PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Daffa Andhika Dharma Putra

Semester/Tingkat :5
Tempat Praktek : RSUD Tidar Magelang
Tanggal Pengkajian : 6 Desember 2022

DATA KLIEN
A.DATA UMUM
1.Nama inisial klien : Sdr. M
2.Umur : 18 tahun
3.Alamat : Krumpakan Kajoran
4.Agama : Islam
5.Tanggal masuk RS/RB : 5 Desember 2022
6.Nomor Rekam Medis : 0051xxxx
7.Bangsal : Aster 5

B.PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1.HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan utama : Pusing
- Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengatakan alasannya
masuk rumah sakit karena habis kecelakaan motor, saat kejadian
pasien sadar penuh. Saat ini pasien mengatakan bahwa ia merasa
pusing dan kepalanya sangat sakit. Pasien juga mengatakan bahwa ia
kesulitan menggerakkan ekstremitas bawahnya bagian kiri dan terasa
 lemah. Pasien mengeluh nyeri, dengan hasil anamnesa P : Nyeri saat
bergerak, Q : Seperti tertusuk-tusuk, R : Kaki kiri, S : 5, T : Terus-
menerus Saat dikaji, kemungkinan pasien mengalami fraktur. Dari
hasil pemeriksaan awal didapatkan tingkat kesadaran pasien
composmentis dengan nilai GCS 15, dan hasil pemeriksaan TTV
adalah :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,6°C
Respirasi : 22x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan, dll) : Pasien mengatakan
belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, pasien juga
mengatakan tidak ada riwayat kecelakaan ataupun pembedahan
sebelumnya.
c. Riwayat pengobatan : Tidak ada
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
 Yang dilakukan bila sakit : Pasien mengatakan hanya bisa
menahan rasa sakitnya, serta bila pasien sudah tidak mampu
langsung berobat ke pelayanan kesehatan.
 Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga,dll) : Pasien
mengatakan tidak pernah mengonsumsi alkohol. Pasien
mengatakan sering olahraga bersama teman-temannya dan
mengikuti ekstrakulikuler bidang olahraga di sekolahnya.
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan,dll):
Pasien mengatakan untuk segala kebutuhannya masih bergantung pada
orang tua karena pasien masih sekolah dan belum bekerja.
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1. Piracetam 200 mg Mengobati berbagai kondisi
otak, seperti gangguan gerak
mioklonus kortikal, vertigo,
atau gangguan kognitif seperti
 demensia atau Alzheimer
2. Citicolin 500 mg Mengatasi gangguan memori
atau perilaku yang disebabkan
oleh penuaan,stroke, dan cidera
kepala
3. Omeprazole 400 mg Menghambat produksi asam
lambung
4. Peinloss 400 mg Menyamarkan inflamasi dan
(3x400) demam
5. Prove Vit 2x1 Memenuhi kebutuhan vitamin
dalam tubuh
6. Cefazoline 2 gr Antibiotik
7. Infus Ranger 20 tpm Mempertahankan hidrasi
Laktat

2.NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : 55 Kg
2) Tinggi Badan : 165 cm
3) IMT : 20,22 (Normal)
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal : Tidak ada
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir,conjungtiva anemis/tidak :
Rambut : Hitam dan lebat
Konjungtiva : Ananemis
Mukosa bibir : Lembab
Turgorkulit :Normal,<2detik
d.D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan
selama dirumah sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena
merasa sakit, pasien makan 3 kali sehari dengan diit yang diberikan
dari Rumah Sakit dan dihabiskan dengan porsi sedikit
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama
 dirumah sakit : Kemampuan aktivutas pasien selama sakit tergantung
pada orang lain dan alat
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan
menelan,mengunyah,dll) : Kemampuan menelan pasien baik dan tidak
ada gangguan
g. Cairan masuk
Infus : 500 ml
Cairan : 1200 cc
Air metabolisme : 275 cc
h. Cairan keluar
Urine : 900 cc
Muntah :-
IWL : 34,37 cc
i. Penilaian Status Cairan (balance cairan) : 1.975-934,37 = 1040 cc/hari
j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Sinetris, tidak ada bekas luka op
Auskultasi : Peristaltic 16 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ
Perkusi : Bunyi tympani

