ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI

PADA Tn.M DI RUANG RAUDHAH 7 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR ZAINAL
ABIDIN

Tanggal Pengkajian/Jam:18 maret 2022 Ruang/RS: Raudhah 7

A. BIODATA

1. biodata Pasien

a. Nama : Muhazir bin Anas

b. Umur : 34 tahun

c. Alamat : Lambaro Skep

d. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT

e. Pekerjaan : Tukang

f. Tanggal masuk : 14 januari 2022

g. Diagnosa medis : Burst Fraktur

h. Nomor register : 1293798

2. Biodata Penanggungjawab

a. Nama : Rahmi Faiza

b. Umur : 30 tahun

c. Alamat : Lambaro Skep

d. Pendidikan : SLTP/SEDERAJAT

e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

f. Hubungan dengan klien: Istri

B. KELUHAN UTAMA

Keluhan apakah yang paling dirasakan oleh pasien saat di kaji?

 Nyeri dan sulit menggerakkan anggota gerak bawah dialami setelah terjatuh dari
ketinggian ±7 meter
 Nafsu makan berkurang

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

a. Terkait dengan keadaan sakit sekarang, tanyakan apa yang pertama kali dirasakan oleh
pasien

 Pasien mengatakan nyeri pada ekstermitas bawah dan terasa kebas pada kaki

b. Kapan keluhan pertama kali dirasakan

 Pada saat pertama kali jatuh dari ketinggian 7 meter pada saat bekerja

c. Apa yang dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi masalah tersebut?

 Lagsung dibawa kerumah sakit

d. Bagaimana efek dari usaha yang dilakukan?

 Pasien langsung di tangani pada saat sampai dirumah sakit

e. Setelah tidak ada perubahan dari usaha yang dilakukan, apa yang dilakukan
kemudian oleh pasien/keluarga
-
f. Jika pasien sudah sangat lama di Rumah Sakit, tanyakan keadaan/keluhan yang
dialami pasien yang membuat dia harus ke Rumah Sakit (RS) dan resume
tindakan/pengobatan yang telah dijalani oleh pasien selama di RS.
 Ahligizi memberikan pasien diet

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

a. Apakah pasien pernah mengalami keadaan sakit seperti ini sebelumnya. Jika ada,
kapan?
 Tidak pernah
b. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah pada waktu itu?

-
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini?
 Belum ada

b. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit kronis seperti : TBC, DM, dan
penyakit jantung
 Tidak ada

c. Jika pasien mengalami penyakit kronis seperti diatas, buatlah genogram untuk
mengetahui riwayat herediter dan resiko penularan (untuk penyakit menular).

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
Pasien mengatakan kurang memahami tentang penyakitnya

2. Pola nutrisi & metabolism

Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mampu makan sehari3 kali dalam 1 porsi setiap
kali makan dengan jenis nasi, sayurdan daging. Saat ini pasien hanya mampu
menghabiskan ½ porsi makan karena merasa mual dengan jenis bubur.

3. Pola eleminasi
a) Kebiasaan buang air kecil (BAK): Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 3 – 4
kali dalam sehari dengan jumlah ± 200 cc, berwarna kuning jernih dan bau khas air
kencing. Saat ini pasien mengatakan BAK sudah 3 kali dengan jumlah ± 200cc,
berwarna kuning jernih, bau khas airkencing dan tidak ada nyeri.
b) Kebiasaan buang air besar (BAB): Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1 kali
sehari dengan konsistensi lembek dan berwarna kuning. Saat ini pasien mengatakan
sudah BAB 1 kali dengan konsistensi padat dan berwarna kuning.
4. Pola istirahat & tidur
Pasien mengatakan tidur ± 8 jam sehari sebelum sakit.Setelah sakit pasien terkadang
terbangun saat malam hari karena merasa tidak nyaman
5. Pola aktifitas dan latihan
P asien mengatakan mampu melakukan aktivitas secara mandiri sebelum sakit. Saat ini
pasien membutuhkan bantuan dari keluarga untuk bergerak dan pasie di sarankan untuk
bedrest.
6. Pola peran & hubungan
Pasien mengatakan bahwa ia adalah seorang kepala keluarga dan mempunyai satu orang
anak berusia 3 tahun.
 7. Pola presepsi kognitif dan sensori
Pasien mengatakan ekstermitas terasa nyeri dan kebas pada telapak kaki

