 08 Neurosanbe adalah obat

In NaCl 0,9% 100 untuk mengobati
ml / jam kekurangan vitamin
B12, anemia Addisonian,
pertumbuhan bakteri di usus
kecil, infeksi cacing pita,
kekurangan asam folat,
penyakit jantung, kolesterol
tinggi, penyumbatan arteri,
masalah kognitif otak, dan
kondisi lainnya. Obat ini
bekerja menormalkan
pembentukan sel darah
merah dan jaringan saraf,
memodifikasi aktivitas
listrik sehingga membuat
rileks dan memperlambat
otot jantung yang terlalu
aktif, serta mengendurkan
sinyal saraf ke otak.

Methilprednisolon 1 x 500mg IV 24 // Obat methylprednisolone

bekerja dengan cara
In NacL 0,9 % 100
mencegah atau
ml / 3 jam
menghentikan produksi zat-
zat tertentu dalam tubuh
yang bisa menyebabkan
peradangan, nyeri, atau
pembengkakan. Kandungan
steroid dalam obat ini akan
menekan zat-zat yang
dihasilkan sistem kekebalan
tubuh Anda saat melawan
 organisme asing.

Sanmol 3 x 1 gr IV 16-20-03 Kegunaan Sanmol infusion

(paracetamol) adalah
sebagai penurun demam,
mengurangi nyeri ringan
hingga sedang setelah
proses operasi.

Daryaven / tironem 3 x 500 mg IV 08-16-24 Hr.4 SDA

s/d 7 hari

Infimox 1 x 400 mg IV 24 SDA

Resfar 1 x 25 ml IV 24 SDA

Prosogan 1 x 30 mg IV 08 Prosogan adalah obat untuk

mengatasi masalah lambung
dan esofagus. Lasgan
mengandung lansoprazole
yang bekerja dengan
menurunkan produksi asam
lambung, lansoprazole obat
yang digolongkan sebagai
penghambat pompa
proton/proton pump
inhibitor (PPI).

Ondancentron 2 x 8 mg IV 08 // Ondansetron adalah obat

yang digunakan untuk
mencegah serta mengobati
mual dan muntah yang bisa
disebabkan oleh efek
 samping kemoterapi,
radioterapi, atau operasi.

Fluconazole 1 x 200 mg IV 16 SDA

Neurosanbe 1 x 5000 unit IV 08 SDA

Vit C 1 X 1 gr IV 08 Mencegah kerusakan sel.

Merangsang kolagen.
Meningkatkan daya tahan
tubuh. Memberikan efek
cerah dan kenyal pada
bagian kulit, terutama
wajah.

Diviti 1x1 sc 16 Diviti adalah obat yang

mengandung Fondaparinux
Na, digunakan untuk
mengobati terjadinya
pembekuan darah pada kaki
maupun yang terjadi pada
paru-paru, serta dapat
digunakan sebagai
pencegah terjadinya
tomboeboli vena terhadap
seseorang yang sedang atau
tengah melakukan ortopedik
mayor pada bagian tungkai
bawah.

Methylprednisolon 1 x 500 mg IV 24 // SDA

Sanmol 3 x 1 gr IV 12-20-24 // SDA

Lactulax 3 x 10 cc Po 09-14-19 Laktulosa adalah pencahar

 yang digunakan untuk
mengobati konstipasi.
Laktulosa adalah pengasam
usus besar yang bekerja
dengan meningkatkan kadar
air feses dan melembutkan
feses.

Megabal 3x1 Po 09-14-19 Megabal merupakan

sediaan obat berbentuk
kapsul yang memiliki
komposisi Mecobalamin
(Vitamin
B12). Megabal termasuk
dalam
golongan obat vitamin yang
dapat digunakan untuk
mengatasi nyeri saraf,
kebas/mati rasa, kesemutan
dan dapat juga digunakan
untuk mengobati anemia
(kekurangan sel darah
merah).

Daycal 1x1 Po 09 Pencegahan defisiensi

vitamin D dan Kalsium
terutama selama Kehamilan,
Menyusui dan Usia Lanjut,
menurunkan resiko
Osteoporosis & menjaga
kesehatan tulang, sebagai
suplemen untuk
 Osteoporosis.

Asam Folat 1 x 5 mg Po 09 Asam folat sangat berperan

dalam mencegah terjadinya
kecacatan pada otak dan
saraf, seperti anensefali atau
spina bifida.

