LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R 11 TAHUN 6 BULAN 12 HARI

DENGAN CKD STAGE IV DI RUANG KENANGA II
RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Mata Kuliah Keperawatan Anak
Program Profesi Ners XXXII Unpad

Disusun Oleh :
Neni Rochmayati Satuhu
220112160110

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2016
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien

Nama : An. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 09 Mei 2016

Umur : 11 tahun 6 bulan 12 Hari

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Jagabaya Panawangan Ciamis

Diagnosa Medis : CKD Stage II

Tanggal Dikaji : 22 Desember 2016 Jam 15.00

Tanggal Masuk RS : 21 Desember 2016 Jam 07.30

No Medrek : 0005027696

Nama Ibu : Ny. J

Pekerjaan Ayah/Ibu : IRT

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

Nyeri
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh nyeri di area leher kanan karena terdapat bekas
pemasangan CDL. Nyeri terasa bila beraktivitas maupun saat
berisitirahat dan nyeri berkurang bila klien meminum obat, nyeri terasa
seperti di tusuk-tusuk pada area bekas pemasangan CDL sampai ke
leher sebelah kanan dengan skala nyeri 6.
D. Alasan masuk RS
Pada bulan Oktober klien di rawat di RSUD Ciamis selama 17 hari
dengan keluhan bengkak pada muka, pusing dan mudah lelah, sehingga
klien didiagnosa kerusakan ginjal. Pada hari ke 11 di rawat klien
melakukan hemodialisa dan diberikan transfusi PRC sebanyak 2 labu,
kemudian 1 minggu setelah pulang dari rawat inap, klien melakukan
 kontrol dan dilakukan hemodialisa yang ke 2 di RSUD Ciamis. Pada
tanggal 17 Desember klien kontrol ke RSUD Ciamis untuk hemodialisa
akan tetapi di RSUD tersebut tidak ada alat Hemodialisa khusus anak
sehingga klien mendapatkan rujukan ke RSHS Bandung. Pada tanggal
18 Desember klien masuk IGD RSHS jam 01.00 WIB, pada tanggal 19
Desember klien dilakukan pemasangan CDL pada dada sebelah kanan,
tgl 20 dan 21 desember 2016 dilakukan hemodialisa yang ke 3 dan ke 4.
Setelah hemodialisa jam 07.30 klien dipindahkan ke ruang kenanga 2.
E. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut pengakuan ibu klien, pada usia 10 tahun pada bulan
agustus 2015, klien mengalami keluhan bengkak pada kaki dan terdapat
bintik merah di area yang bengkak sehingga klien di rawat inap di
RSUD Kuningan.
F. Riwayat Kesehatan Kehamilan dan Persalinan
 Prenatal
Menurut Ibu klien, selama kehamilan Ibu klien tidak mempunyai
keluhan yang berarti hanya mual-mual saja. Tidak ada riwayat
hipertensi, tidak mengkonsumsi obat-obatan dan rutin memeriksakan
kehamilan di Posyandu.
 Natal
Menurut Ibu klien, klien lahir pada saat usia kehamilan cukup
bulan dengan pertolongan bidan dan paraji di rumahnya dengan BBL
3600 gram.
 Post Natal
Riwayat imunisasi dasar di Posyandu (BCG,DPT-HB 1, DPT-HB
2, DPT-HB 3, Polio 1,2,3,4 dan Campak). klien tidak pernah
mengalami penyakit infeksi berat atau kelainan kongenital lainnya.
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang
mengalami kelainan seperti yang dialami klien yaitu penyakit gagal
ginjal. Keluarga juga tidak ada riwayat penyakit keturunan, seperti
 Hipertensi, Diabetes melitus, kanker, thalasemia, penyakit jantung
bawaaan dan kelainan darah lainnya.
H. Riwayat sosial
Keluarga cukup kooperatif dengan perawat dan menerima
keberadaan perawat dengan terbuka. Klien terlihat murung dan lebih
banyak diam, klien tidak dapat bersekolah selama melakukan perawatan
karena penyakitnya.
I. Kebutuhan Dasar
Pola nutrisi Di rumah : Klien makan ± 2-3x/hari kadang bersisa. Tidak
ada makanan pantangan. Makanan gizi seimbang (lauk,
sayur, buah, susu. Sebelum sakit klien selalu makan mie
instan 2X/hari.
Di rumah sakit : Saat pengkajian klien mengatakan sudah 1
hari tidak mau makan karena sakit menelan dan mual.