8. Pola persepsi diri /Konsep diri

Gangguan citra diri akibat perubahan struktur anatomi

9. Pola Seksual & reproduksi

Tidak ada gangguan

10. Pola mekanisme koping

Emosi stabil, pasien mengatakan tidak bernafsu makan dan cemas terkait dengan penyakit
yang dialaminya.

11. Pola nilai & Kepercayaan

Pasien mengatakan bahwa ia adalah asli orang aceh dan ditanggal di lambaro skep dan
pasien beragama islam.

E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan setiap system tubuh
1) Kepala
Bentuk kepala simetris, rambut dan kulit kepala pasien bersih,distribusi rambut merata
dan tidak rontok, tidak ada benjolan dan tidak ada keluhan.
2) Wajah
Wajah tampak simetris, tidak ada edema
3) Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik dan pupil isokor
4) Hidung
Bentuk hidung simetris, hidung tampak bersih dan tidak terdapat secret
5) Telinga
Telinga tampak bersih, pasien tidak merasa nyeri pada kedua telinganya, pendengaran
baik
6) Mulut dan tenggorokan
Mukosa bibir tampak kering, tidak ada stomatitis dan mulut bersih
7) Leher
Tidak ada edema, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada nyeri tekan
8) Dada
Bentuk dada simetris. Tidak terdapat retraksi dada, tidak adaedema dan jaringan
parut,suara nafas normal, suara ucapan(vocal resonans) normal, tidak ada suara
tambahan.Perkusi jantung normal, bunyi jantung reguler.

9) Abdomen
 Tampak datambiliclikus berada ditengah, tmbilicusnyeritekan, terdengar bising usus
7x/menit
10) Genetalia
Tidak terkaji
11) Rectum
Tidak terkaji
12) Punggung
Tidak ada kelainan, tampak normal
13) Ekstremitas
Bentuk simetris, tidak terdapat edema, lesi dan jaringan parut,kuku jari bersih

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hematologi
Darah lengkap 15.6 g/dl 3.2– 17.3
Hemoglobin 48.1 % 40.0– 54.0
Hematokrit 5.78 Juta/µL 4.50 – 5.90
Eritrosit 83 fL 80– 96
MCV L 27 pg/mL 28– 33
MCH L 32 g/dL 33– 36
RDWCV 13 % 11– 16
Lekosit H 12.59 10^3/µL 4.4– 11.0
Trombosit 211 Ribu/µL 150– 450
MPV H 11.2 fL 6.8– 10.6

Hitung Jenis
Basofil 0.0 % 0.0– 1.0
Eosinofil 4.0 % 2.0– 4.0
Neutrofil segmen H 84.0 % 50.0– 70.0
Limfosit L 5.0 % 20.0– 40.0
Monosit 7.0 % 2.0– 8.0

Kimia klinik
SGPT (ALT) 36 µL <41

2. Radiologi

Fraktur kompresi korpus L1 dan L2 dengan edema pada medulla spinalis lumbalis sisi
kiri
G. PROGRAM TERAPI

a. Pemberian diet TKTP

b. Terapi obat :
Dextofen adalah sediaan obat injeksi yang mengandung Dexketoprofen trometamol.
Dextofen dipergunakan untuk mengatasi yeri sedang sampai berat, misalnya sebelum
dan sesudah operasi, kolik ginjal (batu ginjal), nyeri rangka. Dextofen injeksi diberikan
ketika pemberian melalui mulut (peroral) tidak memungkinkan.

