ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

P DENGAN PENYAKIT
GAGAL GINJAL KRONIK DI RUANG HEMODIALISA
RUMAH SAKIT UMUM dr. ZANOEL ABIDIN
BANDA ACEH

Diajukan Untu Memenuhi Syarat Guna Memperoleh Nilai

Mata Kuliah Keperawatan Medical Bedah

Disusun Oleh :

Putri Rizkyah
P1337420921232

PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES
SEMARANG
2022
 HALAMAN PERSUTUJUAN DAN PENGESAHAN

Judul kasus : Asuhan Keperawatan Dengan Diagnosa Medis Cholelithiasis Di

Ruang Raudhah 3 RSUD dr Zainoel Abidin Banda aceh

Disusun : Putri Rizkyah S.Tr.Kep

NIM : P1337420921232

Jurusan : Keperawatan

Program Studi : Profesi Ners

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini telah di baca dan disetujui oleh
Clinical Instruktur (CI) dan Dosen Pembimbing Akademik

Menyetujui,

Clinical Instruktur (CI) Dosen Pembimbing Akademik

Ns. Rivatun Husna S.Kep Ns. Wenny Trisnaningtyas S.Kep,M.Kep

Mengetahui, Mahasiswa yang bersangkutan

Putri Rizkyah S.Tr.Kep

 KONTRAK BELAJAR (LEARNING CONTRACT) Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah

NAMA MAHASISWA : Putri Rizkyah S.Tr.Kep

NIM : P1337420921232

RUANG : Raudhah 3 RSUDZA

TUJUAN STRATEGI SUMBER HASIL YANG WAKTU

PEMBELAJARAN DIHARAPKAN

Tujuan Umum: Untuk mencapai  Hockenberry, J.M. Selama praktek klinik di Waktu yang saya butuhkan
tujuan tersebut saya & Wilson D. 2007. RSUDZA Banda Aceh dalam pencapaian tujuan adalah
Setelah
akan: Nursing Care of khususnya di ruang sebagai berikut :
menyelesaikan
Infants and Children Raudhah 3 ini saya akan
praktek klinik di 1. Membaca dari  Hari pertama :
(8th edition) St. menunjukan kemampuan
ruang Raudhah 3 sumber buku yang 1. Orientasi ruangan
Louis; Mosby saya dalam :
selama 6 hari, relevan 2. Menganamnesa pasien dan
Elsevier
saya mampu 2. Searching jurnal di 1. Tersusunnya kontrak keluarga
 NANDA
melakasanakan Internet untuk belajar 3. Melihat dan mengamati
Asuhan referensi. Internasional.2015. 2. Tersusunnya laporan cara penanganan pasien
Keperawatan 3. Konsultasi pada Diagnosis pendahuluan tentang 4. Melakukan pemeriksaan
pada pasien CI, perawat ruang, Keperawatan.Jakart pasien fisik dan mengukur tanda
dengan post op maupun dosen a:PenerbitBukuKedo 3. Menjelaskan pengertian vital serta keadaan umum
bedah digestif pembimbing kteran EGC tentang asuhan pasien  Hari kedua
4. Mengambil data  Bilechek,Butcher,D 4. Mengkaji masalah yang 1. Menyerahkan kontrak
Tujuan Khusus:
dari jurnal terkait ochterman,Wagner timbul belajar kepada
1. Menyusun 5. Berpartisipasi .2015.Nursing 5. Menyusun asuhan pembimbing
kontrak langsung dalam Interventions keperawatan yang tepat 2. Mengamati status
belajar tentang tindakan asuhan Classification. diberikan bagi pasien. kesehatan pasien
asuhan keperawatan 3. Diskusi dengan CI
 Wong, D.L.,
keperawatan pasien. mengenai masalah
Hockenberr y, E.M.,
pada klien keperawatan.
Wilson, D.,
2. Menyusun 4. Memgukur tanda-tanda
Winkelstein, M.L.,
laporan vital dan mengkaji keadaan
& Schwartz, P.
pendahuluan umum.
(2009). Buku Ajar :
dan laporan  Hari ketiga
Keperawatan
kasus tentang 1. Memberikan tindakan pada
Pediatrik. Edisi 2.
asuhan pasien yang mengalami
(Alih Bahasa :
keperawatan masalah keperawatan.
3. Mampu Hartono. A., 2. Mengkaji ulang data yang
mengkaji Kurnianingsih. S., & telah diperoleh dari pasien
klien dengan Setiawan). Jakarta : 3. Membuat Laporan Kasus
masalah EGC. atau Asuhan Keperawatan
4. Mampu pada pasien
menganalisa  Hari keempat
masalah 1. Mengkaji ulang data yang
keperawatan telah diperoleh dari pasien
yang muncul. 2. Melanjutkan rencana
5. Menyusun intervensi selanjutnya
intervensi  Hari kelima
sesuai dengan 1. Memberikan tindakan pada
diagnosa pasien.
keperawatan 2. Mengumpulkan Laporan
6. Melaksanakan Kasus yang telah dibuat
tindakan yang kepada CI ruangan.
telah  Hari keenam
direncanakan 1) Mengevaluasi dari
7. Mampu tindakan yang diberikan
mengevaluasi
hasil tindakan
yang telah
dilakukan.