MethyLprednisolon 2-½ -8 Po Mulai besok SDA

@16 mg

Nebu : combivent + 3 x / hari 12-18-04 Combivent bermanfaat

pulmicort untuk meredakan dan
mencegah munculnya gejala
akibat penyempitan saluran
pernapasan.
Pulmicort mengandung bu
desonide yang termasuk
golongan
kortikosteroid. Obat ini
bekerja dengan nebulizer
dan diarahkan langsung
menuju organ target yaitu
paru-paru, untuk membuat
napas lebih lega dan
mengurangi iritasi dan
pembengkakan pada saluran
pernapasan.

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Syok Sepsis Ketidakefektifan
bersihan jalan napas
- Pasien mengatakan ↓
sesak tapi berkurang,
Perubahan kadar PaO2 dan
sesak dirasakan
PaCO2 dalam darah
seperti ditekan benda
berat, dan terus – ↓
menerus, sesak
Depresi pernafasan / Dipsnea
timbul saat aktivitas
maupun istirahat, ↓
dahak sulit keluar.
Indikasi pemasangan ETT
DO :
↓
- Batuk tidak efektif
Penggunaan ETT dalam
- Dahak sulit keluar
jangka waktu lama
- Orthopnea
- WOB (-) ↓
- Ronchi +/+
Peningkatan kerja sel goblet
- Whizeeng -/-
- RR : 24x/menit ↓

Akumulasi mukus di bronkus

Sesak napas / Dipsneu

Ketidakefektifan bersihan
jalan napas

2. Ds : Akumulasi mukus di bronkus Ketidakseimbangan

 - Pasien mengatakan ↓ nutrisi kurang dari
tidak nafsu makan, kebutuhan
Tertelan ke lambung
nyeri perut, mual
(akumulasi mukus bersifat
dan merasa begah /
basa di lambung)
cepat kenyang,
pasien mengatakan ↓
merasa mengalami
Terjadi kompensasi lambung
penuruanan berat
untuk menyeimbangkan asam
badan karena
basa
pakaiannya mulai
melonggar. ↓

Do : Peningkatan asam lambung

- Konjungtiva dan ↓
membran mukosa
Mual / muntah
pucat
- luka pada bibir ↓
- Menolak untuk
Penurunan nafsu makan
makan
- Bising usus ↓
12x/menit
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

ATAU

Kegagalan sirkulasi ke otak

Gangguan saraf simpatis &

parasimpasis
 ↓

Peristaltik usus ↓

Distended abdomen,
gangguan absorpsi

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

3. Ds : Kegagalan sirkulasi Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan ↓
kelelahan & lemah
Pasokan O2 ke jaringan ↓
- Pasien merasa tidak
nyaman dan sesak ↓
saat beraktivitas
Demand glukosa meningkat
maupun istirahat
karena hipermetabolisme
Do :
↓
- Perubahan tanda –
Anaerob glukosa
tanda vital saat
beraktivitas Nadi : ↓
89x/menit,
Asam laktat meningkat
Pernapasan :
20x/menit, TD :131 ↓
mmHg
Tonus otot menurun
- Dispnea
↓
 - GDS 187 Intoleransi aktivitas
- Penurunan Hb 7.6
g/dL

4. Faktor risiko : Penggunaan alat – alat medis Resiko Infeksi

yang invasi
- Malnutrisi
- Imunitas didapat ↓
tidak adekuat
Lama dirawat di RS
- Penurunan Hb 7.6
g/dL ↓
- Albuminemia 2,7
Gangguan mekanisme
g/dL
pertahanan imun

Kolonisasi kuman yang

resisten

Resiko infeksi endogen /

eksogen

Resiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d sekret di bronki

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penyakit kronis

3. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan kebutuhan & suplay oksigen

4. Resiko Infeksi

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas

bersihan jalan napas keperawatan selama 3x24  Monitor tanda – tanda vital
b.d sekret di bronki jam kepatenan jalan napas  Monitor status respirasi :
efektif dengan kriteria adanya suara nafas
hasil : tambahan, sianosis.
 Menunjukkan jalan  Jaga kepatenan jalan
napas yang paten : nafas : buka jaln nafas,
pasien tidak merasa fisioterapi dada sesuai
tercekik, tidak indikasi
terjadi aspirasi,  Identifikasi kebutuhan
frekuensi pernafasan insersi jalan nafas buatan
dalam rentang  Ajarkan tehnik nafas dalam
normal : dan batuk efektif
 Respirasi :  Kolaborasi dengan tim
16-20x/menit medis : pemberian oksigen,
 Tidak ada suara obat bronchodilator, obat
napas abnormal : anti allergi, insersi jalan
rales, crakles, nafas, dan pemeriksaan
ronkhi, wheezing laboratorium : AGD
 Tidak ada sputum
dari jalan nafas
 Tidak ada dyspnea
 Tidak ada sianosis
 Tidak ada
penggunaan otot -
otot nafas tambahan
 Tidak ada nafas
cuping hidung