Pola minum Sebelum sakit klien sering mengkonsumsi minuman teh

kemasan 3X/hari
Di Rumah sakit: Klien minum air putih ± 300 cc per hari,
kadang juga susu.

Pola eliminasi Klien BAB teratur, 1-2x sehari sekali.

BAK tidak ada keluhan.

Pola tidur Klien tidur malam + 8 jam dan siang 1-2 jam, nyenyak.

Aktivitas Klien sekarang kelas 5 SD, namun klien jarang masuk

Bermain sekolah karena pengobatan penyakitnya. Namun, klien masih
dapat bermain dengan saudaranya, dan terkadang hanya main
dirumah

Personal hygiene Ibu klien mengatakan untuk kebersihan badan, selama sakit
klien dilakukan seka 1X/hari dan dilakukan keramas di salon.

J. Pemeriksaan Fisik
Tingkat kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital :
TD : 140/100 mmHg N: 70 x/menit, Suhu : 36,80 C
Respirasi : 24x/menit, CRT < 2 detik
Antopometri: BB : 26,5 kg TB: 135 CM
IMT: 14,5 Normal (-2SD s.d 1 SD)
a) Kepala dan leher
Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi dan pembengkakan atau
massa. Rambut tipis dan kasar.Konjungtiva anemis, sklera putih,
reflek pupil +/+, reflek kornea +/+. Struktur telinga simetris, pina
elastis, test fungsi pendengaran baik (dapat merespon
percakapan).Bentuk hidung simetris, sekret (-),pernafasan cuping
hidung (-),sianosis(-), sinus (-). Bibir anemis, tidak ada lesi,
membran mukosa dan bibir kering, rongga mulut intak, lidah bersih.
Terdapat pembengkakan pada daerah leher sebelah kanan, klien
meringis saat dilakukan palpasi terdapat nyeri tekan di area leher,
klien mengeluh nyeri saat menelan.
b) Dada
Bentuk dan gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi
interkostalis, terdapat luka bekas pemasangan CDL di area dada
sebelah kiri dan terpasang CDL pada dada kanan. Tidak teraba
massa. Suara nafas bronchovesikuler di intercosta 1 & 2 kanan dan
kiri. Perkusi terdengar sonor. Pulsasi jantung tidak tampak dari luar,
suara jantung S1 dan S2 murni reguler.
c) Abdomen
Bentuk abdomen datar kontur lembut, hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi terdengar suara thympani, turgor kulit kembali cepat, bising
usus 8 x/m.
d) Punggung dan bokong
Tulang belakang simetris, tidak ada deformitas, lesi dan massa.
bokong tampak bersih dan tidak ada iritasi atau lesi.
e) Genetalia dan Anus
Genetalia bersih, tidak ada distensi kandung kemih, tidak
terpasang kateter. BAB 1x/hr, tidak ada kemerahan ataupun lesi pada
anus.
 f) Ekstremitas
tidak ada oedema, tidak ada lesi,kekuatan otot kanan dan kiri 5,
reflek bisep dan trisep (+), refleks babinski (-). Terpasang infus
D510 % 4gtt/menit pada tangan kiri.
g) Integumen
Kulit bersih, warna kulit abu-abu mengkilat, tidak ada lesi, turgor
baik.
K. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan lab tgl 21/11/2016
Pemeriksaan Nilai hasil Nilai normal
Hb 7,9 g/dl 11,5-15.5
Hematokrit 24 % 35-45
Eritrosit 2,90 juta/Ul 4,88-6,16
Leukasit 6.200/mm3 4500-13.500
Trombosit 196.000/mm3 150.000-450.000
Index eritrosit
MCV 81.7 fl 77-95
MCH 27.2 pg 25-33
MCHC 33.3 % 31-37
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0.1-1
Eosinofil 5 1-6
Batang 0 3-5
Segmen 61 40-62
Limfosit 29 27-40
Monosit 6 2-10
Kimia Klinik
Kreatinin 9,91 mg/dL 0,39-0,73
Ureum 215 mg/dL 15-50
Natrium (Na) 134 mEq/L 136-148
Kalium (K) 7,3 mEq/L 3,6-5,6
Kalsium (ca Bebas) 4,46 mEq/L 4,7-6,2
 Hasil pemerikasaan lab tanggal 23/12/2016
Pemeriksaan Nilai hasil Nilai normal
Hb 6,9 g/dl 11,5-15.5
Hematokrit 20 % 35-45
Eritrosit 2,58 juta/Ul 4,88-6,16
Leukasit 13.800/mm3 4500-13.500
Trombosit 152.000/mm3 150.000-450.000
Index eritrosit
MCV 79.1 fl 77-95
MCH 26.7 pg 25-33
MCHC 33.8 % 31-37
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0.1-1
Eosinofil 0 1-6
Batang 0 3-5
Segmen 93 40-62
Limfosit 12 27-40
Monosit 8 2-10
Kimia Klinik
Kreatinin 2,56 mg/dL 0,39-0,73
Ureum 43 mg/dL 15-50
Natrium (Na) 136 mEq/L 136-148
Kalium (K) 4,0 mEq/L 3,6-5,6
Kalsium (ca Bebas) 5,69 mEq/L 4,7-6,2