Golongan : Obat Keras.

Kelas Terapi : Obat Antiinflamasi Non Steroid (OAINS).
Kandungan : Dexketoprofen trometamol 25 mg/mL.
Bentuk : Cairan Injeksi.
Satuan Penjualan : Ampul.
Kemasan : Box, 5 Ampul @ 2 mL.
Farmasi : PT Darya Varia Laboratoria.
Kegunaan Dextofen : Dextofen digunakan untuk mengobati nyeri sedang sampai berat,
misalnya pasca operasi, kolik ginjal, dan nyeri rangka (skeletal
pain).
Dosis : diberikan dosis 100-150 mg setiap hari melalui injeksi
intramuskular (melalui otot) atau melalui injeksi intravena
(melalui pembuluh darah), atau dapat di berikan dosis 50 mg
setiap 8-12 jam.
Kontraindikasi :
Tidak boleh di berikan pada pasien yang memiliki indikasi:
 Hipersensitif terhadap Dexketoprofen atau obat golongan OAINS lainnya.
 Pasien dengan riwayat serangan asma, bronkospasme, angioedema (Pembengkakan
tanpa nyeri dibawah kulit), urtikaria (Kulit melepuh), rinitis akut, atau polip hidung.
 Tukak atau perdarahan peptikum aktif / diduga / berulang. Dispepsia kronis;
Perdarahan saluran pencernaan atau perdarahan aktif lainnya, Penyakit Crohn atau
kolitis ulserativa, asma bronkial, gagal jantung yang parah, gangguan hati berat,
gangguan ginjal sedang sampai berat, diatesis hemoragik dan gangguan koagulasi
lainnya.
 Kehamilan dan menyusui.
 DAFTAR MASALAH

No Tanggal / Jam Data fokus Etiologi Masalah

Keperawatan
1 18 maret 2022 DS : Faktor infeski Resiko tinggi
 Klien mengatakan ketidak
mual seimbangan nutrisi
 Klien mengatakan Masuk melalui kurang dari
tidak bernafsu makanan yang kebutuhan tubuh
makan tercemar
 Klien mengatakan
nafsu makan
menurun Berkembang
dalam usus
DO:
 Kesadaran kompos
mentis Melepas
endokrin
 Akral teraba hangat
 Makan ½ porsi
 Berat badan Mengiritasi otot
sebelum sakit 65 dan lapisan
kg mukosa
 Berat badan setelah intestinum
sakit : 62 kg
 Terpasang infus RL
500 cc/12 jam Menstimulasi
fleksus
submukosa dan
fleksus
mienterik

Mempercepat
peristaltic usus

Hiperistaltik
usus

Menekan
lambung
2. 18 maret 2022 DS: Faktor infeksi Intoleransi
 Klien aktivitas
mengatakan
lemas Masuk melalui
 Ektermitas makanan yang
 terasa kebas tercemar

DO :
 Klien tampak Berkembang
sakit dalam usus
 Kesadaran
compos
mentis Melepas
 Klien terlihat enteroktosin
bedrest total
Mengiritasi otot
dan lapisan
mukosa
intestinum

Menstimulasi
fleksus
submukosa dan
fleksus
mienterik

Mempercepat
peristaltic usus

Hiperperistaltik
usus

Menekan
lambung

Merangsang
reflek mual
muntah

Mual muntah

Kelemahan
 Intoleransi
aktivitas

RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal No Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi TTD