2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan  Kaji kemampuan pasien

nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 untuk memenuhi
kebutuhan b.d jam status nutrisi adekuat kebutuhan nutrisi
dengan kriteria hasil :  Informasikan kepada
pasien / keluarga faktor
 Intake nurtisi
yang dapat menimbulkan
adekuat
mual muntah
 Tidak terjadi kram
 Monitor asupan nutrisi, dan
Catatan Perkembangan

Tanggal 17/09/20

Catatan Dokter Nama Jam Catatan Perawat Nama

Dokter/ perawat /
paraf
Paraf

dr Fifi 20.30 Menerima operan dari perawat Sofie

dinas siang. Keadaan umum
- WRC 1 labu &
pasien lemah, kesadaran
- Methylpredisolon
Compos Mentis E4M6V5
500mg IV H-3
hemodinamik relative stabil
besok ganti Po
tanpa support TD TD : 120/88
Methylpredisolon 16
mmHg, HR : 90x/menit, RR :
mg 2-1/2-0
24xmenit, T : 37,00C, respirasi
- Daycal stop
spontan dengan SM 6 lpm,
- Besok ulang CBC,
SpO2 100%, WOB (-), PCH (-)
Ca ion, Na, K,
Ronchi +/+ , Whizeeng -/-,
Albumin. Bila Ca
akral hangat, CVC di Vena
ion tinggi rencana
jugularis dextra akses lancar,
Zoledronic acid 4
diuresis dengan DC, Produksi
mg dalam NaCl
urin > 0,5 cc/kgBB/Jam, ralling
0.9% 100 cc/15
bed terpasang dengan baik.
menit (koreksi
hyperkalemia)
- Terapi lain lanjut

21.00 Mengobservasi TTV &

Mengobservasi hemodinamik Sofie

Mengobservasi status respirasi

 (suara napas tambahan,sianosis)

Mengobservasi Intake output

cairan

(Dilakukan setiap jam)

24.00 Memberikan tironem 500 mg in &

Nacl 0,9% 100ml/jam
Sofie
Memberikan infimox 400mg

Memberikan resfar 25 ml in
Nacl 0,9% 125ml/jam

Memberikan Methylpredisolon
500 mg

Memberikan supportan 100 ml

+ Air putih 20 ml per NGT,
residu (-)

04.00 Melakukan cek GDS. Hasil : &

187
Sofie
Melakukan nebulisasi dengan
combivent + pulmicort

Mengajarkan batuk efektif

05.00 Melakuakan personal hygine &

(oral, vulva, mandi)
Sofie
Melakukan GP CVC, NGT, DC

HOB (Head Of Bed) 450

 05.30 Mengambil sample darah CVC &
untuk cek lab CBC, Ca ion, Na,
Sofie
K, Albumin

06.00 Melakukan reassessment resiko &

jatuh skor >51 (resiko tinggi)
Sofie
Membantu miring kanan / kiri

Tanggal 18/09/20

Catatan Dokter Nama Jam Catatan Perawat Nama

dokter perawat /
/ paraf paraf

dr Tami 21.00 Menerima operan dari perawat &

dinas siang. Keadaan umum
- Tridex Stop Sofie
pasien lemah, kesadaran
Diit : Compos Mentis E4M6V5
hemodinamik relative stabil
- Yakult 2x1
tanpa support TD TD : 144/89
- BR 1000 kkal
mmHg, HR : 87x/menit, RR :
- Telur 3x1
19xmenit, T : 36,50C, respirasi
- Jus 2x1
spontan dengan SM 6 lpm, SpO2
Maks : 5x200ml 100%, WOB (-), PCH (-) Ronchi
+/+ , Whizeeng -/-, akral hangat,
CVC di Vena jugularis dextra
dr. Fifi akses lancar, diuresis dengan
DC, Produksi urin > 1
- Methylpredisolon
cc/kgBB/Jam, ralling bed
16 mg 2-1/2-0 stop,
terpasang dengan baik.
ganti
Methylpredisolon
 500mg IV
- Euphyllin 2x125 mg
- Madu 3x1
- VIP albumin 1x1
sachet

21.05 Mengobservasi TTV &

Mengobservasi hemodinamik Sofie

Mengobservasi status respirasi

(suara napas tambahan,sianosis)

Mengobservasi Intake output

cairan

(Dilakukan setiap jam)