Therapy :
Furosemide 2 x 20 Mg
Amlodipin 1X 5 mg
Calcium carbonat 1 X 500mg
Vit D 1 X 0,25 ml
Hemodialisa
L. Analisa Data
Data yang menyimpang Etiologi Masalah
DS: Hemodialisa Nyeri akut b.d
 Klien mengatakan nyeri terputusnya
pada area luka post Luka Post pemasangan inkontuinitas jaringan
pemasangan CDL CDL
menjalar sampai ke
leher Terputusnya
DO: inkontuinitas jaringan
 Klien terlihat meringis
 Terdapat pembengkakan Pelepasan mediator nyeri
pada leher sebelah (histamin, bradikinin,
kanan prostaglandin, serotonin,
 Skala nyeri 6 ion kalium)
 TD: 140/100 mmHg
Nyeri
DS: Klien mengatakan CKD Gangguan Perfusi
lemas jaringan renal tidak
DO: Defisiensi hormon efektif b/d penurunan
 Klien terlihat pucat, eritropoitein konsentrasi HB
konjungtiva anemis,
bibir dan mukosa kering. Produksi eritrosit, FE,
 Hasil Lab tgl 21/11/16 asm folat
HB 7,9 mg/dl
HT 24% HB
Eritrosit 2,90 juta/Ul
Kreatinin 9,91 mg/dL Transfor O2 dan nutrisi
Ureum 215 mg/dl ke jaringan
Natrium 134mEq/L
Perubahan Perfusi
Kalium 7,3 mEq/L jaringan
Kalsium 4,46 mg/dL
 TD: 140/100 mmHg
 N: 70 X/ menit

DS : GFR menurun Nutrisi kurang dari

Klien mengatakan sudah
tidak makan selama 1
hari, mengeluh nyeri
menelan dan mual
DO:
Klien terlihat lemas
Konjungtiva anemis
Bibir dan mukosa mulut
kering
HB: 7,9 mg/dL
Antopometri: BB : 26,5
kg TB: 135 CM
IMT: 14,5 Normal (-2
SD s.d 1 SD)
kebutuhan tubuh
Sekresi protein berhubungan dengan
terganggua mual
Metabolisme meningkat
Produksi asam (HCL)
naik
Mual
Gangguan pemenuhan
nutrisi
DS : CKD Resiko infeksi b.d port
Klien mengatakan nyeri di entctre masuknya
area post pemasangan Luka Post HD kuman
CDL sampai ke leher (pemasangan CDL)
sebelah kanan
DO: Port entcre masuknya
Terdapat luka post kuman
pemasangan CDL pada
dada sebelah kanan Resiko infeksi
Terpasang CDL pada
dada sebelah kiri
Terdapat bengkak pada
leher sebelah kanan
Leukosit: 13.800/mm3
(23/11/16)

