ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN.K DENGAN STROKE INFARK

DIRUANG ZAITUN 1 RSUD AL-IHSAN BANDUNG

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas

Stase Keperawatan Medikal Bedah Profesi Ners

Disusun oleh:

Taufik Auliana Rahman

KHGD 22021

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
T.A 2022-2023
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien Dan Keluarga
Nama / Inisial : Tn.K
Usia : 67 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
No. Rekam Medis : 00723264
Dx Medis : Stroke Infark
Tanggal masuk : 10 Oktober 2022
Tanggal pengkajian : 14 Oktober 2022
Alamat : Legok Loa 2/8 Pamengpeuk

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan : Anak
Alamat : Legok Loa 2/8 Pamengpeuk

2. Riwayat Kesehatan
A. Alasan masuk Rumah sakit
Keluarga klien mengatakan masuk rumah saki pada tanggal 10 oktober
2022, pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan diantar oleh anak dan istrinya
dengan keluhan lemas anggota gerak kanan dan tidak bisa berbicara dengan
jelas mulutnya terlihat moncong, keluarga pasien juga mengatakan pasien
mudah leleah dan sesak ketika beraktivitas. TD : 113/93, N : 75 RR : 20,
SPO2 : 96 , BU : 39x/menit.
B. Keluhan Utama
Lemas anggota gerak kanan
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 14 oktober 2022 jam 13.20 WIB keluarga
pasien mengatakan pasien datang ke RSUD dengan keluhan lemas anggota
gerak kanan dan berbicara kurang jelas mulutnya terlihat moncong dan
pelo, keluarga pasien juga mengatakan pasien mudah lelah ketika
beraktivitas.TD : 122/84 mmHg, N : 92,RR : 20 , SPO2 : 97%, BU :
30x/menit.

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami sakit seperti sekarang saat
ini, tidak pernah mengalami penyakit keturunan seperti hipertensi, DM, dan
tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan alat reproduksi
seperti tumor, kanker, dan tidak pernah menderita penyakit menular seksual,
kencing nanah, HIV, dan sifilis

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperi
yang diderita klien, tidak ada yang menderita penyakit yang penyakit
keturunan seperti hipertensi, DM, dan tidak pernah menderita penyakit yang
berhubungan dengan alat reproduksi seperti tumor, kanker, dan tidak pernah
menderita penyakit menular seksual, kencing nanah, HIV, dan sifilis

F. Riwayat Psikososial Spiritual

1) Status emosi
Emosi klien stabil
2) Aspek sosial
a) Pola koping
 Pasien mengatakan selalu memeriksa kesehatannya ke dokter atau
pun ke RS atau Puskesmas terdekat.
b) Pola interaksi
Pasien agak kesulitan dalam berinteraksi dengan keluarga, perawat
maupun dokter dikarenakan masih kurang jelas dalam berbicara dan
lemas anggota gerak bagian kanan.

c) Pola komunikasi
Komunikasi pasien kurang jelas dalam berbicara

3) Aspek spiritual
a) Falsafah hidup
Pasien mengatakan bahwa sakit yang di deritanya adalah cobaan
dari Allah SWT, Allah yang memberikan kita sehat juga yang maha
menyembuhkan.

b) Konsep ketuhanan
Pasien mengatakan bahwa tuhan semesta adalah Allah SWT.
Pasien mengatakan selalu melakukan ibadah sholat 5 waktu meskipun
sedang sakit .

G. Riwayat ADL
No. ADL Sebelum sakit Saat Sakit
1. Makan
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis Nasi, laukpauk, sayur Nasi, laukpauk, sayur
Porsi 1 porsi 1 porsi
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Minum
Jenis Air putih, susu Air putih, susu

Frekuensi 8 gelas/hari 6 gelas/hari

 Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Istirahat dan tidur
Malam
Berapa jam 7-8 jam/hari 4-7 jam/hari

Keluhan Tidak ada lemas

Siang
Berapa jam 1-2 jam/hari ½ jam/hari

Keluhan Tidak ada Nyeri ulu hati

3. Eliminasi
BAK
Frekuensi 4-5x/hari 3 x/hari

Warna Khas urine Khas urine

Keluhan Tidak ada Tidak ada

BAB
Frekuensi 1x/hari 1x/hari

Warna Khas feses Khas feses

Keluhan Tidak ada Tidak ada

4. Personal hygiene
Mandi 2x/hari 1x/hari
Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
Ganti pakaian 2x/hari 1x/hari
5. Mobilitas dan Bekerja Bedrest dan istirahat
aktivitas