24.00 Memberikan tironem 500 mg in &

Nacl 0,9% 100ml/jam
Sofie
Memberikan infimox 400mg

Memberikan resfar 25 ml in
Nacl 0,9% 125ml/jam

Memberikan Methylpredisolon
500 mg

Memberikan BR 200ml + air

putih 50

04.00 Melakukan nebulisasi dengan &

combivent + pulmicort
Sofie
 Mengintruksikan untuk batuk
efektif

05.00 Melakuakan personal hygine &

(oral, vulva, mandi)
Sofie
Melakukan GP CVC, NGT, DC

HOB (Head Of Bed) 450

06.00 Melakukan reassessment resiko &

jatuh skor >51 (resiko tinggi)
Sofie

06.05 Melakukan cek GDS. Hasil : 127 &

Mengambil sample urine Sofie

Membantu miring kanan / kiri

Tanggal / Profesional Hasil Asesmen Penatalaksanaan Intruksi DPJP Termasuk

Pukul pemberi Pasien Pasca Bedah
asuhan

18/09/20 Perawat S : pasien mengatakan sesak

berkurang, dahak sulit keluar.
06.00
Pasien mengatakan tidak nafsu
makan, nyeri perut, mual dan
merasa begah / cepat kenyang,
pasien mengatakan merasa
mengalami penuruanan berat
badan karena pakaiannya mulai
melonggar.

O : keadaan umum lemah,

kasadaran Compos mentis E4M6V5,
Hemodinamik relatif stabil tanpa
support, TD : 126/84 mmHg, HR :
82x/menit, RR : 16x/menit, Suhu
36,60C, SpO2 100% respirasi
spontan dengan simple maks 6
lpm, WOB (-), Ronchi +/+ ,
Whizeeng -/-, Orthopnea,
terpasang CVC di Vena jugularis
dexrtra akses lancar, terapi sesuai
program, terpasang NGT,
terpasang DC dengan produksi
urin > 0,5 cc/kgBB/Jam,
Konjungtiva dan membran mukosa
pucat, luka pada bibir, Menolak
untuk makan, Bising usus
12x/menit, Penurunan Hb 7.6 g/dL,
Albuminemia 2,7 g/dL, ralling bed
terpasang dengan baik.

A:

- Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
- Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
- Intoleransi aktivitas
 - Resiko infeksi

P:

- Observasi tanda – tanda

vital
- Observasi hemodinamik
- Observasi status respirasi
(suara napas
tambahan,sianosis)
- Observasi Intake output
cairan
- HOB (Head Of Bed) 450
- Ajarkan batuk efektif
- Berikan diit sesuai program
- Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar pada
pasien / keluarga
- Batasi jumlah pengunjung
- Letakkan benda – benda
yang sering digunakan pada
tempat yang mudah
dijangkau
- Bantu pasien untuk
ambulansi yang dapat
ditoleransi
- Kolaborasi pemberian
terapi

&
 Sofie

19/09/20 Perawat S : pasien mengatakan sesak

berkurang, dahak sulit keluar.
06.00
Pasien mengatakan tidak nafsu
makan, nyeri perut, mual dan
merasa begah / cepat kenyang,
pasien mengatakan merasa
mengalami penuruanan berat
badan karena pakaiannya mulai
melonggar.

O : keadaan umum lemah,

kasadaran Compos mentis E4M6V5,
Hemodinamik relatif stabil tanpa
support, TD : 123/78 mmHg, HR :
82x/menit, RR : 18x/menit, Suhu
36,80C, SpO2 100% respirasi
spontan dengan simple maks 6
lpm, WOB (-), Ronchi +/+ ,
Whizeeng -/-, Orthopnea,
terpasang CVC di Vena jugularis
dexrtra akses lancar, terapi sesuai
program, terpasang NGT,
terpasang DC dengan produksi
urin > 0,5 cc/kgBB/Jam,
Konjungtiva dan membran mukosa
pucat, luka pada bibir, Menolak
untuk makan, Bising usus
10x/menit, Penurunan Hb 7.6 g/dL,
Albuminemia 2,7 g/dL, ralling bed
terpasang dengan baik.

A:

- Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
- Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
- Intoleransi aktivitas
- Resiko infeksi

P:

- Observasi tanda – tanda

vital
- Observasi hemodinamik
- Observasi status respirasi
(suara napas
tambahan,sianosis)
- Observasi Intake output
cairan
- HOB (Head Of Bed) 450
- Ajarkan batuk efektif
- Berikan diit sesuai program
- Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar pada
pasien / keluarga
- Batasi jumlah pengunjung
- Letakkan benda – benda
yang sering digunakan pada
tempat yang mudah
dijangkau
- Bantu pasien untuk
 ambulansi yang dapat
ditoleransi
- Kolaborasi pemberian
terapi

&

Sofie