Semarang, 7 November 20222

Menyetujui, Penyusun,

1. Pembimbing Akademik : .....................................

2. Pembimbing Klinik/CI : ..................................... (Putri Rizkyah S.Tr.Kep)

 ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PADA Ny. M DI RUANG RAUDHAH 3 RSUZA BANDA ACEH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. M
No. RM : 1018050
Tanggal Lahir : 04/11/1971
Umur : 51 th
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jeulingke, Syiah Kuala, Banda Aceh
Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Aceh
Diagnosa Medis : Cholelithiasis ( batu empedu )
Tanggal Masuk RS : 06/11/2022
Tanggal Pengkajian : 08 November 2022
Sumber Informasi : Pasien, keluarga, rekam medis
Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Umur : 25 th
Agama : Islam
Alamat : Jeulingke, Syiah Kuala, Banda Aceh
Pekerjaan : Pegawai Kontrak
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan Pasien : Anak Kandung
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri dibagian perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh nyeri perut ± 2 minggu SMRS, badan terasa panas, perut
kanan atas nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri dirasa hilang timbul, skala nyeri
6, perut semakin membesar,kemudian pasien melakukan pemeriksaan di
poliklinik cempaka lima dan dilakukan pemeriksaan USG: suspect batu di
duktus cholekduktus distal dengan cholelithiasis intra/ekstra.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien
C. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sakit apabila merasa badan tak enak dan tidak mampu
melakukan aktivitas sehari-hari dengan baik. Apabila merasa tidak enak badan
klien membeli obat diwarung dekat rumah. Dan jika merasa sakitnya
berkelanjutan pasien selalu memeriksakan kesehatan ke klinik/puskesmas.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Makan 3x/hari dengan jenis nasi, ikan, dan sayur. Klien tidak alergi terhadap
makanan tertentu. Minum air putih 5-6 gelas perhari .
Selama sakit :
Pasien makan 3X sehari dan klien tidak menghabisi setiap porsi makanannya.
Minum air putih 4 gelas perhari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
 BAB 1-2 hari sekali dengan warna konsistensi lembek, warna kuning, bau
khas. BAK 1-3 kali sehari, warna jernih dengan bau khas.
Selama sakit :
BAB 1 kali / hari, konsistensi lembek, warna kuning, bau khas. BAK 1-4 kali
sehari, warnah keruh dengan bau khas
4. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Kemampuan melakukan ROM √
Kemampuan Mobilitas di tempat tidur √
Kemampuan makan/minum √
Kemampuan toieting √
Kemampuan Mandi √
Kemampuan berpindah √
Kemampuan berpakaian √
Ket. : 0 = Mandiri 1= Menggunakan alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Tergantung Total
5. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Pasien tidur 6-7 jam perhari, pasien mengatakan tidak ada keluhan, bangun
tidur terasa segar.
Selama sakit :
Pasien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak karena merasa nyeri
dibagian perut . Tidur sebanyak 4-5 jam. Pada saat tidur sering terbangun tiba-
tiba.
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Pasien bisa berkomunikasi dengan perawat mampu menjawab pertanyaan
perawat dengan tepat dan jelas, dengan menggunakan bahasa aceh dan
bahasa indonesia. Pasien tidak mempunyai gangguan pendengaran,