3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah anggota gerak kanan
Kesadaran : Composmentis E : 4 V : 5 M : 6
TTV
TD : 122/84 mmHg
N : 92 x/m
RR : 20 x/m
S : 36,6 C
SPO2 : 97 %
Pemeriksaan Fisik
1) Sistem penginderaan
a. Penglihatan : kedua bola mata tampak simetris, konjungtiva tidak
anemis, sklera putih tidak ikterik.
b. Penciuman : Hidung tampak simetris kiri dan kanan, hidung tampak
bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada nyeri tekan
c. Pendengaran : Telinga tampak simetris kiri dan kanan, telinga tampak
bersih, fungsi pendengaran baik ditandai klien dapat menjawab
pertanyaan yang diajuka, tidak ada lesi, dan nyeri tekan.
2) Sistem kardiovaskuler
Bentuk dada simetris, CRT < 2 detik, bunyi jantung lup dp, TD : 122/84
mmhg
3) Sistem integumen
Warna kulit sawo matang, tidak ada edema, kulit hangat
4) Sistem pencernaan
Bentuk perut datar, tampak simetris, tidak ada luka, membran mukosa
lembab, bibir tampak pucat, terdapat refleks menelan, bising usus 8x/menit,
suara perut timpani, dan ada nyeri tekan.
5) Sistem pernafasan
Tidak ada pernafasan cuping hidung, bentuk dada normal, bentuk dada
simetris, tidak ada otot bantu nafas, suara nafas vesikuler, perkusi sonor.
6) Sistem muskuloskeletal
Pergerakan bebas, reflek patela positif, dan kekuatan otot 3,3,5,5
7) Sistem perkemihan
BAK 3x/hari, warna urine kuning jernih, tidak ada gangguan BAK, dan
tidak ada gangguan distensi kandung kemih
8) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
9) Sistem reproduksi
 Tidak memakai selang kateter

10) Sistem persyarafan

Kesadaran composmentis, reaksi pupil kontriki kerika diberi rangsangan
cahaya, pendengaran klien baik, klien kurang jelas dalam berbicara

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 15/10/2022
No. Nama test Hasil Unit Nilai Rujukan
1. Hematologi
Darah Rutin
Hemoglobin 14,4 g/gL 13.0-18.0

Lekosit 7270 sel/uL 3800-10600

Eritrosit 4,64 juta/uL 4.5-6.5

Hematokrit 42,0 % 40-52

trombosit 255.000 sel/uL 150000-440000

2. Kimia klinik
AST (SGOT) 16 U/L 10-34
ALT (SGPT) 21 U/L 9-43
Ureum 27 mg/dL 10-50
Kreatinin 0,85 mg/dL 0.9-1.15
Glukosa darah 95 mg/dL 70-200
sawaktu

b. Terapi
No. Nama Obat Dosis
1. CPG 1x1 mg
2. Digosin 1x0,125
3. Citicolin 500 2x1
4. OMZ 1x1
 5. Warfarin 0-0-2
6. Bisoprolol 1x1,25
7. Ramipril 1x2,5
8. Piracolain 2x3
9. Inf.za

ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : Hambatan CVA INFARK

 Keluarga klien mengatakan jika Mobbilitas
bergerak di bantu untuk Fisik Proses metabolism dalam
merubah posisi otak terganggu
 Keluarga klien mengatakan
klien tlemas saat menggerakan Suplai O2 menurun
tangan dan kaki sebelah kanan
DO : Arteri cerebri media
 Klien terlihat sedikit-sedikit
bisa menggerakan tangan dan Disfungsi N.XI (asesoris)
kaki sebelah kanan
3 5 Penurunan fungsi
3 5 motorik
 3 Kontraksi otot lemah
 5 Pergerakan aktif hanya Hambatan Mobilitas
melawan gravitasi dan Fisik
sedikit tahanan
 GCS 456
DS : Gangguan CVA INFARK
 Keluarga klien mengatakan Komunikasi

bahwa Tn. K mengalami Verbal Kerusakan saraf

 kesulitan dalam berbicara
DO : Kontrol facial/oral lemah
 Tn.K tampak pelo saat bicara
 Suara terdengar namun kurang Ketidak mampuan bicara
jelas mengenai kata-kata yang
di ucapkan Gangguan Komunikasi
3 5 Verbal
3 5
 3 Kontraksi otot lemah
 5 Pergerakan aktif hanya
melawan gravitasi dan
sedikit tahanan
 GCS 456

B. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan Mobilitas Fisik
2. Gangguan Komunikasi Verbal
 C. Intervensi Keperawatan
TGL/JAM DX SLKI SIKI

Hambatan Setelah dilakukan intervensi Dukungan Ambulasi

Mobilitas keperawatan selama 1x8 jam Observasi
Fisik diharapkan mobilitas fisik  Identifikasi toleransi fisik
meningkat, dengan kriteria hasil : melakukan ambulasi
 Pergerakan eksremitas  Monitor frekuensi jantung dan
meningkat tekanan darah sebelum
 Kekuatan otot meningkat melakukan ambulasi
 Rentan gerak meningkat  Monitor kondisi umum selama
 Keku sendi menurun melakukan ambulasi
 Gerakan tidak terkoordinasi Teraupetik
menurun  Fasilitasi aktivitas ambulasi
 Gerakan erbaas menurun  Fasilitasi melakukan mobilitas
 Kelemahan fisik menurun fisik
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi
dini
 Anjurkan ambulasi sederhana
yang harus dilakukan

Gangguan Setelah dilakukan intervensi Promonsi Komunikasi

komunikasi keperawatan selama 1x8 jam
Observasi
verbal diharapkan komunikasi verbal
meningkat, dengan kriteria hasil :  Monitor proses kognitif,
anatomis, dan fisiologis yang
  Kemampuan berbicara berkaitan dengan bicara
meningkat
Terapeutik
 Kesesuaian ekspresi wajah
/tubuh meningkat  Gunakan metode komunikasi

 Kontak mata meningkat altematif

 Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
 Ulangi apa yang disampaikan
pasien
 Gunakan juru bicara, jika
perlu

Edukasi

 Anjurkan bicara perlahan

Kolaborasi
 Rujuk ke ahli patologi atau
terapis

D. Implementasi keperawatan

TGL/JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

15/10/202 Hambatan Dukungan Ambulasi S : Pasien mengatakan

Mobilitas lemas anggoa gerak
2 Fisik Mengobservasi bagian kanan
15.30 WIB  Mengidentifikasi toleransi
O:
fisik melakukan ambulasi
 Memonitor frekuensi  Klien terlihat sedikit-

jantung dan tekanan darah sedikit bisa

sebelum melakukan menggerakan tangan

ambulasi dan kaki sebelah

 Memonitor kondisi umum kanan

selama melakukan 3 5

ambulasi 3 5

Teraupetik  3 Kontraksi otot

 Memfaasilitasi aktivitas lemah

ambulasi  5 Pergerakan

 Memfasilitasi melakukan aktif hanya

mobilitas fisik melawan

 Melibatkan keluarga untuk gravitasi dan

membantu pasien dalam sedikit tahanan

meningkatkan ambulasi  GCS 456

Mengedukasi A:

 Menjelaskan tujuan dan Masalah belum teratasi

prosedur ambulasi P:

 Menganjurkan melakukan Lanjutkan intervensi

ambulasi dini
 Menganjurkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan

Gangguan Promonsi Komunikasi S:

Komunikasi  Keluarga klien
Mengobservasi
Verbal mengatakan bahwa
 Memonitor proses Tn. K sudah agak
 kognitif, anatomis, dan jelas dalam
fisiologis yang komunikasi
berkaitan dengan bicara O :
 Tn.K masih tampak
Terapeutik
pelo saat bicara
 Menggunakan metode  Suara terdengar
komunikasi altematif sedikit agak jelas
 Memodifikasi yang di ucapkan
lingkungan untuk 3 5
meminimalkan bantuan 3 5
 Mengulangi apa yang  3 Kontraksi otot
disampaikan pasien lemah
 Menggunakan juru  5 Pergerakan
bicara, jika perlu aktif hanya

Edukasi melawan
gravitasi dan
 Menganjurkan bicara
sedikit tahanan
perlahan
GCS 456
Kolaborasi
A:
 Merujuk ke ahli
 Masalah teratasi
patologi atau terapis
sebagian
P: Lanjutkan intervensi

17/10/202 Hambatan Dukungan Ambulasi S : Pasien mengatakan

2 Mobilitas Mengobservasi lemas anggoa gerak
22.00 Fisik  Mengidentifikasi toleransi bagian kanan
fisik melakukan ambulasi
O:
 Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah  Klien terlihat sedikit-

sebelum melakukan sedikit bisa

ambulasi menggerakan tangan

dan kaki sebelah
  Memonitor kondisi umum kanan
selama melakukan 4 5
ambulasi 4 5
Teraupetik  4 Kontraksi otot
 Memfaasilitasi aktivitas lemah
ambulasi  5 Pergerakan
 Memfasilitasi melakukan aktif hanya
mobilitas fisik melawan
 Melibatkan keluarga untuk gravitasi dan
membantu pasien dalam sedikit tahanan
meningkatkan ambulasi  GCS 456
Mengedukasi A:
 Menjelaskan tujuan dan Masalah teratasi
prosedur ambulasi sebagian
 Menganjurkan melakukan P:
ambulasi dini Lanjutkan intervensi
 Menganjurkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan

Gangguan Promonsi Komunikasi S:

Komunikasi  Keluarga klien
Mengobservasi
Verbal mengatakan bahwa
 Memonitor proses Tn. K sudah agak
kognitif, anatomis, dan jelas dalam
fisiologis yang komunikasi
berkaitan dengan bicara

Terapeutik
 Menggunakan metode
komunikasi altematif
O:
 Tn.K masih tampak
pelo saat bicara
 Suara terdengar
  Memodifikasi sudah agak jelas yang
lingkungan untuk di ucapkan
meminimalkan bantuan 4 5
 Mengulangi apa yang 4 5
disampaikan pasien  4 Kontraksi otot
 Menggunakan juru lemah
bicara, jika perlu  5 Pergerakan
aktif hanya
Edukasi
melawan
 Menganjurkan bicara gravitasi dan
perlahan sedikit tahanan
Kolaborasi GCS 456
 Merujuk ke ahli A:
patologi atau terapis  Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi

18/10/202 Hambatan Dukungan Ambulasi S : Pasien mengatakan

2 Mobilitas Mengobservasi lemas anggota gerak
07.15 Fisik  Mengidentifikasi toleransi bagian kanan
fisik melakukan ambulasi
O:
 Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan darah  Klien terlihat sedikit-

sebelum melakukan sedikit bisa

ambulasi menggerakan tangan

 Memonitor kondisi umum dan kaki sebelah

selama melakukan kanan

ambulasi
Teraupetik 4 5

 Memfaasilitasi aktivitas 4 5

ambulasi  4 Kontraksi otot

  Memfasilitasi melakukan lemah
mobilitas fisik  5 Pergerakan
 Melibatkan keluarga untuk aktif hanya
membantu pasien dalam melawan
meningkatkan ambulasi gravitasi dan
Mengedukasi sedikit tahanan
 Menjelaskan tujuan dan  GCS 456
prosedur ambulasi A:
 Menganjurkan melakukan Masalah teratasi
ambulasi dini sebagian
 Menganjurkan ambulasi P:
sederhana yang harus Lanjutkan intervensi
dilakukan

Gangguan Promonsi Komunikasi S:

Komunikasi  Keluarga klien
Mengobservasi
Verbal mengatakan bahwa
 Memonitor proses Tn. K sudah agak
kognitif, anatomis, dan jelas dalam
fisiologis yang komunikasi
berkaitan dengan bicara O :

Terapeutik  Tn.K masih tampak

pelo saat bicara
 Menggunakan metode
 Suara terdengar
komunikasi altematif
sudah terdengar jelas
 Memodifikasi
yang di ucapkan
lingkungan untuk
4 5
meminimalkan bantuan
4 5
 Mengulangi apa yang
 4 Kontraksi otot
disampaikan pasien
lemah
 Menggunakan juru
 5 Pergerakan
 bicara, jika perlu aktif hanya
melawan
Edukasi
gravitasi dan
 Menganjurkan bicara sedikit tahanan
perlahan GCS 456
Kolaborasi A:
 Merujuk ke ahli  Masalah teratasi
patologi atau terapis sebagian
P: Lanjutkan intervensi

E. Evaluasi

TGL/JAM NO. DP EVALUASI PARAF

Hambatan S : Pasien mengatakan lemas anggota gerak bagian kanan

Mobilitas
O:
Fisik
 Klien terlihat sudah bisa menggerakan kaki dan
tangan secara bebas namun agak sedikit lemas
4 5
4 5
 4 Kontraksi otot lemah
 5 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan
sedikit tahanan
 GCS 456
 TD : 127/85 mmhg, R : 22x/m, S : 36,5
N : 86 x/m SPO2 : 98%
A:
Masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
Gangguan S:
Komunikasi  Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. K sudah agak
Verbal jelas dalam komunikasi
O:
 Tn.K sudah jelas dalam komunikasi
 Suara terdengar sudah agak jelas yang di ucapkan
4 5
4 5
 4 Kontraksi otot lemah
 5 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan
sedikit tahanan
GCS 456
A:
 Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi