Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id
email:tatausahafikes@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Khurotun Akyun, Siti Lailatul Janah, Metias Prabowo

Semester/Tingkat : 5/3
Tempat Praktek : Ruang Flamboyan
Tanggal Pengkajian : Rabu, 28 November 2019

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. T
2. Umur : 42 th
3. Alamat : Dukun
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 27 November 2019
6. Nomor Rekam Medis : 322187
7. Bangsal : Flamboyan

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
Sudah 3 bulan yang lalu klien mengeluh nyeri perut kanan bawah, klien
sudah periksa ke Puskesmas dan dicurigai appendisitis, tetapi selama 3
bulan tersebut nyeri dibiarkan saja. Pada tanggal 27 November nyeri
dirasa semakin memberat dan klien sudah tidak tahan dengan nyerinya,
akhirnya oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD Muntilan, pihak IGD
memutuskan untuk opname di Ruang Flamboyan.

- Tekanan darah : 157/96 mmHg

- Nadi : 74 x/ menit
- Suhu : 36,30C
- Respirasi : 22x/ menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Klien mengatakan nyeri sejak 3 bulan yang lalu selain itu klien tidak
mempunyi riwayat penyakit lain.

c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1.
2.
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : Klien berobat ke pelayanan kesehatan terdekat
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll) : Klien tidak merokok
maupun mengonsumsi alkohol, klien jarang berolahraga

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Klien menggunakan asuransi KIS

f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1.
2.
3.
4.

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 55 kg
2) Tinggi Badan : 150 cm
3) IMT :
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Trombosit : 462 ribu/ul
Hematokrit : 34.9 %
Hemoglobin : 11,4 gr/dl

c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,

conjungtiva anemis/tidak:
Rambut : Rambut beruban, bersih
Konjungtiva : Konjungtiva ananemis
Mukosa bibir : Mukosa bibir kering
Turgor kulit: Turgor kulit kering
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
rumah sakit: Diit pre oprasi: nasi, lauk, sayur, frekuensi 3x sehari, porsi yang
dihabiskan ½ porsi makan
Diit post op : belum dapat diit

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah

sakit: Kemampuan klien dalam beraktivitas selama dirumah sakit dibantu
oleh keluarga

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)
Klien tidak ada masalah nutrisi

g. Cairan masuk
Infus : Tutofusin 400cc (sift pagi)
Cairan :-
Air metabolisme :-

h. Cairan keluar
Urine : Urine 300cc

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

Muntah :-
IWL :

i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Simetris ,terdapat luka post operasi kurang lebih 10cm
tertutup kassa steri dan terpasang drain.
Auskultasi : Bising usus terdengar 5x/menit
Palpasi : Ada nyeri tekan
Perkusi : Thimpani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Urine berwarna kuning keruh,bau khas urine,jumlah urine 300cc,klien
terpasang DC
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Klien tidak mempunyai riwayat kelainan kandung kemih.
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah urine 300cc,warna kuning keruh,bau khas urine.

4) Distensi kandung kemih/retensi urine

Klien tidak mempunyai riwayat distensi kandung kemih atau retensi
urine.

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Klien selama dirumah sakit megatakan belum BAB
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Klien mengatakan tidak mengalami konstipasi

c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Klien tidak mengalami hidrasi,turgor kulit kering,warna kulit sawo matang,suhu
36,3
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 6 jam
2) Insomnia : Klien tidak mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Tidak ada rangsangan untuk tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Ibu rumah udan
2) Kebiasaan olah raga : Klien tidak pernah olahraga
3) ADL
a) Makan : Klien dibantu oleh keluarga
b) Toileting : Klien dibantu oleh keluarga
c) Kebersihan : Klien dibantu oleh keluarga
d) Berpakaian : Klien dibantu oleh keluarga
4) Bantuan ADL : Keseluruhan dibantu keluarga

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

5) Kekuatan otot :
5 5
5 5

6) ROM : Pasif
7) Resiko untuk cidera : Tidak ada

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
jantung
2) Edema esktremitas : Klien tidak terdapat edema ekstremitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 157/74 mmHg
b) Duduk :-
4) Tekanan vena jugularis: Teraba kuat

5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
b) Palpasi : Teraba ictus cordis di intrecosta 4 dan 5
c) Perkusi : Redup pada semua batas jantung
d) Auskultasi : Reguler,terdengar lup-dup

d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Klien tidak ada penyakit sistem pernafasan
2) Penggunaan O2 : Klien tidak terpasang selang O2
3) Kemampuan bernafas : Spontan
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Klien tidak ada gangguan pernafasan
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Simetris ,terdapat luka bekas operasi di abdomen
b) Palpasi : Teraba sama saat mengatakan tujuh-tujuh,tidak
ada benjolan
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : Sd
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Klien mengatakan tidak mempunyai
riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala : Klien mengatakan tidak sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Klien tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan : Baik

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa jawa dan indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada kesulitan dalam berkomuikasi

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaan putus asa/kehilangan:
3) Keinginan untuk mencederai :
4) Adanya luka/cacat :

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Menikah
2) Orang terdekat :
3) Perubahan konflik/peran :
4) Perubahan gaya hidup :
5) Interaksi dengan orang lain :

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :
2) Periode menstruasi :
3) Metode KB yang digunakan :
4) Pemeriksaan SADARI :
5) Pemeriksaan papsmear :

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas ;

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
3) Kegiatan kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah :

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang
 Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :

2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :
b. DDST (Form dilampirkan) :
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) :

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga

Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Magelang