M. Diagnosa Keperawatan.
1. Gangguan Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d penurunan konsentrasi
HB
2. Nyeri akut b.d terputusnya inkontuinitas jaringan
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual
4. Resiko infeksi b.d port entctre masuknya kuman
 II. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan
1 Gg Perfusi jaringan renal NOC :
tidak efektif bd penurunan  Circulation status
konsentrasi HB  Electrolite and Acid Base
Balance
 Fluid Balance
 Hidration
 Tissue Prefusion : renal
 Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
selama 3X 24 jam
ketidakefektifan perfusi
jaringan renal teratasi dengan
kriteria hasil:
 Tekanan systole dan
diastole dalam batas
normal
 Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN,
Creat dan Biknat dalam
batas normal
 Intake output seimbang
 Tidak ada oedem perifer
dan asites
 Tdak ada rasa haus yang
abnormal
 Membran mukosa lembab
 Hematokrit dbn
 Warna dan bau urin dalam
batas normal
Intervensi Rasional
NIC :
 Observasi status hidrasi Mencegah terjadinya dehidrasi sel
(kelembaban membran mukosa,
TD ortostatik, dan keadekuatan
dinding nadi)
 Monitor HMT, Ureum, Nilai laboratorium merupakan
albumin, total protein, serum indikasi kegagalan ginjaluntuk
osmolalitas dan urin mengeluarkan sisa metabolit dan
kemunduran fungsi sekretori ginjal
 Observasi tanda-tanda cairan Kecurigaan gagal
berlebih/ retensi (CVP kongesti/kelebihan volume cairan
menigkat, oedem, distensi vena Untuk melakukan intervensi
leher dan asites) keseimbangan cairan dan elektrolit
 Pertahankan intake dan output Mencegah dehidrasi sel
secara akurat
 Monitor TTV Mengetahui aliran darah yang
mengalir pada tubuh
Hipotensi, takikardi, demam dapat
menunjukan respon terhadap/efek
Pasien Hemodialisis: kehilangan cairan
 Observasi terhadap dehidrasi,
kram otot dan aktivitas kejang
 Observasi reaksi tranfusi
 Monitor TD
 Monitor BUN, Creat, HMT dan
elektrolit
 Timbang BB sebelum dan
sesudah prosedur
2 Nyeri berhubungan dengan Noc:  Pilih dan lakukan penanganan  Untuk mengurangi nyeri sampai
terputusnya kontinuitas Manajemen nyeri nyeri (farmakologi, non dengan menghilangkan nyeri
jaringan Tingkat kenyamanan farmakologi dan interpersonal) sampai pada tingkat kenyamanan.
Pengendalian nyri  Ajarkan tentang teknik non  Dengan relaksasi otot-otot yang
Tingkat nyeri farmakologi: napas dalam tegang akan lemas.
Kriteria hasil: (relaksasi) dan distraksi Dengan mengalihkan perhatian
 Mampu mengontrol nyeri klien merangsang talamus otak
(tahu penyebab nyeri, tengah dan batang otak yang
mampu menggunakan meningkatkan produksi
tekhnik nonfarmakologis epineprine yang mengibah
untuk mengurangi nyeri, transmisi nyeri
mencari bantuan)  Berikan analgetik untuk  Analgetik menggunakan agen
 Melaporkan nyeri berkurang mengurangi nyeri farmakologi untuk mengurangi
dengan menggunakan  Tingkatkan istirahat dan menghilangkan nyeri.
manajemen nyeri  Berikan informasi tentang nyeri  Mengumpulkan,
 Mampu mengenali nyeri seperti penyebab nyeri, berapa menginterpretasi, menyintesis
(skala, intensitas, frekuensi lama nyeri akan berkurang dan data klien secara terarah dan
dan tanda nyeri) antisipasi ketidaknyamanan dari kontinue untuk membuat
 Menyatakan rasa nyaman prosedur keputusan klinis
setelah nyeri berkurang  Monitor vital sign sebelum dan  Dengan mengobservasi TTV
sesudah pemberian analgesik klien untuk mengatahui tingkat
pertama kali perkembangan klien
3 Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan intervensi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk  Untuk menghitung kabutuhan
kebutuhan tubuh keperawatan pada klien selama penyediaan nutrisi terpilih sesuai nutrisi klien.
berhubungan dengan mual. 3X24 jam. Klien menunjukkan dengan kebutuhan klien
status nutrisi adekuat dengan  Timbang BB setiap hari  Untuk mengontrol asupan Na
kriteria: yang berlebih pada klien.
BB stabil, tidak ada  Anjurkan untuk tidak  Na yang berlebih dapat
malnutrisi, tingkat energi mengkonsumsi jajanan tinggi Na memperberat kerja ginjal.
adekuat, masukan nutrisi  Anjurkan makan sedikit tapi
adekut, Konjungtiva tidak sering.  Menurunkan rangsangan
 anemis, mukosa bibir lembab, peristaltik sehingga klien tidak
Hb dalam batas normal muntah.
 Kolaborasi pemberian terapi obat  Ranitidine dapat mengatasi
Ranitidine. produksi asam lambung
berlebih sehingga mual
berkurang.