/ Jam Keperawatan perawat
18 1 Resiko tinggi Setelah dilakukan  Kaji tandavital dan
maret ketidak tindakankeperawatan statusnutrisi
2022 seimbangan dalam 2X 24 jam  Anjurkanuntuk
nutrisi kurang diharapkan nutrisi klien menjagakebersihan
dari kebutuhan terpenuhi denganKriteria mulut
tubuh hasil:  Anjurkanmakan
 Terjadi peningkatan sedikttapi sering
berat badan sesuai  Ukur intakemakanan
batasan waktu dantimbang berat
 Peningkatan nutrisi badan
 Kolaborasidengan
ahligizi untuk
dietyang tepat bagi
pasien dandengan
dokterdalam
pemberianoba
18 2 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan a.Kaji tingkat
maret aktivitas keperawatan dalam 2X 24 kemampuan
2022 jam diharapkan pasien aktivitas
bertoleransi terhadap
aktivitasdengan Kriteria b.Anjurkan keluarga
hasil: untuk membantu
a) Pasien dapat memenuhi
berpartisipasi kebutuhaan pasien
dalamaktivitas
b) Pasien
dapatmemenuhikebutu c.Tingkatkan aktivitas
han pasiensecara secara bertahap
mandiri sesuai toleransi

d.Jelaskan pentingnya
istirahat dan
aktivitas dalam
 proses
penyembuhan

TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal / Jam Kode Diagnosa Kode Diagnosa Respon TTD perawat

Keperawatan Keperawatan Tindakan
18 januari 01 01 a) Mengkaji
2022, TTV dan
08.00 wib statusnutrisi
pasien
Respon :
Pasien
mengatakan
pusing, mual
dan tidak
nafsumakan
Hasil TTV :
 TD : 90/70
mmHg
 S : 36, 9 ̊ C
 N : 98 x/
menit
 RR : 18
x/menit
Berat badan
sebelum sakit :
65KgBerat
badan setelah
sakit :
62Kgsedikit
bertambah

b) Mengukur
intake
makanan
dantimbang
berat badan
Respon :
pasien
menghabiskan
 bubur hanya ½
porsiBerat
badan sebelum
sakit :
65KgBerat
badan setelah
sakit : 62Kg

18 januari 02 02 a) Mengkaji
2022, tingkat
08.00 wib kemampuan
aktivitas
Respon :
pasien
mengatakan
sulit untuk
bergerak

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / jam Kode Subjektif, Obyektif, Assasment , Ttd perawat

Diagnosa Planning SOAP
Keperawatan

18 maret 01 S: pasien mengatakan pusing,

2022, mualdan tidak nafsu makan
12.00 wib O: Kesadaran : Compos Mentis,
akralhangat, Hasil TTV : TD :
90/70mmHg, S : 36, 9 ̊C, N : 98 x/
menit,RR : 18 x/menit, Berat badan
sebelumsakit : 65 Kg, Berat badan
setelahsakit : 62 Kg
A: Resiko tinggi ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
P: Intervensi dilanjutkan
18 maret 02 S: pasien mengatakan tidak dapat
2022, beraktivtas seperti dulu dan banyak
12.00 wib istirahat
O: Kesadaran : Compos Mentis, akral
hangat, Klien tampak lemas dan
 terbaring di atas tempat
tidur,terpasang terapi infus 500cc/
12 jam, tampak sebagian aktivitas
dibantu keluarga
A: Intoleransi aktivitas
P: Intervensi dihentikan
19 maret 01 S: pasien mengatakan pusing
2022, berkurang , mual sudah hilang dan
20.00 wib nafsu makan sedikit bertambah
O: Kesadaran : Compos Mentis,
akralhangat, Hasil TTV :
TD : 90/70mmHg, S : 36, 9 ̊C, N :
98 x/ menit,RR : 18 x/menit, Berat
badan sebelumsakit : 65 Kg, Berat
badan setelahsakit : 62 Kg
A: Resiko tinggi ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
P: Intervensi dihentikan
19 maret 02 S: pasien mengatakan aktivitas
2022, dibantu keluarga
20.00 wib O: Kesadaran : Compos Mentis, akral
hangat, Klien tampak lemas dan
terbaring di atas tempat
tidur,terpasang terapi infus 500cc/
12 jam, tampak sebagian aktivitas
dibantu keluarga
A: Intoleransi aktivitas
P: Intervensi dilanjutkan