3.ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi 5 kali/hari, jumlah 900 cc, tidak ada gangguan
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah 900 cc, warna kuning jernih, bau amoniak khas urine
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
 Teratur, sehari sekali setiap pagi

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

Tidak ada konstipasi
c. Sistem Integument
Kulit (integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu) :
Warna kulit sawo matang, kulit lembab, turgor kulit <2 detik

4.ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 8 jam
2) Insomnia :-
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: Mendengarkan musik
penenang
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Pelajar
2) Kebiasaan olahraga : Sepak bola
3) ADL
a) Makan : Dibantu orang lain
b) Toileting : Dibantu orang lain dan alat
c) Kebersihan : Dibantu orang lain
d) Berpakaian : Dibantu orang lain
4) Bantuan ADL : Ketergantungan total
5) Kekuatan otot : 4 5
5 1
6) ROM : Aktif/pasif
7) Resiko untuk cidera : 28 ( Resiko sedang)
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada
2) Edema esktremitas : Tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 110/70 mmHg
 b) Duduk :-
4) Tekanan vena jugularis : 6 cmH2O
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak kuat angkat
b) Palpasi : Ictus Cordis teraba di ics V
c) Perkusi : Suara pekak
d) Auskultasi : Bunyi jantung lup dup
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Tidak ada
2) Penggunaan O2 :-
3) Kemampuan bernafas : Baik, spontan
4) Gangguan pernafasan (batuk,suara nafas,sputum,dll) : Tidak ada
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Sinetris, tidak ada jejas
b) Palpasi : Teraba vocalfremitus
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Vesikuler

5.PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan :-
3) Pengetahuan tentang penyakit : Kurang
4) Orientasi (waktu,tempat,orang) : Baik
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2) Sakit kepala : Ya
3) Penggunaan alat bantu : Tidak ada
4) Penginderaan : Normal, tidak ada gangguan
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada
6.SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Ya
2) Perasaan putus asa/kehilangan: Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Ya (fraktur os maksilla sinistra,
fraktur orbita inferior, dan fraktur tibia sinistra)

7.ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Belum kawin
2) Orang terdekat : Orang tua
3) Perubahan konflik/peran :-
4) Perubahan gaya hidup : Kebutuhan ADL bergantung pada
orang lain
5) Interaksi dengan orang lain : Baik

8.SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada
2) Periode menstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan : -
4) Pemeriksaan SADARI :-
5) Pemeriksaan pap smear :-

9.COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Ya, pasien mengalami ansietas
2) Kemampan untuk mengatasi : Sedang
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Eskpresi wajah

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester7
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Germas
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Baik/antusias
3) Kegiatan kebudayaan :-
4) Kemampuan memecahkan masalah : Baik

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada alergi
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan,
hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
Pasien mengalami immobilisasi dan resiko jatuh dengan total score
MFS 18 karena pasien mengalami fraktur tibia sinistra, pasien juga
mengalami resiko aspirasi karena terdapat fraktur maksilla sinistra
dan juga perdarahan dibeberapa bagian titik tubuh.

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Nyeri saat bergerak
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Seperti tertusuk-tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : Kaki kiri
4) Scala (berapa skalanya) :5
5) Time (waktu) : Terus-menerus
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada
c. Gejala yang menyertai : Tidak ada

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester8
 13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Normal
b. DDST (Form di lampirkan) :-
c. Terapi Bermain (SAB di lampirkan) :-

C. DATA LABORATORIUM
Tanggal Jenis Hasil Harga Satuan Interpretasi
& Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
6 COAGULASI
Desember PT + APTT
2022 Kontrol PT 11.0 9.0-12.7 detik
14.45 Kontrol APTT 25.1 21.5-29.1 detik
WIB PT 10.8 9.9-11.8 detik
INR 1.00 0.81-1.21
APTT 26.1 23.9-34.9 detik