4 Resiko Infeksi b.d port Setelah diberikan asuhan  Monitoring karakteristik luka  Untuk mengetahui keadaan luka
entree masuknya kuman keperawatan 3X24 jam dan perkembangannya
diharapkan klien dapat  Bersihkan luka dengan normal  Normal salin merupakan cairan
terhindar dari resiko infeksi, salin isotonis yg sesuai dengan cairan
dengan kriteria hasil: tubuh
Intgritas kulit normal  Rawat luka dengan konsep steril  Agar tidak terjadi infeksi
Suhu normal  Ajarkan klien dan keluarga untuk  Memandirikan klien dan
Tidak ada lesi melakukan perawatan luka keluarga
Tidak ada tanda-tanda infeksi  Observasi tanda tanda infeksi  Mencegah terjadinya infeksi
Leukosit 4500-13.500/mm3 dengan penanganan segera
 Berikan penjelasan kepada klien  Agar keluarga klien mengetahui
dan keluarga mengenai tanda dan tanda dan gejala dari infeksi
gejala infeksi
 Kolaborasi pemberian antibiotik  Mencegah timbulnya infeksi
 III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. DX Waktu Impelementasi Evaluasi

1 1 22/12/16 Melakukan observasi status hidrasi Mukosa kering, nadi
(kelembaban membran mukosa, TD lemah
ortostatik, dan keadekuatan dinding
nadi)
1 Mempertahankan intake dan output Klien minum sedikit
secara akurat habis 300cc/24 jam,
infus dextrose 10%
4gtt/menit, BAK
sedikit 2X/hari
1 Memonitor TTV TD: 140/100 N:
70X/menit S: 36,8
RR: 24X
2 Mengobservasi tingkat nyeri Klien terlihat meringis
2 Memberikan pendidikan kesehatan Terlihat klien ngobrol
kepada klien dan ibu klien tentang dan menarik nafas
teknik non farmakologi: napas dalam
dalam (relaksasi) dan distraksi
2 Memberikan informasi tentang Klien dan keluarga
nyeri seperti penyebab nyeri, berapa banyak bertanya
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
3 Menghitung kebutuhan nutrisi klien Kebutuhan nutrisi
30.130 kkal
Karbohidrat
55%X30130= 16.571
4142 gr/hr
Lemak
35%X30130= 10.545
1171 gr/hr
Protein
10%X30130=3013
753 gr/hr
3 Menganjurkan klien untuk makan Klien makan 2 suap
porsi sedikit dengan sering
2 Menganjurkan meningkatkan Klien tidur jam 20.30
istirahat
No. DX Waktu Impelementasi Evaluasi
2 1 23/12/16 Menimbang BB BB: 26,5 kg
Mengobservasi terhadap dehidrasi, Mukosa kering, nadi
kram otot dan aktivitas kejang lemah, tidak ada
kejang
1 Mengobservasi reaksi tranfusi Tidak ada gatal, alergi.
(hemodialisa)
4 Memonitoring karakteristik luka CDL sebelah kanan
post HD rembes
4 Mengobservasi tanda tanda infeksi terdapat bengkak di
area leher kiri (area
bekas pemasangan
CDL)
4 Melakukan balutan pada CDL yang CDL tidak rembes
terpasang
4 Memberikan penjelasan kepada Klien mengangguk
klien dan keluarga mengenai tanda keluarga merespon
dan gejala infeksi dengan bertanya
2 Mengobservasi tingkat nyeri Klien terlihat meringis
2 Menganjurkan memilih teknik Terlihat klien menarik
relaksasi dan distraksi nafas dalam
3 Menganjurkan klien untuk makan Klien terlihat makan
porsi sedikit dengan sering habis 3 SDM sedikit
demi sedikit
¼ Memonitor BUN, Creat, HMT dan HB: 6,9mg/dL
elektrolit HT:20%,
Eritrosit:2,68 juta/UL
Leukosit:13.800/mm3
Kreatinin: 2,56mg/dL
¼ Memonitor TTV TD: 130/90
N: 70X/menit S: 36,0
RR: 20X
2 Menganjurkan meningkatkan Klien tertidur pada
istirahat jam 20.00
 IV. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal DX Catatan Perkembangan Paraf
1 22/11/16 1 S: -
O: Klien terlihat lemas, konjungtiva anemis,
mukosa bibir kering.
HB: 7,9 mg/dL TD: 140/100 mmhg N:
70X/menit (lemah). Terpasang infus DS 10%
pada tangan kiri 4gtt/menit
A: Masalah Gg Perfusi jaringan renal tidak efektif
teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi sesuai dengan DX1 yaitu:
 Observasi status hidrasi
 Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein,
serum osmolalitas dan urin
 Pertahankan intake dan output secara akurat
 Monitor TTV