pengecapan dan penglihatan serta penciuman.
 Pengkajian nyeri :
P : Klien mengatkan nyeri di bagian perut, dan memberat pada saat
beraktivitas ataupun tidak dan menganggu tidur , pada saat nyeri timbul
klien mengatakan akan beristirahat.
Q : Nyeri dirasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri yang dirasa hanya di bagian perut atas
S : Skala nyeri 6 (sedang)
T : Nyeri dirasa hilang timbul
7. Konsep diri
a. Identitas Diri : Pasien mampu mengenali diri dan menyadari dirinya
seorang IRT
b. Gambaran Diri : pasien merasa dirinya sedang sakit namun pasien merasa
dapat sembuh dan sekarang sedang menjalankan perawatan untuk
membaik.
c. Ideal Diri : Pasien ingin sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari
seperti sebelum sakit
d. Harga Diri : pasien terlihat optimis dan bersemangat dalam melakukan
pengobatan, karena suami, anak dan saudaranya memberikan motivasi dan
doa.
e. Peran Diri : selama ini pasien menjalani perannya sebagai seorang istri
dan ibu.
8. Sexual dan Reproduksi
Pasien sudah berumur 51 tahun, pasien sudah menikah dan memiliki anak.
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : Hubungan dengan keluarga dan masyarakat baik, komunikasi
dengan menggunakan Bahasa Aceh dan Bahasa Indonesia
Selama sakit : Hubungan dengan keluarga, sesama pasien, dan perawat baik.
10. Manajemen Koping Stress
 Sebelum Sakit : bila ada masalah selalu dibicarakan dengan suami,anak dan
saudara.
Selama sakit : bila ada masalah selalu bicara dengan keluarga dan saudara,
menjalankan pengobatan sesuai dengan anjuran Tim kesehatan.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : pasien beragama Islam, rutin menjalankan ibadah
Selama sakit : Pasien mengatakan melaksanakan shalat 5 waktu dan selalu
berdoa untuk memohon kesembuhan.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Tingkat Kesadaran : KU Baik , Kesadaran : CM GCS E:4,V:5, M: 6
2. TTV : S :38,0 °C, N : 84 X/mnt, TD :120/90 mmHg,
RR :19x/mnt,
3. Antropometri : TB : 160 cm
BB sebelum sakit : 75 kg
BB sesudah sakit : 52 kg
4. Kepala : bentuk kepala mesocepal, penyebaran rambut merata, rambut warna
hitam, tidak terdapat lesi.
5. Mata, Telinga, Hidung :
Mata : konjungtiva anemis, skelera tidak ikterik, pupil isokor
Hidung : tidak terdapat polip hidung, tidak terdapat kotoran hidung, fungsi
baik.
Telinga : terdapat sedikit serumen, fungsi pendengaran baik
6. Mulut : bibir lembab, tidak terdapat lesi di area mulut
7. Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
8. Dada/Thoraks :
Inspeksi : dada kanan dan kiri tampak simetris dan mengempis secara
bersamaan dan sama rata, tidak ada retraksi dada
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan,vocal premitus teraba kanan
dan kiri
 Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara Weezing, suara paru vesikuler,
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis terlihat di ic ke 5
Palpasi : : ictus cordis teraba di ic ke 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan
9. Abdomen
Inspeksi : bentuk supel, tidak ada lesi, asites tak ada
Palpasi : tidak teraba masa, terasa nyeri tekan
Perkusi : bunyi timpany pada lambung
Auskultasi : peristaltik usus 15 kali permenit
10. Genetalia :
Bersih, tidak berbau, terpasang kateter, tak ada tanda-tanda peradangan.
11. Ekstremitas :
Ekstremitas atas dan bawah simetris.
Kekuatan otot :
4 4
4 4

