I.

PENGKAJIAN
Tgl. Pengkajian : 11 Januari 2023 No. Register : 639xxx
Jam Pengkajian : 08.00 WIB Tgl. MRS : 9/01/23
Ruang/Kelas : Dahlia 2/III

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. J Nama : Tn. M
Umur : 39 th Umur : 43 tn
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin :L
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Petani
Pekerjaan : Petani Alamat : Kendal
Alamat : Kendal Hub. Dg klien : Suami
Gol. Darah : -
Diagnosa Medis : SNNT
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri leher
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada leher kanannya karena terdapat benjolan
buat menelan sakit, pasien juga mengeluh pusing, mual, dan nafas berat.
Hasil anamnesa P : nyeri saat menelan, Q : seperti tertimpa benda berat,
R : leher kanan, S : 6, T : terus-menerus. Pasien lalu memutuskan untuk
berobat ke rumah sakit. Dari hasil pengkajian, pasien tampak lemah,
kesadaran composmentis, pasien tampak gelisah, pasien bersikap
protektif, diforesis, dan pasien tampak meringis menahan sakit. Hasil
pemeriksaan TTV : TD : 128/70 mmHg, N : 98 x/m, RR : 20 x/m, S :
36⁰C.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan benjolannya sudah ada sejak 12 tahun yang lalu
namun tidak kerasa sakit.
 3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
menurun seperti hipertensi, DM, ataupun stroke.

D. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola Nutrisi
a.Makan

Pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien

hanya menghabiskan ¼ porsi dari rumah sakit
karena mual.
b. Minum
Pasien mengatakan minum air putih setengah gelas belimbing.
2. Pola Eliminasi
a. BAB
Pasien mengataknan BAB 1x sehari setiap pagi
dengan konsistensi lembek
b. BAK
Pasien mengatakan BAK 4-5 x dalam sehari
dengan warna urin kuning jernihn dengan bau
khas amoniak
3. Pola aktivitas dan latihan
Pasien mengatakan masih mampu beraktivitas seperti
biasa.ADL pasien mandiri.
4. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengatakan biasanya tidur selama kurang lebih 8 jam sehari,
namun selama sakit pasien mengatakan bahwa ia susah tidur.
5. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Pasien mengatakan bahwa kesehatan adalah pilar utama yang harus
dijaga, pasien juga mengatakan bahwa ia ingin segera sembuh dari
penyakitnya.
6. Pola Peran dan Hubungan
 Pasien berperan sebagai seorang ibu dan juga istri. Ia juga memiliki
hubungan yang baik dengan keluarganya.
7. Pola toleransi-koping Stres
Pasien mengatakan saat ia merasa stress atau sakitnya kambuh ia hanya
bisa menahan dan terus berdoa meminta kesembuhan.
8. Riwayat Spiritual
Pasien adalah seorang muslim yang taat dengan ibadahnya.
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Sedang, kesadaran composmentis dengan GCS 15
2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 128/70 mmHg
b. Nadi : 98 x/m
c. Suhu : 36⁰C
d. Pernafasan : 26 x/m
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Ka/ki simetris, penglihatan baik, tidak ada perdarahan, visus 5/5,
konjungtiva anemis, pupil isokor, sclera ikteris, palpebra 2mm.
b. Hidung
Simetris, tidak ada pembengkokan tulang hidung, fungsi
penciuman baik, tidak ada perdarahan
c. Mulut
Mulut bersih, tidak ada sisa makanan, tidak ada gigi palsu, tidak
ada bau mulut, fungsi pengecapan baik.
d. Telinga
Ka/ki simetris, tidak ada perdarahan, fungsi pendengaran baik,
tidak ada serumen yang keluar.
4. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
a. Kepala
Simetris, bentuk mesocephal, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, tidak
ada benjolan, rambut hitam dan lebat, tidak ada rambut rontok, rambut
lepek.
 b. Leher
Nyeri tekan -/+, tidak ada kaku kuduk, terdapat pembesaran kelenjar
tyroid di leher bagian kanan.
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Paru-paru
I : Simetris, tidak ada jejas, tidak ada retraksi dinding dada
P : Taktil fromitus +/+
P : Bunyi sonor
A : Suara vesikuler
b. Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak kuat angkat
P : Ictus cordis teraba kuat angkat di ICS V
P : Bunyi pekak
A : Suara lub-dup
6. Pemeriksaan Abdomen
I : Simetris, tidak ada luka bekas op
A : Peristaltic usus 16 x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ
P : Suara tympani
7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
Pasien mengatakan menstruasi teratur dan tidak ada keluhan
8. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Kekuatan otot ekstremitas atas 5/5
Kekuatan otot ekstremitas bawah 5/5
ROM : aktif/aktif
9. Pemeriksaan Kulit/Integument
Warna kulit sawo matang, kulit lembab, turgor kulit kembali <2 detik.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK
1. Laboratorium Darah
Tanggal : 10 Januari 223
Hasil :
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.1 13.0-18.0 g/dL
Hematokrit 34.4 40.0-54.0 %
Leukosit 21.54 4.00-11.0 10^3/uL
Trombosit 304 150-450 10^3/uL
Eritrosit 4.15 4.50-6.50 10^6/uL
MCV 82.9 76-96 fL
MCH 26.7 27.5-32.0 pg
MCHC 32.3 30.0-35.0 g/dL
RDW 14.0 11.6-14.4 %
MPV 9.0 8.4-12 fL
PLCR 17.3 10-30 %

