PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DATA KLIEN
A.DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Sdr. M
2. Umur : 18 tahun
3. Alamat : Krumpakan Kajoran
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 5 Desember 2022
6. Nomor Rekam Medis : 0051xxxx
7. Bangsal : Aster 5
2. NUTRITION
a.A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT :
1) BB biasanya : 55 Kg
2) Tinggi Badan : 165 cm
3) IMT : 20,22 (Normal)
b.B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal : Tidak ada
c.C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir,conjungtiva anemis/tidak :
Rambut : Hitam dan lebat
Konjungtiva : Ananemis
Mukosa bibir : Lembab
Turgorkulit :Normal,<2detik
d.D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan
selama dirumah sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan karena
merasa sakit, pasien makan 3 kali sehari dengan diit yang diberikan
dari Rumah Sakit dan dihabiskan dengan porsi sedikit
e.E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama
dirumah sakit : Kemampuan aktivutas pasien selama sakit tergantung
pada orang lain dan alat
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan
menelan,mengunyah,dll) : Kemampuan menelan pasien baik dan tidak
ada gangguan
g.Cairan masuk
Infus : 500 ml
Cairan : 1200 cc
Air metabolisme: 275 cc
h.Cairan keluar
Urine : 900 cc
Muntah :-
IWL : 34,37 cc
i. Penilaian Status Cairan (balance cairan) : 1.975-934,37 = 1040 cc/hari
j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Sinetris, tidak ada bekas luka op
Auskultasi : Peristaltic 16 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran organ
Perkusi : Bunyi tympani
3. ELIMINATION
a.Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi 5 kali/hari, jumlah 900 cc, tidak ada gangguan
2) Riwayat kelainan kandung kemih
Tidak ada
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Jumlah 900 cc, warna kuning jernih, bau amoniak khas urine
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
Tidak ada
b.Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Teratur, sehari sekali setiap pagi
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
Tidak ada konstipasi
c.Sistem Integument
Kulit (integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu) :
Warna kulit sawo matang, kulit lembab, turgor kulit <2 detik
4. ACTIVITY/REST
a.Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 8 jam
2) Insomnia : -
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: Mendengarkan musik
penenang
b.Aktivitas
1) Pekerjaan : Pelajar
2) Kebiasaan olahraga : Sepak bola
3) ADL
a) Makan : Dibantu orang lain
b) Toileting : Dibantu orang lain dan alat
c) Kebersihan : Dibantu orang lain
d) Berpakaian : Dibantu orang lain
4) Bantuan ADL : Ketergantungan total
5) Kekuatan otot : 4 5
5 1
6) ROM : Aktif/pasif
7) Resiko untuk cidera : 28 ( Resiko sedang)
c.Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada
2) Edema esktremitas : Tidak ada
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 110/70 mmHg
b) Duduk :-
4) Tekanan vena jugularis : 6 cmH2O
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak kuat angkat
b) Palpasi : Ictus Cordis teraba di ics V
c) Perkusi : Suara pekak
d) Auskultasi : Bunyi jantung lup dup
d.Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Tidak ada
2) Penggunaan O2 :-
3) Kemampuan bernafas : Baik, spontan
4) Gangguan pernafasan (batuk,suara nafas,sputum,dll) : Tidak ada
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Sinetris, tidak ada jejas
b) Palpasi : Teraba vocalfremitus
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Vesikuler
5. PERCEPTION/COGNITION
a.Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMA
2) Kurang pengetahuan :-
3) Pengetahuan tentang penyakit : Kurang
4) Orientasi (waktu,tempat,orang) : Baik
b.Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2) Sakit kepala : Ya
3) Penggunaan alat bantu : Tidak ada
4) Penginderaan : Normal, tidak ada gangguan
c.Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa jawa
2) Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada
6. SELF PERCEPTION
a.Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Ya
2) Perasaan putus asa/kehilangan: Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : Ya (fraktur os maksilla sinistra,
fraktur orbita inferior, dan fraktur tibia sinistra)
7. ROLE RELATIONSHIP
a.Peranan hubungan
1) Status hubungan : Belum kawin
2) Orang terdekat : Orang tua
3) Perubahan konflik/peran :-
4) Perubahan gaya hidup : Kebutuhan ADL bergantung pada
orang lain
5) Interaksi dengan orang lain : Baik
8. SEXUALITY
a.Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Tidak ada
2) Periode menstruasi :-
3) Metode KB yang digunakan : -
4) Pemeriksaan SADARI :-
5) Pemeriksaan pap smear :-
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a.Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Ya, pasien mengalami ansietas
2) Kemampan untuk mengatasi : Sedang
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Eskpresi wajah
10.LIFE PRINCIPLES
a.Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Germas
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Baik/antusias
3) Kegiatan kebudayaan :-
4) Kemampuan memecahkan masalah: Baik
11.SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Tidak ada alergi
b. Penyakit autoimune : Tidak ada
c. Tanda infeksi : Tidak ada
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan,
hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
Pasien mengalami immobilisasi dan resiko jatuh dengan total score
MFS 18 karena pasien mengalami fraktur tibia sinistra, pasien juga
mengalami resiko aspirasi karena terdapat fraktur maksilla sinistra
dan juga perdarahan dibeberapa bagian titik tubuh.