12. Kulit :
Turgor kulit baik, warna kulit kuning langsat, tak ada sianosis.
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Angka normal Satuan
18/10/2022 HEMATOLOGI
Darah Lengkap : g/dL
Hemoglobin 14,1* 12,00-15,00 %
Hematokrit 41* 37-47 103/mm
Eritrosit 5,2* 4,2-5,4 103/mm
Leukosit 10,25 4,5-10,5 Fl
MCV 79 * 80-100 Pg
MCH 27 27-31 %
MCHC 35 32-36 %
RDW 14,4 11,5-14,5 Fl
MPV 9,3* 7,2-11,1

F. Therapy
1. Cefriaone 1 gram melalui iv
2. Omeparazole 40 mg melalui iv
3. Dextrofen 50 mg melalui iv
4. Kaltropensup
G. Analisa Data

DATA MASALAH ETIOLOGI

NO
1 Data Subyektif : Nyeri Akut Batu empedu
 Ny M mengeluh kesakitan
pada bagian perut Dilakukan
 Ny M mengatakan terasa nyeri pembedahan
saat ditekan (Kolelitiasis)
Data Obyektif:
 Terjadi mual dan muntah Luka Insisi
 TTD: 120 mmhg
 Nadi: 84 x/mnt Merangsang saraf
 Suhu: 38,0 ‘C nyeri
 RR: 19 x/mnt
 Ny M tampak tegang, gelisa Nyeri Akut
dan terdiam
 P (Provocative): Saat bergerak
ataupun tidak
 Q (Quality): Seperti tertusuk-
tusuk
 R(Regio): Pada bagian perut
 S (Severity Scale): 6 (sedang)
 T (Time): Hilang timbul

2 Data Subyektif : Hipertemia Batu empedu

 Ny. M mengatakan akral
terasa panas Infeksi pada kandung
empedu
Data Obyektif:
 Suhu: 38,0 ‘C Dilakukan
 Nadi: 84 x/mnt pembedahan
 TTD: 120 mmhg (Kolelitiasis)
 RR: 19 x/mnt
Luka Insisi

Merangsang saraf
nyeri

Hipertemi
H. Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedara fisiologis ditandai dengan Ny M
mengeluh kesakitan pada bagian perut, Ny M mengatakan terasa nyeri saat
ditekan, terjadi mual dan munta, TTD: 120 mmhg, Nadi: 84 x/mnt, Suhu: 38,0 ‘C,
RR: 19 x/mnt, dan Ny. M tampak tegang, gelisa dan terdiam, P (Provocative) :
Saat bergerak ataupun tidak, Q (Quality): seperti tertusuk-tusuk, R(Regio): Pada
bagian perut, S (Severity Scale): 6, T (Time): hilang timbul.
2. Hipertemia berhubungan dengn proses penyakit ditandai dengan Ny. M
mengatakan akral terasa panas , Suhu: 38,0 ‘C, Nadi: 84 x/mnt, TTD: 120 mmhg,
RR: 19 x/mnt.
I. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri akut
dengan agen pencedara keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi
fisiologis ditandai dengan tingkat nyeri menurun dengan 1. Identifikasi nyeri, lokasi, karakteristik,
Ny M mengeluh kesakitan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
pada bagian perut, Ny M - Pasien mengatakan tidak terasa nyeri
mengatakan terasa nyeri nyeri lagi pada perut 2. Identifikasi skala nyeri
saat ditekan, terjadi mual - Skala nyeri menurun 3. Identifikasi factor yang memperberat
dan munta, TTD: 120 - TTV dalam batas normal dan memperingan nyeri
mmhg, Nadi: 84 x/mnt, - Pasien tidak gelisa dan terdiam 4. Monitor efek samping penggunaan
Suhu: 38,0 ‘C, RR: 19 analgesic
x/mnt, dan Ny. M tampak Terapeutik:
tegang, gelisa dan terdiam, 5. Berikan terapi non farmakologis untuk
P (Provocative) : Saat mengurangi rasa nyeri
bergerak ataupun tidak, Q 6. Fasilitasi istirahat dan tidur Edukasi :
(Quality): mencengkram, 7. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri.
R(Regio): Pada bagian
 perut, S (Severity Scale): 6 Kolaborasi:
(sedang), T (Time): hilang 8. Kolaborasi pemberian analgesic
timbul.

2 Hipertemia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipertermia

dengn proses penyakit keperawatan 3x24 jam diharapkan Observasi:
ditandai dengan Ny. M hipertemia menurun dengan kriteria 1. Monitor suhu tubuh
mengatakan akral terasa hasil: Terapeutik:
panas , Suhu: 38,0 ‘C, - Suhu tubuh menurun 2. Sediakan lingkungan yang dingin
Nadi: 84 x/mnt, TTD: 120 - Suhu akral/kulit membaik 3. Longgarkan atau lepaskan pakaian
mmhg, RR: 19 x/mnt. - TTV dalam batas normal 4. Lakukan pendinginan eksternal (kompres
- Paien mengatakan tidak terasa dingin pada dahi)
panas lagi pada akral Edukasi:
5. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
6. Kolaborasi pemberian obat penurun
panas
J. Implementasi Keperawatan
Hari/ No Tindakan Keperawatan Evaluasi
Tanggal Dx
Selasa, 1. Manajemen nyeri akut S: Data Subyektif :
7/11/2022
Observasi • Ny M masih
1. Mengidentifikasi nyeri, mengeluh
lokasi, karakteristik, durasi, kesakitan pada
frekuensi, kualitas, intensitas bagian perut
nyeri • Ny M mengatakan
R: pasien mengatakan masih terasa nyeri saat
terasa sakit pada bagian ditekan
perut, seperti tertususk-tusuk, O: Data Obyektif:
hilang timbul, terasa sangat  Terjadi mual
sakit tembus kepinggang. dan muntah
2. Mengidentifikasi skala nyeri  TTD: 140
R: Paien mengatakan skala mmhg
nyeri menurun menjadi 5  Nadi: 84 x/mnt
3. Mengidentifikasi faktor yang  Suhu: 38,0 ‘C
memperberat dan  RR: 19 x/mnt
memperingan nyeri
 Ny M tampak
R: Pasien mengatakan
tegang, gelisah.
aktifitas atau gerakan tubuh
 P (Provocative):
membuat nyeri semakin
Saat bergerak
terasa dan jika pasien istirahat
ataupun tidak
nyeri mulai berkurang
 Q (Quality):
4. Memonitor efek samping
tertusuk – tusuk
penggunaan analgesic
 R(Regio): Pada
R: Tidak ada efek samping
bagian perut
yang ditimbulkan dari
 S (Severity
 penggunaan analgesic Scale): 5
Terapeutik:  T (Time):
5. Memberikan terapi non Hilang-timbul
farmakologis untuk A: Masalah nyeri akut
mengurangi rasa nyeri belum teratasi
R: Melakukan kompres P: Intervensi
hangat pada perut dan pasien dilanjutkan
terasa nyaman, pasien  Manajemen
mengatakan nyeri sedikit nyeri akut
berkurang
6. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
R: Pasien dapat istirahat agak
nyaman, namun sesekali
masih terasa nyeri
Edukasi :
7. Menjelaskan penyebab dan
pemicu nyeri.
R: Nyeri terjadi karena
terbentuknya batu pada
kantung empedu, sehingga
menimbulkan rasa sakit pada
perut bagian kanan. Rasa
sakit yang dialami merupakan
akibat adanya infeksi atau
gangguan pada kantung
empedu.
Kolaborasi:
 8. Berkolaborasi denagn dokter
dalam pemberian analgesic
2. Manajemen hipertermia S: Data Subyektif :
Observasi: • Ny. M
1. Memonitor suhu tubuh mengatakan akral
R: Suhu tubuh teraba masih masih terasa
hangat dengan hasil 38,0 ’C panas
Terapeutik: O: Data Obyektif:
2. Menyediakan lingkungan  Suhu: 38,0 ‘C
yang dingin  Nadi: 84 x/mnt
R: Membuka jendela,  TTD: 120 mmhg
menyalakan kipas atau Ac  RR: 19 x/mnt