G. TERAPI
Nama obat Dosis Manfaat
Infus RL 20 tpm Mempertahankan hidrasi
Cefazolin 1 gram Antibiotik untuk
mengatasi infeksi bakteri
Asam traneksamat 3x500 gr Menghentikan/mengurangi
perdarahan
Ceftriaxone 2x1 gr Antibiotik untuk
mengatasi infeksi bakteri
Ketorolac 3x30 mg Meredakan nyeri sedang
hingga berat
Ranitidine 3x25 mg Mengobati penyakit akibat
produksi asam lambung
berlebih
 II. ANALISA DATA
NO DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI TANDA
TANGAN

1 DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen pencedera

pada leher sebelah kanan, (D.0077) fisiologis
pasien mengatakan buat
menelan tenggorokannya sakit
P : Nyeri saat menelan
Q : Seperti tertimpa benda berat
R : Leher kanan
S:6
T : Terus-menerus

DO :
- KU sedang
- Kesadaran composmentis
- Terdapat benjolan pada
leher sebelah kanan
- Pasien tampak meringis
memegangi leher kanannya
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak gelisah
- Pasien berperilaku protektif
- Diaforesis
- Hasil TTV :
TD : 128/70 mmHg
N : 98 x/m
RR : 20 x/m
S : 36⁰C
 III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (D.0077)

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI TANDA
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL TANGAN
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri (I.08238)
pencedera fisiologis tindakan keperawatan Observasi
selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri karakteristik, durasi,
teratasi. Dengan kriteria frekuensi, kualitas, intensitas
hasil : nyeri
Tingkat nyeri (L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri
 Keluhan nyeri Terapeutik
menurun 1. Berikan teknik non
 Tidak meringis farmakologis untuk
kesakitan mengurangi rasa nyeri
 Sikap protektif Edukasi
menurun 1. Jelaskan penyebab, periode,
 Gelisah menurun dan pemicu nyeri
 Kesulitan tidur Kolaborasi
menurun 1. Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TANDA
Tgl KEPERAWATAN TANGAN
Rabu, 11 Nyeri akut b.d agen 1. Melakukan identifikasi lokasi, S : Pasien mengatakan nyeri pada
Januari pencedera fisiologis karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, leher sebelah kanan, pasien
2023 intensitas nyeri mengatakan buat menelan
2. Melakukan identifikasi skala nyeri tenggorokannya sakit
P : Nyeri saat menelan
Q : Seperti tertimpa benda berat
R : Leher kanan
S:6
T : Terus-menerus

O : Pasien tampak meringis

kesakitan
3. Memberikan teknik non farmakologis S : Pasien mengatakan bersedia
untuk mengurangi nyeri O : Pasien diajarkan untuk tarik
nafas dalam untuk mengurangi
rasa nyeri

4. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik S : Pasien mengatakan bersedia

berupa injeksi Ketorolac 30 mg x 1 diberikan obat
O : Obat Ketorolac 30 mg telah
diberikan secara IV
 VI. EVALUASI
HARI/ TGL DIAGNOSA EVALUASI TTD
KEP
Rabu, 11 Januari Nyeri akut b.d agen S : Pasien mengatakan nyeri pada leher
2023 pencedera fisiologis sebelah kanan, pasien mengatakan buat
menelan tenggorokannya sakit
P : Nyeri saat menelan
Q : Seperti tertimpa benda berat
R : Leher kanan
S:6
T : Terus-menerus
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien tampak gelisah
 Pasien berperilaku protektif
 Pasien mendapatkan terapi
Ketorolac 1x30 mg
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetik,jika
perlu
1 Stikes Kesdam IV/Diponegoro
2 Stikes Kesdam IV/Diponegoro