LAPORAN KASUS PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN MASALAH GANGGUAN NUTRISI

DI BANGSAL AKAR WANGI RUMAH SAKIT PANDAN ARANG BOYOLALI

NAMA: RIFKA AULIA SILVIANA PUTRI

NIM: 202112075

TEMPAT PRAKTIK: RSUD PANDAN ARANG BOYOLALI

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS `AISYIYAH SURAKARTA

2023
 BAB I

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 87 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Alamat : Mojosongo, Boyolali
f. Pekerjaan :-
g. No RM : 23673××××
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 24 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Agama : Islam
e. Alamat : Mojosongo, Boyolali
f. Status : Cucu
g. Pekerjaan : Swasta
3. Keluhan utama
Pasien tidak sadarkan diri dan kesulitan dalam mencerna dan menelan makanan
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan tidak sadarkan diri
b. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami sakit seperti ini
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan atau menular
5. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola presepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
Sebelum sakit: Pasien tidak minum obat di warung sebelum masuk rumah sakit.
 Setelah sakit: Pasien rutin minum obat sesuai resep dokter.
b. Pola nutrisi
Sebelum sakit: Pasien 3x sehari makan habis 1 porsi, minum air putih setelah
makan.
Setelah sakit: Pasien terpasang selang NGT, pasien makan tidak bisa menelan dan
mencerna makanan.
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit: Pasien BAB 1x sehari pada pagi dan sore hari dengan konsestasi
warna kuning pekat tidak terdapat darah. BAK 3x sehari dengan konsestasi warna
kuning pekat.
Sesudah sakit: Pasien memakai alat bantu(selang kateter dan pampes), BAB 2x
sehari pada pagi dan malam hari dengan konsentasi warna kuning pekat bau khas,
tidak terdapat darah. BAK 3x sehari dengan konsentasi warna kuning pekat, bau
urin obat.
d. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit: Pasien pada siang hari tidur 1 jam dan pada malam hari tidur 8 jam.
Sesudah sakit: Pola tidur pasien sedikit terganggu, pasien susah untuk tidur.
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit: Pasien melakukan aktivitss sehari hari menggunakan tongkat atau
kursi roda.
Sesudah sakit: Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa dan tidak
sadarkan diri.
f. Pola kognitif
Sebelum sakit: Daya ingat pasien masih normal.
Setelah sakit: Pasien tidak sadarkan diri.
g. Pola hubungan pasien
Sebelum sakit: Pasien sering keluar rumah dan bersosialisasi dengan tetangga.
Sesudah sakit: Pasien tidak bisa keluar rumah karena merasakan mual dan lemas.
h. Pola seksual dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan mempunyai anak
perempuan.
 i. Pola konsep diri
1) Identitas diri
Pasien tidak berkomunikasi jika ditanya siapa dirinya dan umurnya berapa
2) Gambaran diri
Pasien tidak berdaya karena merasa lemas dan gelisah
3) Ideal diri
Pasien terlihat terbaring dan ingin segera sembuh
4) Harga diri
Pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa karena terbaring lemas di
rumah sakit
5) Peran diri
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dir rumah, sudah mempunyai anak
dan cucu
j. Pola koping dan toleransi stress
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah memikirkan yang aneh aneh, tidak
memikirkan apa yang buat dirinya sakit.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam, pasien sering mengaji di rumah, pasien selalu menaati
perintah Allah.
6. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Sakit sedang
b. Kesadaran : Koma
c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 158/85 mmHg
2) Suhu : 36,8°C
3) Nadi : 67x/menit
4) Respirasi : 24x/menit
d. BB : 50kg, TB : 155cm`
7. Pemeriksaan sistmatis : Head To Toe
a. Kepala : Tidak ada keluhan, bentuk simetris, tidak ada benjolan
 1) Rambut : Hitam sebagian putih, bersih, tidak mudah tercabut, tidak ada
ketombe
2) Mata
a) Kelopak mata : Tidak ada keluhan
b) Konjungtiva : Tidak ada keluhan
c) Sklera : Tidak ada keluhan
3) Hidung : Simetris, tidak ada secret, nafas normal, penciuman normal
4) Mulut : Terdapat secret, mukoea bibir kering
5) Telinga : Tidak ada keluhan, bentuk simestris antara kanan dan kiri
b. Leher : Tidak ada keluhan, tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar
c. Pemeriksaan Thorak
Sistem pernafasan : Bentuk dada normal, tidak ada gangguan pernafasan
d. Pemeriksaan Jantung
1) Inspeksi : Tidak tampak sianosis, bentuk simetris
2) Auskultasi : Terdengar suara lub dan dub
3) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
4) Perkusi : Bunyi datar
e. Kulit
1) Inspeksi : Warna kulit normal
2) Palpasi : Kulit teraba hangat, terdapat luka pada area bokong, turgor kembali
cepat
f. Ekstremitas atas
Otot antara sisi kanan dan kiri simetris, tidak terdapat fraktur, tidak terdapat
oedema.
g. Ekstremitas bawah
Otot antara sisi kanan dan kiri simetris, kekuatan otot ekstremitas kanan lemah,
tidak terdapat fraktur, tidak terdapat oedema.
h. Pemeriksaan penunjang
Hasil Lab
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN METODE

HEMATOLOGI
Hematologi Lengkap
 hemoglobin 12.5 L g/dL 12.0 ~ 16.0 Colorimetric
 lekosit 12080 H /uL 4000 ~ 10000 Flow cytometry

hitung jenis lekosit

- eosinofil 0.70 % 1~5 Flow cytometry
- basofil 0.20 H % 0~1 Flow cytometry
- neutrofil segmen 76.90 % 50 ~ 60 Flow cytometry
- limfosit 17.30 % 20 ~ 40 Flow cytometry
- monosit 4.90 % 2~8 Flow cytometry
- total eosinofil 80 /uL 20 ~ 500
- total basofil 30 H /uL 0 ~ 100
- total neutrofil 9290 /uL 2000 ~ 7000
- total lymphosit 2090 /uL 800 ~ 4000
- total monosit 590 /uL 120 ~ 1200
- hematokrit 38 % 33.0 ~ 45.0 Autocounter
- trombosit 218 10/uL 154 ~ 386 Impedance
- eritrosit 4.48 juta/uL 4.3 ~ 6.3 Impedance
index eritrosit
- mcv 84.4 L fL 80 ~ 100 RBC HC
- mch 28.0 L pg 27 ~ 32 Kalkulasi
- mchc 33.1 g/dL 32.0 ~ 36.0 Kalkulasi
- rdw-cv 11.9 % 11.5 ~ 14.5

kimia klinik
fungsi hati
 ast (sgot) 17 U/L < 31 IFCC
 alt (sgpt) 10 U/L < 31 IFCC
fungsi ginjal
 ureum 38 mg/dL 10 ~ 50 Urease-UV
kreatinin 0.7 mg/dL 0.6 ~ 1.1 Jaffe
egfr (mdrd) 90.72 mL/mnt/1.7
3m
elektrolit
 natrium (na) 136 mmol/L 135 ~ 148 ISE
2.4 mmol/L 3.5 ~ 5.3 ISE
 kalium (k)
101 mmol/L 98 ~ 107 ISE
 klorida (cl)
imunoserologi
tropin 1
0.01 ng/mL 0.01 ~ 0.02
hepatis marker
 HBsAg
Non Reaktif Non Reaktif Rapid Test
B. ANALISA DATA

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1 Kamis, 8 Juni DS: Ketidakmampuan Defisit
2023/08.45 - Menelan Nutrisi
Wib Makanan

DO:
-Pasien tampak tidak
sadarkan diri
-Pasien terpasang
ngt
-Pasien tidak
mampu menelan
-Pasien tampak
berbaring lemah
diatas bed

TTV :
-TD : 158/85 mmHg
-S : 36,8 C
-N : 67 x/menit
-RR : 24 x/menit
-SpO2 : 95%
-BB :50kg
-TB : 155cm

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d pasien tidak sadarkan diri dan
terpasang ngt
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Tujuan dan kriteria hasil
2. Rencana tindakan/intervensi
3. Rasional

N Tangga Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Ttd/

o l/ Keperaw dan Nam
Jam atan Kriteria a
Hasil
1 Kamis, Defisit Setelah Manajemen 1.Membantu Rifk
8 Juni nutrisi dilakukan Nutrisi mengetahui a
2023 b.d tindakan O: tanda dan
ketidakm keperawat 1.Identifikasi gejala nutrisi
ampuan an selama status nutrisi kurang dari
menelan 1x 24jam kebutuhan
makanan diharapka 2. Monitor tubuh
d.d n nutrisi asupan
pasien pasien makanan 2.Untuk
tidak terpenuhi menilai asupan
sadarkan dengan 3.Monitor hasil makanan yang
diri dan kriteria pemeriksaan adekuat
terpasang hasil: laboratorium
ngt 3.Mengetahui
1.Peningk T: perubahan
atan berat 4.Lakukan oral yang terjadi
badan hygiene
sesuai sebelum 4.Mulut yang
batasan makan bersih
waktu meningkatkan
5.Berikan makanan
2.Mening makanan tinggi
katkan kalori dan 5.Makanan
asupan tinggi protein tinggi kalori
nutrisi dan protein
E: dibutuhkan
6.Anjurkan ketika
diet yang kebutuhan
diprogramkan nutrisi tidak
efektif
K:
7.Kolaborasi 6.Diet yang
dengan dokter seimbang
dalam dapat
pemberian memperbaiki
antimetic kebutuhan
sebelum nutrisi
makan
7.Mengatasi
mual muntah
E. PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
KEPERAWAN

No Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd/

Jam Respon Nama

1 Kamis, 8 Defisit nutrisi 1.Mengidentifikasi DS: Rifka

Juni b.d status nutrisi -Keluarga
2023/ ketidakmampuan pasien
09.00 menelan 2. Memonitor mengatakan
Wib makanan d.d asupan makanan pasien makan
pasien tidak masih melalui
sadarkan diri dan 3. Memberikan ngt
terpasang ngt makanan tinggi
kalori dan tinggi DO:
protein -Pasien
tampak tidak
4.Mengkolaborasi sadarkan diri
dengan dokter -Mukosa bibir
dalam pemberian kering
antimetic sebelum -Pasien
makan terpasang ngt
-Makanan
yang masuk
(Susu 150cc,
Air putih 40cc)

TTV :
-TD : 167/81
mmHg
-S : 36,8 C
-N : 82
x/menit
-BB : 50kg
-TB : 155 cm

F. EVALUASI SUMATIF
No Tanggal/ Diagnosa Evaluasi Ttd/Nama
Jam

1 Jum’at, 8 Defisit nutrisi S: Rifka

Juni b.d -Pasien sulit komunikasi
2023/Jam ketidakmampuan -Lemah anggota gerak
11.03 Wib menelan
makanan d.d O:
pasien tidak -Keadaan umum lemah
sadarkan diri dan -Pasien tidak sadarkan diri
terpasang ngt -Mukosa bibir kering
-Pasien terpasang ngt, makan
dan minum melalui ngt
TTV :
-TD : 167/78 mmHg
-S : 36,4 C
-N : 69 x/menit
-RR : 20 x/menit
-BB : 50,5 kg
-TB : 155 cm

A:
-Masalah belum teratasi
(Resti gagal nafas)

P:
-Cek lab GDN I,II HBAIC
-Rencana Echo di poli
-GDS pagi ; 170