dan pasien mengatakan A: Masalah hipertemia
merasa nyaman belum teratasi
3. Melonggarkan atau lepaskan P: Intervensi
pakaian dilanjutkan
R: Pasien mengatakan merasa
 Manajemen
sedikit nyaman dan tidak
hipertermi
terasa panas lagi
4. Melakukan pendinginan
eksternal (kompres dingin
pada dahi)
R: Pasien mengatakan panas
tubuh sudah mulai berkurang
dan segar
Edukasi:
5. Menganjurkan tirah baring
R: Pasien mengatakan terasa
 nyaman
Kolaborasi:
6. Mengkolaborasi pemberian
obat penurun panas
R: Pasien dapat meminum obat
penurun panas paracetamol
dengan dosis 325–650 mg tiap
4 – 6 jam
Rabu, 1. Manajemen nyeri akut S: Data Subyektif :
9/11/2022
Observasi  Ny M
1. Mengidentifikasi nyeri, mengatakan
lokasi, karakteristik, durasi, masih terasa nyeri
frekuensi, kualitas, intensitas pada perut
nyeri O: Data Obyektif:
R: pasien mengatakan masih  Tidak ada
terasa sakit pada bagian mual/muntah
perut, seperti tertususk-tusuk,  TTD: 120/80
hilang timbul, terasa sangat mmhg
sakit tembus kepinggang.  Nadi: 84 x/mnt
2. Mengidentifikasi skala nyeri  Suhu: 36,5 ‘C
R: Paien mengatakan skala
 RR: 19 x/mnt
nyeri menurun menjadi 3
 S (Severity Scale)
3. Mengidentifikasi faktor yang
nyeri: 3
memperberat dan
A: Masalah nyeri akut
memperingan nyeri
belum teratasi
R: Pasien mengatakan
 Manajemen
aktifitas atau gerakan tubuh
nyeri akut
membuat nyeri semakin
 terasa dan jika pasien istirahat
nyeri mulai berkurang
4. Memonitor efek samping
penggunaan analgesic
R: Tidak ada efek samping
yang ditimbulkan dari
penggunaan analgesic
Terapeutik:
5. Memberikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
R: Melakukan kompres
hangat pada perut dan pasien
terasa nyaman, pasien
mengatakan nyeri sedikit
berkurang
6. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
R: Pasien dapat istirahat agak
nyaman, namun sesekali
masih terasa nyeri
Edukasi :
7. Menjelaskan penyebab dan
pemicu nyeri.
R: Nyeri terjadi karena
terbentuknya batu pada
kantung empedu, sehingga
menimbulkan rasa sakit pada
 perut bagian kanan. Rasa
sakit yang dialami merupakan
akibat adanya infeksi atau
gangguan pada kantung
empedu.
Kolaborasi:
8. Berkolaborasi denagn dokter
dalam pemberian analgesic
2. Manajemen hipertermia S: Data Subyektif :
Observasi:  Ny. M mengatakan
1. Memonitor suhu tubuh akral teraba tidak
R: Suhu tubuh teraba sudah panas atau hangat
normal 36,5 ’C lagi
Terapeutik: O: Data Obyektif:
2. Menyediakan lingkungan  Suhu: 36,5 ‘C
yang dingin  Nadi: 84 x/mnt
R: Membuka jendela,  TTD: 120/80
menyalakan kipas atau Ac mmhg
dan pasien mengatakan  RR: 19 x/mnt
merasa nyaman A: Masalah hipertemia
3. Melonggarkan atau lepaskan teratasi
pakaian P: Intervensi dihentikan
R: Pasien mengatakan merasa
nyaman dan tidak terasa
panas lagi
4. Melakukan pendinginan
eksternal (kompres dingin
pada dahi)
 R: Pasien mengatakan tidak
terasa panas lagi pada akral
Edukasi:
5. Menganjurkan tirah baring
R: Pasien mengatakan terasa
nyaman

Kamis, 1. Manajemen nyeri akut S: Data Subyektif :

10/11/2022
Observasi  Ny M mengatakan
1. Mengidentifikasi nyeri, masih sedikit terasa
lokasi, karakteristik, durasi, nyeri pada perut
frekuensi, kualitas, intensitas O: Data Obyektif:
nyeri  Tidak ada
R: pasien mengatakan tidak mual/muntah
terasa sakit lagi pada bagian  TTD: 120/80
perut. mmhg
2. Mengidentifikasi skala nyeri  Nadi: 84 x/mnt
R: Pasien mengatakan skala  Suhu: 36,5 ‘C
nyeri menurun menjadi 2
 RR: 19 x/mnt
3. Mengidentifikasi faktor yang
 S (Severity Scale)
memperberat dan
nyeri: 2
memperingan nyeri
A: Masalah nyeri akut
R: Pasien mengatakan masih
teratasi
terasa nyeri saat beraktifitas
P: Intervensi dihentikan
ataupun istirahat
4. Memonitor efek samping
penggunaan analgesic
R: Tidak ada efek samping
yang ditimbulkan dari
 penggunaan analgesic
Terapeutik:
5. Memberikan terapi non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
R: Melakukan kompres
hangat pada perut dan pasien
terasa nyaman, pasien
mengatakan tidak terasa nyeri
lagi.
6. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
R: Pasien dapat istirahat
dengan nyaman tanpa
merasakan nyeri lagi pada
perut
Kolaborasi:
7. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgesic
 FORM LAPORAN AKTIFITAS HARIAN (LOGBOOK)

No Tanggal/ Aktifitas Hasil Yang Kendala Rencana Paraf

Hari Diperoleh Kegiatan
Selanjutnya
1 Senin, Menyusun Membuat WOC Kurangnya 1. Menuyusun
07 November WOC dan kebutuhan reverensi laporan kasus
2022 membuat nutrisi dan dan kurang 2. Melakukan pre
kontrak belajar membuat dalam conference
sesuai dengan kontrak belajar pembuatan dengan
kasus selama 1 WOC pembimbing
minggu akademik

2 Selasa, 08 1. Membina Pasien dan Tidak ada 1. Memberikan

November hubungan keluarga asuhan
2022 teurapetik kooperatif keperawatan
dengan pasien pada pasien
dengan masalah
Nausea dan
resiko
penunuran
curah jantung

3 Rabu, 09 1. Melakukan Masalah Tidak ada Menyusun askep

November asuhan gangguan: kepada pasien
2022 asuhan Nause, dan
keperawatan resiko
pada pasien penurunan
curah jantung

4 Kamis, 10 Asuhan Asuhan Pasien Melengkapi askep,

November keperawatan keperawatan pulang logbook, kontrak
2022 dilanjutkan lengkap belajar, WOC.