KIMIA
KLINIK
Gula Darah 73 70-140 mg/dL
Sewaktu

FUNGSI
GINJAL
Ureum 69.5 16.6-48.5 mg/dL High
Kreatinin 0.87 0.67-1.17 mg/dL

FUNGSI HATI
SGOT 63.0 <40 U/L High
SGPT 38.0 <41 U/L

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester9
SERO
IMUNOLOGI
HbsAg Negatif Negatif

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester10
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Sdr. M Diagnosa Medis : CKS
No Rekam Medis : 0051xxxx Bangsal : Aster 5

TANGGAL DATA
NO DAN JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
1 6 Desember 2022 Pasien mengatakan pusing 1. Terdapat fraktur orbita Peningkatan Tekanan Resiko Perfusi Serebral
08.00 WIB dan kepalanya sakit inferior dan fraktur Intracranial Tidak Efektif (D.0017)
maksilla sinistra
2. KU lemah
3. Kesadaran composmentis
4. GCS 15
5. Pasien tampak lemas

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester11
 6. Hasil pemeriksaan vital
sign
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,6°C
2 6 Desember 2022 Pasien mengatakan kesulitan 1. Terdapat fraktur tibia Penurunan Kekuatan Hambatan Mobilitas Fisik
08.05 WIB menggerakkan ekstremitas sinistra Otot (D.0054)
kiri dan terasa lemah. Pasien 2. Pasien tampak kesulitan
juga merasa cemas saat menggerakkan
bergerak ekstremitas kiri
3. Pasien tampak
memegangi kaki kiri
4. Kekuatan otot menurun
4/0
5. Rentang gerak menurun
6. Rentang gerak
ekstremitas inferior
aktif/pasif

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester12
3 6 Desember 2022 Pasien mengeluh nyeri 1. Pasien tampak meringis Agen Pencedera Fisik Nyeri akut (D.0077)
08.07 WIB P : Nyeri saat bergerak kesakitan
Q : Seperti tertusuk-tusuk 2. Bersikap protektif
R : Kaki kiri 3. Pasien tampak gelisah
S:5 4. Pasien tampak sulit
T : Terus-menerus beristirahat
5. Diaforesis
6. Nafsu makan menurun

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d peningkatan tekanan intracranial (D.0017)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot (D.0054)
3. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (D.0077)

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester13
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien : Sdr. M Diagnosa Medis : CKS

No Rekam Medis : 0051xxxx Bangsal : Aster 5

No Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Dan Jam Keperawatan
1 6/12/22 Resiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan Manajemen peningkatan tekanan 1. Untuk memantau
08.30 Serebral Tidak Efektif keperawatan selama 3x24 jam, intrakranial (I.06194) balance cairan perhari
WIB b.d Peningkatan diharapkan perfusi serebral Observasi 2. Untuk memaksimalkan
Tekanan Intracranial efektif. Dengan kriteria hasil : 1. Monitor intake dan output ventilasi dan kebutuhan
(D.0017) Perfusi serebral (L.02014) cairan oksigen untuk
 Sakit kepala berkurang Terapeutik metabolisme tubuh
 Gelisah menurun 1. Berikan posisi semi fowler 3. Untuk menghindari

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester14
  Kecemasan menurun 2. Pertahankan suhu tubuh terjadinya kejang
 TIK menurun normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
sedasi dan antikonvulsan,
jika perlu