12.COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Nyeri saat bergerak
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Seperti tertusuk-tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : Kaki kiri
4) Scala (berapa skalanya) :5
5) Time (waktu) : Terus-menerus
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada
c. Gejala yang menyertai : Tidak ada
13.GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Normal
b. DDST (Form di lampirkan) :-
c. Terapi Bermain (SAB di lampirkan) :-
C. DATA LABORATORIUM
Tanggal Jenis Hasil Harga Satuan Interpretasi
& Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal
6 COAGULASI
Desember PT + APTT
2022 Kontrol PT 11.0 9.0-12.7 detik
14.45 Kontrol APTT 25.1 21.5-29.1 detik
WIB PT 10.8 9.9-11.8 detik
INR 1.00 0.81-1.21
APTT 26.1 23.9-34.9 detik
KIMIA
KLINIK
Gula Darah 73 70-140 mg/dL
Sewaktu
FUNGSI
GINJAL
Ureum 69.5 16.6-48.5 mg/dL High
Kreatinin 0.87 0.67-1.17 mg/dL
FUNGSI HATI
SGOT 63.0 <40 U/L High
SGPT 38.0 <41 U/L
SERO
IMUNOLOGI
HbsAg Negatif Negatif
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172
ANALISA DATA
Nama Inisial Klien : Sdr. M Diagnosa Medis : CKS
No Rekam Medis : 0051xxxx Bangsal : Aster 5
TANGGAL DATA
NO DAN JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
1 6 Desember 2022 Pasien mengatakan pusing 1. Terdapat fraktur orbita Peningkatan Tekanan Resiko Perfusi Serebral
08.00 WIB dan kepalanya sakit inferior dan fraktur Intracranial Tidak Efektif (D.0017)
maksilla sinistra
2. KU lemah
3. Kesadaran composmentis
4. GCS 15
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 11
5. Pasien tampak lemas
6. Hasil pemeriksaan vital
sign
TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,6°C
2 6 Desember 2022 Pasien mengatakan kesulitan 1. Terdapat fraktur tibia Penurunan Kekuatan Hambatan Mobilitas Fisik
08.05 WIB menggerakkan ekstremitas sinistra Otot (D.0054)
kiri dan terasa lemah. Pasien 2. Pasien tampak kesulitan
juga merasa cemas saat menggerakkan
bergerak ekstremitas kiri
3. Pasien tampak
memegangi kaki kiri
4. Kekuatan otot menurun
4/0
5. Rentang gerak menurun
6. Rentang gerak
ekstremitas inferior
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 12
aktif/pasif
3 6 Desember 2022 Pasien mengeluh nyeri 1. Pasien tampak meringis Agen Pencedera Fisik Nyeri akut (D.0077)
08.07 WIB P : Nyeri saat bergerak kesakitan
Q : Seperti tertusuk-tusuk 2. Bersikap protektif
R : Kaki kiri 3. Pasien tampak gelisah
S:5 4. Pasien tampak sulit
T : Terus-menerus beristirahat
5. Diaforesis
6. Nafsu makan menurun
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 13
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172
RENCANA KEPERAWATAN
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 14
Gelisah menurun 1. Berikan posisi semi fowler 3. Untuk menghindari
Kecemasan menurun 2. Pertahankan suhu tubuh terjadinya kejang
TIK menurun normal
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
sedasi dan antikonvulsan,
jika perlu
2 6/12/22 Hambatan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi (I.05173) 1. Untuk mengetahui
08.35 Fisik b.d Penurunan keperawatan selama 3x24 jam Observasi tingkat kemampuan
WIB Kekuatan Otot diharapkan pergerakan 1. Identifikasi toleransi fisik pasien dalam melakukan
(D.0054) ekstremitas meningkat. Dengan melakukan pergerakan pergerakan
kriteria hasil : Terapeutik 2. Untuk mencegah
Mobilitas fisik (L.05042) 1. Fasilitasi melakukan kekakuan sendi
Kekuatan otot meningkat pergerakan, jika perlu 3. Untuk mencegah
menjadi 5 2. Libatkan keluarga untuk decubitus
Rentang gerak meningkat membantu pasien dalam
Rentang gerak ROM meningkatkan pergerakan
aktif/aktif Edukasi
1. Anjurkan melakukan
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 15
tidak ada kekakuan sendi mobilisasi dini
Gerakan bebas 2. Ajarkan mobilisasi
Tidak ada kelemahan fisik sederhana yang harus
dilakukan
3 6/12/22 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) 1. Untuk mengetahui
08.40 Pencedera Fisik keperawatan selama 3x24 jam Observasi karakteristik nyeri
WIB (D. 0077) diharapkan nyeri teratasi. Dengan 1. Identifikasi lokasi, secara menyeluruh
kriteria hasil : karakteristik, durasi, 2. Untuk mengetahui skala
Tingkat nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas, nyeri
Keluhan nyeri menurun intensitas nyeri 3. Untuk mengurangi rasa
Tidak meringis kesakitan 2. Identifikasi skala nyeri nyeri
Sikap protektif menurun Terapeutik 4. Untuk meningkatkan
Gelisah menurun 1. Berikan teknik non pengetahuan pasien
Kesulitan tidur menurun farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 16
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 17
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172
IMPLEMENTASI
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 18
Urine : 900 cc
IWL : 34,37
Balance Cairan : 1040 cc/hari
2. Memberikan posisi semi S : Daffa
fowler Pasien mengatakan nyaman dengan
posisinya sekarang
O:
Pasien dalam posisi semi fowler 30•
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 19
Rentang gerak ektremitas inferoir sinistra
pasif
11.05 WIB Nyeri Akut b.d Agen 1. Melakukan identifikasi S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri Daffa
Pencedera Fisik lokasi, karakteristik, P : Nyeri saat bergerak
durasi, frekuensi, kualitas, Q : Seperti tertusuk-tusuk
intensitas nyeri R : Kaki kiri
2. Melakukan identifikasi S:5
skala nyeri
T : Terus-menerus
O:
Pasien tampak meringis kesakitan
2 7/12/22 Resiko Perfusi 1. Mempertahankan suhu S : Daffa
14.15 WIB Serebral Tidak tubuh normal Pasien mengatakan tidak merasa
Efektif b.d kedinginan
Peningkatan Tekanan O:
Intrakranial Hasil pemeriksaan suhu tubuh 36,8°C
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 20
18.00 WIB 2. Melakukan kolaborasi S : Daffa
pemberian antikonvulsan Pasien mengatakan bersedia diberikan obat
piracetam 200 mg O:
Piracetam 200 mg telah diberikan
15.00 WIB Nyeri Akut b.d Agen 1. Melakukan identifikasi S : : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri Daffa
Pencedera Fisik lokasi, karakteristik, P : Nyeri saat bergerak
durasi, frekuensi, kualitas, Q : Seperti tertusuk-tusuk
intensitas nyeri R : Kaki kiri
2. Melakukan identifikasi S:5
skala nyeri
T : Terus-menerus
O:
Pasien tampak meringis kesakitan
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 21
15.05 WIB 3. Memberikan teknik non S : Daffa
farmakologis untuk Pasien mengatakan bersedia melakukan
mengurangi rasa nyeri instruksi perawat
O:
Pasien diajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
3 8/12/22 Resiko Perfusi 1. Mempertahankan suhu S : Daffa
14.28 WIB Serebral Tidak tubuh normal Pasien mengatakan tidak merasa
Efektifb.d kedinginan
Peningkatan Tekanan O:
Intrakranial Hasil pemeriksaan suhu tubuh 37,7°C
18.00 WIB 2. Melakukan kolaborasi S : Daffa
pemberian antikonvulsan Pasien mengatakan bersedia diberikan obat
piracetam 200 mg O:
Piracetam 200 mg telah diberikan
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 22
15.40 WIB Gangguan Mobilitas 1. Melakukan identifikasi S : Daffa
Fisik b.d Penurunan toleransi fisik melakukan Pasien mengatakan masih kesulitan
Kekuatan Otot pergerakan menggerakan ekstremitas kiri
O:
Pasien mendapatkan advis bedrest total
14.45 WIB Nyeri Akut b.d Agen 1. Melakukan identifikasi S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri Daffa
Pencedera Fisik lokasi, karakteristik, P : Nyeri saat bergerak
durasi, frekuensi, kualitas, Q : Seperti tertusuk-tusuk
intensitas nyeri R : Kaki kiri
2. Melakukan identifikasi S:5
skala nyeri
T : Terus-menerus
O:
Pasien tampak meringis kesakitan
Pasien mendapatkan advis OP
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 23
14.47 WIB 3. Menjelaskan penyebab, S : Daffa
periode, dan pemicu nyeri Pasien mengatakan paham dengan apa yang
disampaikan oleh perawat
O:
Pasien tampak mengerti
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 24
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln.Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang56172
EVALUASI
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 25
A : Masalah resiko perfusi serebral tidak efektif belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor intake dan output cairan
2. Pertahankan suhu tubuh normal
3. Kolaborasi pemberian antikonvulsi
2 20.05 WIB Gangguan Mobilitas Fisik S : Daffa
b.d Penurunan Kekuatan Pasien mengatakan masih kesulitan menggerakan
Otot kaki kirinya
O:
Pasien tampak lemah
Pasien mendapatkan advis bedrest total
Pasien mendapatkan advis OP
A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
2. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 26
3. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
4. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
3 20.10 WIB Nyeri Akut b.d Agen S : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri Daffa
Pencedera Fisik P : Nyeri saat bergerak
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Kaki kiri
S:5
T : Terus-menerus
O:
Pasien tampak meringis kesakitan
Pasien mendapatkan advis OP
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 27
4. Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 28
BukuPanduanPraktekKlinikKeperawatanDIIISemester 29