2 S: Klien mengatakan mulai mengetahui cara

mengurangi nyeri
O: klien terlihat mengambil nafas panjang, klien
terlihat tertidur lelap
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi sesuai dengan DX 2:
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal)
 Kolaborasi pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Monitor vital sign

3 S: Klien mengeluh tidak mau makan karena mual

dan sakit menelan
O: Klien terlihat makan 2 SDM, BB: 26,5 KG
Kebutuhan nutrisi klien:
Kebutuhan nutrisi 30.130 kkal
Karbohidrat : 55%X30130= 16.571 (4142 gr/hr)
Lemak 35%X30130= 10.545 (1171 gr/hr)
Protein 10%X30130=3013 (753 gr/hr)
A: Masalah pemenuhan nutrisi tubuh kurang dari
kebutuhan teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi dengan:
 Timbang BB setiap hari
 Anjurkan untuk tidak mengkonsumsi jajanan
tinggi Na
 Anjurkan makan sedikit tapi sering.
 Kolaborasi pemberian terapi obat Ranitidine.
2 23/12/16 1 S: Ibu klien mengatakan klien baru datang dari
hemodialisa
O: Klien terpasang CDL pada dada sebelah kiri dan
terdapat rembes, tidak ada alergi. Konjungtiva
anemis, mukosa bibir kering
 Hasil lab tgl 23/12/2016
HB: 6,9 mg/dL, HT:20%, Eritrosit:2,68 juta/UL
Kreatinin: 2,56mg/dL
TD: 130/90 N: 70X/menit S: 36,0 RR: 20X
A: Masalah Gg Perfusi jaringan renal tidak efektif
teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi sesuai dengan DX1 yaitu:
 Observasi status hidrasi
 Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein,
serum osmolalitas dan urin
 Pertahankan intake dan output secara akurat
 Monitor TTV

2 S: Klien mengatakan merasa lebih tenang bila

dengan menarik nafas dalam
O: Klien terlihat tenang dan mengambil nafas
dalam
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi sesuai dengan DX 2:
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
interpersonal)
 Kolaborasi pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Monitor vital sign

3 S: Ibu klien mengatakan klien lebih senang makan

buah
O: Klien terlihat memakan snack (sop buah) habis
yang diberikan dari gizi. Makan nasi habis 3
SDM sedikit demi sedikit
A: Masalah pemenuhan nutrisi tubuh kurang dari
kebutuhan teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi dengan:
 Timbang BB setiap hari
 Anjurkan untuk tidak mengkonsumsi jajanan
tinggi Na
 Anjurkan makan sedikit tapi sering.
 Kolaborasi pemberian terapi obat Ranitidine.

4 S: Ibu klien mengatakan CDL yang terpasang

rembes dan setelah di balut merasa nyaman
O: Terpasang balutan pada CDL dan tidak rembes,
terdapat bengkak pada leher kanan (pada dada
kanan luka bekas pemasangan CDL)
Leukosit : 13.800/mm3
A: Masalah Resiko infeksi teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi dengan:
 Monitoring karakteristik luka
 Rawat luka dengan konsep steril
 Observasi tanda tanda infeksi
 Kolaborasi pemberian antibiotik