ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN

NYAMAN DI RUANG JALAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. M. ASHARI

PEMALANG

Disusun Oleh :
Nama : Tegar Setya D.
NIM : P1337420121092
Kelas : Reguler 1

PRODI DIII KEPERAWATAN

SEMARANG JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN
KESEHATAN SEMARANG
2022
Tanggal Pengkajian : Rabu, 24 November 2022

Ruang/RS : Jalak/RSUP Dr. M. Ashari

A. BIODATA

1. Biodata Pasien

a. Nama : Ny. Q

b. Jenis Kelamin : Perempuan

b. Umur : 22 tahun

c. Alamat : Tanjungsari RT/RW 2/6

Sugih Waras Pemalang
d. Pendidikan :-

e. Pekerjaan : Karyawan swasta

f. Tanggal masuk :Rabu, 3 Desember 2022

g. Diagnosa medis : Abdominal pain

h. Nomor register : 278441

2. Biodata Penanggungg jawab

a. Nama : Ny. Si

b. Umur : 30 tahun

c. Alamat : Kebangan

d. Pendidikan :-

e. Pekerjaan : IRT

f. Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh nyeri di area perut.

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan bahwa dirinya merasakan nyeri kurang lebi 1 minggu

ini dan pasien tampak meringis, nyeri yang paling dirasakan ketika pasien
melakukan pergerakan,pada bagian perut seperti ditusuk - tusuk. Dengan tanda –
tanda vital
TD : 117/75 mmHg
Spo2 : 99%
HR : 87x/m
P = Klien mengatakan nyeri ketika bergerak
Q = Nyeri terasa berdenyut, perih ( seperti terkena listrik)
R = Nyeri pada perut
S = Skala nyeri 4
T = Nyeri sewaktu-waktu dirasakan
2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki riwayat penyakit dahulu.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien m engatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang memiliki

penyakit keturunan maupun penyakit menular, seperti DM, Jantung, Hepatitis.

D. PENGKAJIAN MODEL KONSEPTUAL

1. Pola persepsi kesehatan

Pasien mengatakan bahwa dirinya perduli akan kesehatan dan rutin

periksa ke fasilitas kesehatan.
2. Pola nutrisi & metabolisme

Sebelum sakit Sesudah sakit

Pasien makan 3x sehari dengan Pasien makan 3x sehari dengan

mengabiskan 1 porsi makanan menghabiskan setengah porsi.
setiap hari. Minum 6-7 kali perhari Minum 5-6 kali perhari

Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak kehilangan napsu makan dan tidak ada
perbedaan jumlah asupan sebelum dan sesudah sakit.

3. Pola eleminasi
Sebelum sakit Sesudah sakit
 BAB 1x/hari dengan konsistensi lunak,
untuk warna dan baunya normal.
Untuk BAK 5x/hari dengan warna
urine kekuningan dan untuk jumlah
urine kurang lebih 1000 ml/hari.
Pasien juga dapat melakukan eliminasi
mandiri.
Bab 1x/ hari dengan konsistensi
lunak,bewarna dan baunya
normal.BAK 3x sehari,saat ini
eliminasi dibantu keluarga pasien
menggunakan pispot

Pola eliminasi pasien berubah, yang awalnya dapat melakukan eliminasi secara
mandiri, semenjak sakit pasien dibantu dalam melakukan eliminasi

4. Pola istirahat & tidur

Sebelum sakit Sesudah sakit

Pasien mengatakan bahwa sebelum Pasien mengatakan setelah

sakit pasien tidur 8 jam sehari dilakukannya operasi tidur
normal selama 7 -8 jam
sehari,, namun terkadang
terbangun karena merasakan
nyeri
Pola tidur pasien sedikit terganggu akibat nyeri yang dirasakan.
5. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit Sesudah sakit

Pasien dapat beraktifitas seperti Pergerakan pasien terbatas.

biasa secara mandiri Merasa nyeri saat melakukan
pergerakan, ketika melakukan
aktivitas dibantu keluarga
(menggunakan pispot ketika
berkemih).

Pola aktivitas pasien mengalami perubahan drastis, yang awalnya pasien

dapat melakukan aktivitas secara mandiri, semenjak operasi pasien
mengalami keterbatasan pergerakan akibat merasa nyeri.
 6. Pola peran & hubungan
Pasien mengatakan hubungan dengan tetangga dan anggota keluarga yang lain
baik. Pasien juga mengatakan saat ini berperan sebagai seorang suami sekaligus
seorang ayah
6. Pola persespsi diri /Konsep diri

Pasien mengetahui perawatan/ tindakan yang dilakukan. Optimis

dengan kondisi tubuhnya dan memiliki persepsi diri yang baik.
7. Pola Seksual & reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada masalah pada sistem reproduksi dan

seksualitas.
8. Pola mekanisme koping

Pasien mengatakan jika mengalami masalah meminta bantuan orang

terdekat untuk menyelesaikannya.
9. Pola nilai & Kepercayaan

Pasien beragama islam dan pasien juga mengatakan selalu melakukan

ibadah seperti biasanya.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis
3. GCS : E4M6V5
4. TTV : TD : 117/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 C
Spo2 : 99%
5. Pemeriksaan Head to Toe :
a) Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut hitam.
b) Mata
Bentuk simetris, reflek cahaya baik, konjungtiva tidak anemis, fungsi
penglihatan baik, dan tidak menggunakan alat bantu.
c) Hidung
Bentuk simetris, bersih, tidak ada secret, dan tidak ada polip.
d) Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu, pendengaran baik, dan
bersih.
 e) Mulut
Mulut bersih, tidak ada gigi berlubang, kemampuan dalam berbicara baik,
dan bersih
f) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g) Punggung
Tidak terdapat luka dan tidak ada nyeri tekan
h) Genetalia
Terdapat luka post operasi di selangkangan kiri pasien
i) Ekstermitas
Fungsi gerak bagian atas berfungsi dengan baik. Fungsi gerak bagian
bawah terganggu akibat nyeri luka post operasi, kekuatan otot menurun,
dan gerakan terbatas. Terasa nyeri ketika bergerak.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 November 2022

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Darah Rutin :
Hemoglobin 13.6 gr/dL 13.2 – 17.3

Lekosit 6.62 10^3/uL 3.8 – 10.6

Trombosit 239.000 uL 150.000 – 400.000
Hematokrit 39.0 % 40 – 52

Eritrosit 4.56 10^6/uL 4.4 – 5.9

MCV 85.5 fL 82 – 92

MCH 29.8 pg 27 – 31
MCHC 34.8 g/dL 32 - 37

Diff Count
Basofil 0.1 % 0–1

Eosinofil 2.2 % 1–8

 Neutrofil 70.5 % 50 – 70
Limfosit 22.1 % 25 – 40
Monosit 5.1 % 2–8
Neutrofil 3.19 < 3.13

Limfosit Absolute 1.46 10^3/uL 0.9 – 5.2

Laju Endap Darah 3 mm/jam < 15
1 Jam

HEMOSTATIS
PT 11.1 Detik 9.3 – 11.4
APTT 27.8 Detik 24.5 – 32.8
INR 1.02

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 151 mg/dL 70 – 140
Ureum 19.00 mg/dL 10.0 – 50.0

Creatinin 0.86 mg/dL 0.70 – 1.10

2. Pemeriksaan radiologi RO Thorax.

G. PROGRAM TERAPI

1. Infus Tutofusin 100 ml (20 Tpm)

2. Infus Ringer Lactate 500 ml (20 Tpm)

3. Injeksi Pycin 1,5 gr/8 jam (3x1)

4. Injeksi Ketorolac 30 mg/8 jam (3x1)

H. DAFTAR MASALAH

No Tanggal/ Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi TTD Perawat
1. 24/11/2022 Data Subjektif : Nyeri Akut b.d Agen 26/11/2022 TEGAR
(09.00) P = Klien mengatakan nyeri pencedera fisik (prosedur
ketika bergerak operasi)
Q = Nyeri terasa berdenyut,
perih (seperti terkena
listrik)
R = Nyeri pada bekas luka
post operasi
(di area testis )
S = Skala nyeri 3
T = Nyeri sewaktu-waktu
dirasakan
Data Objektif :
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisah
3. Terdapat luka post
operasi di testis
J. NURSING CARE PLAN/ RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/ No Diagnosis Tujuan/ Kriteria Hasil Intervensi TTD

Jam Keperawatan Perawat
24/11/2022 1. Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri Tegar
(09.00) pencedera fisik keperawatan selama 3x24 jam, Observasi :
(prosedur operasi) d.dmaka diharapkan tingkat nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
pasien mengeluh nyeri menurun dan kontrol nyeri komprehensif (lokasi,
meningkat dengan kriteria hasil : karakteristik, kualitas, dan
1. Tidak mengeluh nyeri derajat nyeri)
2. Tidak meringis 2. Identifikasi faktor yang
3. Pasien dapat mengontrol
memperberat rasa nyeri
nyeri
3. Evaluasi efektifitas analgesik
4. Melaporkan bahwa
dan tanda gejala
nyeri berkurang
4. Observasi reaksi non verbal dari
5. Mampu mengenali nyeri
Ketidaknyamanan
(skala, intensitas, frekuensi,
Terapeutik :
dan tanda nyeri)
1. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri
2. Ajarkan teknik non farmakologi
(relaksasi, ditraksi, dan masase
punggung)
3. Cek riwayat alergi
4. Monitor vital sign
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgestik bila
diperlukan
K. NUSING NOTE/ TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari Pertama

Diagnosa Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Respon TTD Perawat

Keperawatan
Nyeri Akut b.d Rabu, 24 Mengidentifikasi lokasi, P = Klien mengatakan nyeri ketika Tegar
Agen pencedera November 2022 karakteristik, durasi, bergerak
fisik (prosedur (09.30) frekuensi, kualitas, Q = Nyeri terasa berdenyut, perih
operasi) d.d intensitas nyeri ( seperti terkena listrik)
pasien mengeluh R = Nyeri pada bekas luka post operasi
nyeri (di area testis)
S = Skala nyeri 3
T = Nyeri sewaktu-waktu dirasakan
(09.50) Mengecek riwayat alergi Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak Tegar
memiliki riwayat alergi obat dan
makanan
(10.20) Control lingkungan yang Pasien merasa lebih nyaman ketika Tegar
memperberat rasa nyeri perawat melakukan control lingkungan.
(suhu ruangan, Pasien mengurangi aktivitas yang dapat
pencahayaan, kebisingan) memperberat rasa nyeri
(11.00) Mengejarkan teknik Pasien mengerti teknik relaksasi napas Tegar
 nonfarmakologis (teknik dalam
relaksasi napas dalam)
(11.30) Memberikan obat Pasien mengatakan bahwa nyeri Tegar
analgestik berkurang ketika diberikan obat
analgestik
(12.00) Jelaskan strategi Pasien mengerti strategi untuk Tegar
meredakan nyeri meredakan nyeri

(13.00) Memonitor TTV TD : 130/80 mmHg Tegar

N : 88 x/menit
S : 36,5 C
RR : 20 x/menit
Hari Kedua

Diagnosa Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Respon TTD Perawat

Keperawatan
Nyeri Akut b.d Kamis, 25 Mengidentifikasi lokasi, P = Klien mengatakan masih merasakan Tegar
Agen pencedera November 2022 karakteristik, durasi, nyeri saat bergerak
fisik (prosedur (09.30) frekuensi, kualitas, Q = Nyeri terasa berdenyut,
operasi) d.d intensitas nyeri ( seperti terkena
pasien mengeluh listrik)
nyeri R = Nyeri pada bekas luka post operasi
(di area testis)
S = Skala nyeri 3
T = Nyeri kadang muncul kadang hilang
(09.50) Control lingkungan yang Pasien merasa lebih nyaman ketika Tegar
 memperberat rasa nyeri perawat melakukan control lingkungan.
(suhu ruangan, Pasien mengurangi aktivitas yang dapat
pencahayaan, kebisingan) memperberat rasa nyeri
(10.30) Mengejarkan teknik Pasien dapat melakukan teknik relaksasi Tegar
nonfarmakologis (teknik napas dalam untuk mengurangi nyeri
relaksasi napas dalam)
(11.00) Memberikan obat Pasien mengatakan bahwa nyeri Tegar
analgestik berkurang ketika diberikan obat
analgestik
(12.00) Jelaskan strategi Pasien dapat melakukan strategi Tegar
meredakan nyeri meredakan nyeri

(13.00) Memonitor TTV TD : 130/70 mmHg Tegar

N : 88 x/menit
S : 36 C
RR : 20 x/menit
Hari Ketiga

Diagnosa Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Respon TTD Perawat

Keperawatan
Nyeri Akut b.d Jumat,26 Mengidentifikasi lokasi, P = Klien mengatakan bahwa nyeri Tegar
Agen pencedera November 2022 karakteristik, durasi, mulai berkurang ketika bergerak
fisik (prosedur (09.30) frekuensi, kualitas, bergerak
operasi) d.d intensitas nyeri Q = Nyeri terasa berdenyut, namun
pasien mengeluh sudah tidak se nyeri sebelumnya
nyeri R = Nyeri pada bekas luka post operasi
 (di area testis )
S = Skala nyeri 2
T = Nyeri kadang muncul kadang hilang
(10.00) Control lingkungan yang Pasien merasa lebih nyaman ketika Tegar
memperberat rasa nyeri perawat melakukan control lingkungan.
(suhu ruangan, Pasien mengurangi aktivitas yang dapat
pencahayaan, kebisingan) memperberat rasa nyeri
(10.30) Mengejarkan teknik Pasien melakukan teknik relaksasi Tegar
nonfarmakologis (teknik napas dalam untuk mengurangi nyeri.
relaksasi napas dalam) Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri
mulai berkurang
(11.00) Memberikan obat Pasien mengatakan bahwa nyeri Tegar
analgestik berkurang ketika diberikan obat
analgestik
(11.30) Mengevaluasi efektifitas Rasa nyeri hilang ketika diberikan obat Tegar
analgesik analgesik
(12.00) Jelaskan strategi Pasien dapat melakukan strategi Tegar
meredakan nyeri meredakan nyeri. Rasa nyeri
berkurang
(13.00) Memonitor TTV TD : 120/80 mmHg Tegar
 N : 85 x/menit
S : 36 C
RR : 20 x/menit

K. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Kode Diagnosa Subjektif, Objektif, Assasment, Planning (SOAP) TTD Perawat
Jam Keperawatan
24/11/2022 [D.0077] S : Pasien mengatakan nyeri post operasi Tegar
(16.00) P = Klien mengatakan nyeri ketika bergerak
Q = Nyeri terasa berdenyut, perih (seperti terkena listrik)
R = Nyeri pada bekas luka post operasi (di area testis )
S = Skala nyeri 3
T = Nyeri sewaktu-waktu dirasakan
O : Pasien terlihat meringis dan gelisah, keadaan umum compos mentis
TD : 130/70 mmHg, N : 88 x/menit, S : 36 C, RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi yang ada

25/11/2022 [D.0077] S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri post operasi Tegar
(16.00) P = Klien mengatakan bahwa masih merasakan nyeri saat
bergerak Q = Nyeri terasa berdenyut, (seperti terkena listrik)
R = Nyeri pada bekas luka post operasi (di area testis )
S = Skala nyeri 3
T = Nyeri kadang muncul kadang hilang
O : Pasien terlihat meringis dan gelisah, keadaan umum compos mentis
TD : 130/70 mmHg, N : 88 x/menit, S : 36 C, RR : 20 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi yang ada
 P : Lanjutkan intervensi yang ada

26/11/2022 [D.0077] S : Pasien mengatakan nyeri post operasi sudah mulai berkurang Tegar
(16.00) P = Klien mengatakan bahwa nyeri mulai berkurang ketika
bergerak Q = Nyeri terasa berdenyut, namun sudah tidak se nyeri
sebelumnya R = Nyeri pada bekas luka post operasi (diarea testis)
S = Skala nyeri 2
T = Nyeri kadang muncul kadang hilang
O : Pasien sudah tidak terlihat meringis, keadaan umum compos mentis
TD : 120/80 mmHg, N : 85 x/menit, S : 36 C, RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : intervensi di hentikan,pasien pulang