2 6/12/22 Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi (I.05173) 1. Untuk mengetahui
08.35 Fisik b.d Penurunan keperawatan selama 3x24 jam Observasi tingkat kemampuan
WIB Kekuatan Otot diharapkan pergerakan 1. Identifikasi toleransi fisik pasien dalam melakukan
(D.0054) ekstremitas meningkat. Dengan melakukan pergerakan pergerakan
kriteria hasil : Terapeutik 2. Untuk mencegah
Mobilitas fisik (L.05042) 1. Fasilitasi melakukan kekakuan sendi
 Kekuatan otot meningkat pergerakan, jika perlu 3. Untuk mencegah
menjadi 5 2. Libatkan keluarga untuk decubitus
 Rentang gerak meningkat membantu pasien dalam
 Rentang gerak ROM meningkatkan pergerakan
aktif/aktif Edukasi
 tidak ada kekakuan sendi 1. Anjurkan melakukan

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester15
  Gerakan bebas mobilisasi dini
 Tidak ada kelemahan fisik 2. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
3 6/12/22 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) 1. Untuk mengetahui
08.40 Pencedera Fisik keperawatan selama 3x24 jam Observasi karakteristik nyeri
WIB (D. 0077) diharapkan nyeri teratasi. Dengan 1. Identifikasi lokasi, secara menyeluruh
kriteria hasil : karakteristik, durasi, 2. Untuk mengetahui skala
Tingkat nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas, nyeri
 Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri 3. Untuk mengurangi rasa
 Tidak meringis kesakitan 2. Identifikasi skala nyeri nyeri
 Sikap protektif menurun Terapeutik 4. Untuk meningkatkan
 Gelisah menurun 1. Berikan teknik non pengetahuan pasien
 Kesulitan tidur menurun farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester16
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester17
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172

IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Sdr.M Diagnosa Medis : CKS

No Rekam Medis : 0051xxxx Bangsal : Aster 5

Tanggal Diagnosa Implementasi Respon Paraf

No & Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1 6/12/22 Resiko Perfusi 1. Memonitoring intake dan S : Pasien mengatakan minum sedikit Daffa
09.00 WIB Serebral Tidak output cairan O:
Efektif  Input
b.dPeningkatan Infus :500 ml
Tekanan Intrakranial Cairan : 1200 cc
AM : 275 cc
 Output

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester18
 Urine : 900 cc
 IWL : 34,37
 Balance Cairan : 1040 cc/hari

2. Memberikan posisi semi S : Daffa

fowler  Pasien mengatakan nyaman dengan
posisinya sekarang
O:
 Pasien dalam posisi semi fowler 30•

11.00 WIB 3. Melakukan kolaborasi S : Daffa

pemberian antikonvulsan  Pasien mengatakan bersedia diberikan obat
piracetam 200 mg O:
 Piracetam 200 mg telah diberikan

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester19
10.05 WIB Gangguan Mobilitas 1. Mengidentifikasi toleransiS : Daffa
Fisik b.d Penurunan fisik melakukan  Pasien mengatakan tidak mampu
Kekuatan Otot pergerakan menggerakkan kaki kirinya
O:
 Rentang gerak ektremitas inferoir sinistra
pasif
11.05 WIB Nyeri Akut b.d Agen 1. Melakukan identifikasi S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri Daffa
Pencedera Fisik lokasi, karakteristik,  P : Nyeri saat bergerak
durasi, frekuensi, kualitas,  Q : Seperti tertusuk-tusuk
intensitas nyeri  R : Kaki kiri
2. Melakukan identifikasi  S:5
skala nyeri  T : Terus-menerus
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester20
2 7/12/22 Resiko Perfusi 1. Mempertahankan suhu S : Daffa
14.15 WIB Serebral Tidak tubuh normal  Pasien mengatakan tidak merasa
Efektif b.d kedinginan
Peningkatan Tekanan O:
Intrakranial  Hasil pemeriksaan suhu tubuh 36,8°C
18.00 WIB 2. Melakukan kolaborasiS : Daffa
pemberian antikonvulsan  Pasien mengatakan bersedia diberikan obat
piracetam 200 mg O:
 Piracetam 200 mg telah diberikan

14.20 WIB Gangguan Mobilitas 1. Melakukan identifikasi S : Daffa

Fisik b.d Penurunan toleransi fisik melakukan  Pasien mengatakan masih kesulitan
Kekuatan Otot pergerakan menggerakan ekstremitas kiri
O:
 Pasien mendapatkan advis bedrest total

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester21
15.00 WIB Nyeri Akut b.d Agen 1. Melakukan identifikasi S : : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri Daffa
Pencedera Fisik lokasi, karakteristik,  P : Nyeri saat bergerak
durasi, frekuensi, kualitas,  Q : Seperti tertusuk-tusuk
intensitas nyeri  R : Kaki kiri
2. Melakukan identifikasi  S:5
skala nyeri  T : Terus-menerus
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan
15.05 WIB 3. Memberikan teknik nonS : Daffa
farmakologis untuk  Pasien mengatakan bersedia melakukan
mengurangi rasa nyeri instruksi perawat
O:
 Pasien diajarkan teknik relaksasi nafas
dalam

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester22
3 8/12/22 Resiko Perfusi 1. Mempertahankan suhu S : Daffa
14.28 WIB Serebral Tidak tubuh normal  Pasien mengatakan tidak merasa
Efektifb.d kedinginan
Peningkatan Tekanan O:
Intrakranial  Hasil pemeriksaan suhu tubuh 37,7°C
18.00 WIB 2. Melakukan kolaborasi S : Daffa
pemberian antikonvulsan  Pasien mengatakan bersedia diberikan obat
piracetam 200 mg O:
 Piracetam 200 mg telah diberikan

15.40 WIB Gangguan Mobilitas 1. Melakukan identifikasi S : Daffa

Fisik b.d Penurunan toleransi fisik melakukan  Pasien mengatakan masih kesulitan
Kekuatan Otot pergerakan menggerakan ekstremitas kiri
O:
 Pasien mendapatkan advis bedrest total

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester23
14.45 WIB Nyeri Akut b.d Agen 1. Melakukan identifikasi S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri Daffa
Pencedera Fisik lokasi, karakteristik,  P : Nyeri saat bergerak
durasi, frekuensi, kualitas,  Q : Seperti tertusuk-tusuk
intensitas nyeri  R : Kaki kiri
2. Melakukan identifikasi  S:5
skala nyeri  T : Terus-menerus
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien mendapatkan advis OP
14.47 WIB 3. Menjelaskan penyebab, S : Daffa
periode, dan pemicu nyeri  Pasien mengatakan paham dengan apa yang
disampaikan oleh perawat
O:
 Pasien tampak mengerti

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester24
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172

EVALUASI

Nama Inisial Klien : Sdr. M Diagnosa Medis : CKS

No Rekam Medis : 0051xxxx Bangsal : Aster 5

Tanggal Diagnosa Evaluasi

No Dan Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan) Paraf
Jam
1 8 Desember Resiko Perfusi Serebral S : Daffa
2022 Tidak Efektif b.d  Pasien mengatakan tidak merasa kedinginan, pasien
20.00 WIB Peningkatan Tekanan juga mengatakan masih merasakan pusing
Intrakranial O:
 Hasil pmeriksaan suhu tubuh 37,7°C
 Pasien mendapatkan terapi Piracetam 200 mg

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester25
 A : Masalah resiko perfusi serebral tidak efektif belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor intake dan output cairan
2. Pertahankan suhu tubuh normal
3. Kolaborasi pemberian antikonvulsi
2 20.05 WIB Gangguan Mobilitas Fisik S : Daffa
b.d Penurunan Kekuatan  Pasien mengatakan masih kesulitan menggerakan
Otot kaki kirinya
O:
 Pasien tampak lemah
 Pasien mendapatkan advis bedrest total
 Pasien mendapatkan advis OP
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester26
 3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan

3 20.10 WIB Nyeri Akut b.d Agen S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri Daffa
Pencedera Fisik  P : Nyeri saat bergerak
 Q : Seperti tertusuk-tusuk
 R : Kaki kiri
 S:5
 T : Terus-menerus
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan
 Pasien mendapatkan advis OP
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester27
 kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
4. Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu

BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester28
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester29