ASUHAN KEPERAWATAN

PADA SISTEM KARDIOVASKULER DENGAN ANEMIA PADA PASIEN NY. A

DI RUANG CEMPAKA RST BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Praktik Klinik Keperawatan Medikal Bedah 1

Dosen pembimbing Ns. Dwi Mulianda,M.Kep

DITA AYU RISTANTI

20101440119040

PROGRAM STUDI III KEPERAWATAN

STIKES KESDAM IV/DIPONEGORO

SEMARANG

2021
I. PENGKAJIAN

Tgl. Pengkajian : 4 Oktober 2021 No. Register : 0159129

Jam Pengkajian : 14.30 WIB Tgl. MRS : 4 Oktober 2021
Ruang/Kelas : Cempaka/3

A. IDENTITAS

1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A Nama : Tn.H
Umur : 26 Thn Umur : 49 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pekerjaan : Pegawai
Pekerjaan : Perawat Alamat : Kalibanteng
Alamat : Kalibanteng Hubungan dengan klien : Ayah
Diagnosa Medis : Anemia

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh tidak nafsu makan, dan nyeri ulu hati.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan badan lemas dan gregesi, tidak nafsu makan, nyeri lulu hati,
mual muntah sejak 1 hari yang lalu, BAB lembek dan berlendir sudah 2 bulan..
Klien juga mengatakan bahwa berat badannya menurun 7kg dalam kurun waktu - +
2 bulan yang lalu. Pada saat dilakukan pengkajian klien tampak lemas, pucat,
tampak meringis kesakitan dan tampak gelisah.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien mengatakan belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita penyakit menurun .
D. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Sebelum Sakit Klien mengatakan sebelum sakit klien makan seperti biasa 3x
sehari dengan komposisi menggunakan nasi,sayur,dan lauk pauk.
Selama sakit Klien mengatakan tidak nafsu makan. makan 1x sehari selalu
tidak habis dengan komposisi menggunakan bubur . klien mengatakan jika
tidak memiliki alergi pada makanan
b. Minum
Sebelum Sakit Klien mengatakan jika sebelum sakit Klien minum 8 gelas air
putih.
Selama sakit Klien mengatakan jika selama sakit klien minum 8 gelas sehari.

IMT = BB = 43Kg
TB x TB 1.58 x 1.58

= 17,5

2. Pola Elminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Klien mengatakan jika sebelum sakit klien BAB 3 kali sehari
warna kuning lembek
Selama sakit Klien mengatakan jika Selama sakit klien BAB 2x dalam sehari.
b. BAK
Sebelum Sakit Klien mengatakan jika sebelum sakit klien bisa menggunakan
fasilitas toilet dengan baik dan BAK 6x Sehari warna kuning dengan bau khas
 Selama Sakit Klien mengatakan jika Selama sakit klien hanya BAK 5x sehari
warna kuning dengan bau khas.

3. Pola Aktivitas dan latihan

Sebelum Sakit Klien mengatakan bahwa sebelum sakit Klien masih mampu
melakukan rutinitas nya seperti biasa.
Selama Sakit Klien tidak mengalami kesulitan dalam menata diri dan masih
mampu melakukan rutinitas nya dengan baik seperti mandi dan makan sendiri.

4. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum Sakit Klien mengatakan bahwa klien tidur normal selama 8 jam sehari.
Selama Sakit Klien mengatakan jika klien tidak mengalami kesulitan tidur yaitu 8
jam setiap harinya.

5. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Sebelum Sakit Klien mengatakan jika klien tidak mengalami gangguan pada
sensori dan kognitif
Selama Sakit Klien mengatakan jika klien masih mampu untuk mengingat (Seperti
: Nama,umur,tempat,dan memahami apa yang di sampaikan oleh perawat)
P : Nyeri pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Pada daerah ulu hati
S : Skala 7
T : Nyeri terus menerus

6. Pola peran dan hubungan

Klien mengatakan berhubungan baik dengan keluarga dan masyarakat sekitar
lingkungan. Jika klien butuh bantuan, klien meminta bantuan ke keluarga terdekat.

7. Pola Toleransi-Koping Stres

 Ketika ada masalah, klien bermusyawarah dengan keluarga untuk mengambil
keputusan.

8. Riwayat Spiritual
Klien mengatakan sumber kekuatannya adalah tuhan dan keluarga. Selama klien
dirawat klien belum bisa melakukan ibadah.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Baik, kesadaran composmentis
2. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan Darah : 124/84 mmHg
b. Nadi : 114x/menit
c. Suhu : 35,7⁰C
d. Pernafasan : 22x/menit
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Conjungtiva anemis, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, ikterik -
b. Hidung
Keadaan Hidung bersih,simetris kanan dan kiri, tidak ada edema pada
hidung,penciuman masih baik dan bisa membedakan bau.
c. Mulut
Gigi tampak bersih, lidah tampak putih, bibir tampak kering.
d. Telinga
Telinga tampak bersih, tidak ada serumen, simetris kanan dan kiri,
pendengaran masih baik bisa mendengarkan suara yang dilakukan perawat
4. Pemeriksaan Kepala dan Leher
a. Posisi Trachea : Simetris
b. Thyroid : tidak ada pembengkakan
c. Suara : Normal
d. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Inspeksi thoraks : simetris
 b. Pernapasan : tidak mengalami kesulitan bernafas
6. Pemeriksaan Abdomen
a. I : Simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan
b. P : timpani
c. A : Bu (+)
d. P : Nyeri Tekan (+)

7. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a. Inspeksi : Mobilitas mandiri, Fungsi Sendi normal, tidak terdapat luka,
b. Palpasi : Oedem (-), Akral hangat
8. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Inspeksi : Adakah lesi (-),Jaringan parut (-),kulit tampak kering
b. Palpasi : tekstur (Kasar),Turgor (normal),Kondisi luka (-)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK

1. Laboratorium Darah
Tanggal terima : 4 Oktober 2021

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi (Darah Lengkap Otomatis)
Hemoglobin 7.7* 12-16 g/dL
Hematokrit 25.9* 35-45 %
Eritrosit 3.7 3-6 Juta/µL
Leukosit 9.1 4-10 Ribu/µL
Tromosit 656* 150-400 Ribu/µL
Index Eritrosit
MCV 71* 81.0-101.0 fL
MCH 21* 27.0-33.0 Pg
MCHC 30* 31.0-35.0 g/dL
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil % 1* 1.0-4.0 %
Basofil % 0 0-1 %
Limfosit % 11* 20-40 %
Monosit % 5 2-10 %

1. USG Abdomen

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
1. FAECES
MAKROSKOPIS
WARNA COKLAT
KONSISTENSI CAIR
LENDIR POSITIF NEGATIF
DARAH NEGATIF NEGATIF
MIKROSKOPIS
ERYTROCYT 1-2 NEGATIF
LEUKOSIT 3-4 NEGATIF %
AMOEBA NEGATIF NEGATIF %
LEMAK POSITIF/1+ NEGATIF %
SISA MAKANAN POSITIF/1+ NEGATIF %
BAKTERI POSITIF/1+ NEGATIF %
TELUR
ASCARIS L NEGATIF NEGATIF
ANKYLOS NEGATIF NEGATIF
TRICH NEGATIF NEGATIF
G. TERAPI
Tindakan medis yang dilakukan,sebagai berikut :
1) Infus RL 20 tpm
2) Injeksi Ranitidine 2x100gram
3) Injeksi Ondansentron 2x8 mg
4) Sucralfat syr 3x15 cc
5) Salofalk 3x1 tablet
6) Diit lunak

II. ANALISA DATA

N DATA PENUNJANG PROBLEM ETIOLOGI TTD

O
1 DS: Defisit Ketidakmampuan Dita
- Klien mengatakan tidak Nutrisi mencerna
nafsu makan D.0019 makanan
DO :
- Klien tampak pucat
- BB Klien tampak
menurun
- TTV
TD : 124/84 mmHg
Nadi : 114x/menit
Suhu : 35,7⁰C
RR : 22x/menit
2 DS : Nyeri Akut Agen Pencedera Dita
- Klien mengeluh nyeri (D.0077) Fisik
ulu hati
P : Nyeri pada saat
bergerak
Q : Nyeri seperti
 ditusuk-tusuk
R : Pada Ulu hati
S : Skala 7
T : Nyeri terus menerus
DO :
- Klien tampak meringis.
- Klien tampak gelisah
- TTV
TD : 124/84 mmHg
Nadi : 114x/menit
Suhu : 35,7⁰C
Pernafasan: 22x/menit

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit Nutrisi (D.0019) berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

2. Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisik

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi TTD

Keperawatan Hasil
Defisit Nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I.03119) Dita
(D.0019) b.d asuhan keperawatan Observasi
ketidakmampu selama 3x 24 jam - Identifikasi status nutrisi
an mencerna diharapkan status - Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan Nutrisi membaik makanan
(L.03030) dengan - Identifikasi makanan yang disukai
kriteria hasil : - Identifikasi kebutuhan kalori dan
- Berat badan dari jenis nutrien
skala 1 - Identifikasi perlunya penggunaan
memburuk ke selang nasogastrik
skala 5 - Monitor asupan makan
membaik
 - Frekuensi - Monitor berat badan
makan dari - Monitor hasil pemeriksaan
skala 1 laboratorium
memburuk ke Terapeutik
skala 5 - Lakukan oral hygiene sebelum
membaik makan, jika perlu
- Nafsu makan - Fasilitasi memntukan pedoman diet
dari skala 1 (mis. piramida makanan)
memburuk ke - Sajikan makanan secara menarik
skala 5 dan suhu sesuai
membaik - Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan
protein
- Berikan suplemen makanan jika
perlu
- Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogsatrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. pereda
nyeri,antiemetik) jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan jika perlu
Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238) Dita
(D.0077) tindakan keperawatan Observasi :
berhubungan selama 3 x 24 Jam - Identifikasi
dengan agen diharapkan tingkat lokasi,durasi,frekuensi,kualitas,inte
pencedera fisik nyeri menurun nsitas nyeri
(L.08066) dengan - Monitor keberhasilan terapi
kriteria hasil : komplementer yang sudah
- Keluhan nyeri diberikan
dari skala 1 Terapuetik :
meningkat ke - Berikan teknik nonfarmakologis
skala 5 menurun untuk mengurangi rasa nyeri
- Meringis dari dengan terapi teknik relaksasi nafas
skala 1 dalam
meningkat ke - Kontrol lingkungan yang
skala 5 menurun memperberat rasa nyeri seperti suhu
- Gelisah dari ruangan,pencahayaan,kebisingan)
skala 1 - Fasilitasi istirahat dan tidur
meningkat ke - Pertimbangan jenis dan sumber
skala 5 menurun nyeri dalam pemilihan strategi
- Nafsu makan meredakan nyeri
dari skala Edukasi :
1memburuk ke - Jelaskan penyebab,periode,dan
skala 5 pemicu nyeri
membaik - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari No. Implementasi Respon Klien TTD

Tanggal Dx
Senin 1. Memonitor berat badan S: Dita
4 Oktober Klien mengatakan berat
2021 badannya menurun sebanyak
15.00 WIB 7kg dalam waktu 2 bulan
O:
BB klien sekarang yaitu 43kg
Senin 2. Mengidentifikasi lokasi, S: Dita
4 Okt 2021 durasi, frekuensi, kualitas, Klien mengatakan nyeri ulu hati
15.30 WIB intensitas nyeri O:
Klien tampak meringis kesakitan
Klien tampak tidak berdaya
P : Nyeri pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Pada daerah ulu hati
S : Skala 7
T : Nyeri terus menerus

15.50 WIB 2. Mengidentifikasi adanya S: Dita

nyeri atau keluhan lainnya Klien mengatakan selain
merasakan nyeri dibagian ulu
hati juga merasakan mual
muntah
O:
Klien tampak lesu
Klien tampak lemah
Selasa 1. Mengidentifikasi makanan S: Dita
5 Okt 2021 yang disukai Klien mengatakan bahwa dirinya
09.15 WIB menyukai semua macam
makanan tetapi tidak suka
makanan terlalu pedas
O:
Klien tampak tidak
menghabiskan makanannya
karna tidak nafsu makan
09.40 WIB 2. Mengidentifikasi faktor S: Dita
yang memperberat dan Klien mengatakan nyeri lebih
memperingan nyeri terasa kencang ketika bergerak
P : Nyeri pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Pada daerah Ulu hati
S : Skala 7
T : Nyeri terus menerus
O:
Klien tampak meringis kesakitan
Rabu, 1. Menganjukan posisi duduk S : Dita
6 Okt 2021 Klien mengatakan pusing
09.00 WIB O:
Klien tampak kooperatif
Klien tampak mengikuti arahan
perawat

10.00 WIB 2. Memberikan teknik S: Dita

nonfarmakologis untuk Klien mengatakan bersedia
mengurangi rasa nyeri diberikan teknik relaksasi nafas
dengan terapi teknik dalam.
relaksasi nafas dalam O:
Klien tampak mengikuti arahan
yang diberikan perawat
Klien tampak kooperatif
VI. EVALUASI

Hari/tgl No Dx Evaluasi TTD

Senin 1 S: Dita
4 Okt 2021 - Klien mengatakan lemas
16.20 WIB - Klien mengatakan berat badannya menurun 7kg
dalam waktu 2 bulan
O:
- Klien tampak lemah
- TTV
TD : 124/80 mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 35.5⁰C
- RR : 20x/menit
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan intervensi
Monitor BB
16.52 WIB Monitor hasil lab
2. S: Dita
- Klien mengatakan nyeri ulu hati
P : Nyeri pada saat bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Pada daerah ulu hati
S : Skala 7
T : Nyeri terus menerus
O:
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak gelisah
- TTV
TD : 124/80 mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 35,5⁰C
 - Pernafasan: 20x/menit
A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan Intervensi
Mengidentifikasi lokasi, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri

Selasa 1. S: Dita
21 Sept 2021 - Klien mengatakan tidak nafsu makan
10.30 WIB O:
- Klien tampak lemah
- TTV
TD : 130/84 mmHg
Nadi : 85x/menit
Suhu : 36,0⁰C
- Pernafasan: 20x/menit

A:
- Masalah belum teratasi
P:
- Lanjutkan Intervensi
Monitor tekanan darah
11.10 WIB Memposisikan klien dengan posisi semi fowler
2. S: Dita
- Klien mengeluh nyeri ketika badan digerakkan
- P : Nyeri pada saat bergerak
- Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : Pada daerah ulu hati
- S : Skala 7
- T : Nyeri terus menerus
 O:
- Klien tampak meringis kesakitan
- Klien tampak lemas
- Klien tampak pucat
- TTV
TD : 118/80 mmHg
Nadi : 85x/menit
Suhu : 36,3⁰C
- Pernafasan: 20x/menit

A:
- Masalah belum teratasi
P
- Lanjutkan intervensi
Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri dengan terapi relaksasi
nafas dalam

Rabu 1. S: Dita
6 Okt 2021 - Klien mengatakan lemas sudah berkurang
11.00 WIB - Klien mengatakan masih tidak nafsu makan
O:
- Klien sudah tidak tampak gelisah
- Klien tampak lebih segar
- TTV
TD : 128/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
Suhu : 36,0⁰C
- Pernafasan: 20x/menit
A:
- Masalah nyeri sebagian teratasi
 P:
- Lanjutkan Intervensi
11.30 WIB Monitor asupan makan
2 S: Dita
- Klien mengatakan nyeri sudah berkurang
O:
- Klien sudah tidak tampak meringis
- TTV
TD : 128/80 mmHg
Nadi : 92x/menit
Suhu : 36,0⁰C
Pernafasan: 20x/menit
A:
- Masalah nyeri sebagian teratasi
P:
- Lanjutkan Intervensi
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri dengan terapi relaksasi
nafas dalam
Jelaskan strategi meredakan nyeri