TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny H. D
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 66 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : kristen
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : smp
Alamat : Tumumpa dua
Penanggung Jawab
Nama : Ny. Dy
Umur : 30 tahun
Hub Keluarga : Keponakan

2. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan Utama
Rasa tidak nyaman di perut bagian bawah
b) Keluhan saat ini
Pasien masuk ke ruang IGD di Rs. Dr . JH Awaloei dengan keluhan
Merasa tidak nyama di perut bagian bawah sejak serta punggung yang terasa nyeri
kemudian pasien dianjurkan untuk melakukan tindakan operasi RIRS
oleh dokter, pasien dioperasi pada 30 mei 2022 , pasien tampak cemas
saat mengetahui akan di lakukan operasi
c) Penyakit dahulu
DM TIPE 2
d) Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit yang sama
 3. Genogram

4. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15
Tanda – tanda vital
TD : 130/83 mmHg
SB : 36,7 °C
N : 77x/menit
RR : 20x/menit
HEAD TO TOE
1.kepala
a. Rambut
Bentuk kepala bulat rambut klien tanpak berembun tidak ada pembengkakan
b. Mata
Simetris kiri dan kanan konjungtiva tidak anemis,tidak menggunakan alat bantu penglihatan
c. Telinga
 Telinga simetris kiri dan kanan bersih tidak ada secret
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan bersih tidak ada secret
e. Mulut dan gigi
Tidak ada peradangan pada mulut mulosa bibir lembab gigi klien tanpak rapig dan bersih
2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid atau kelenjar getah bening
3. Thorak
a. Paru – paru
I : pergerakan dinding dada normal simetris kiri dan kanan
P : tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : vesikuler
b. Jantung
I :simetris kiri dan kanan
P : irtus kordis teraba
P : redup
A : frekuensi 70x/menit
4.Abdomen
I : perut klien tanpak bersih tidak ada bekas luka
P : bising usus normal
P : ada nyeri tekan pada abdomen
A : bunyi tympani
Punggung
Simetris kiri dan kanan tidak ada pembengkakan
Ekstremitas
Atas
Klien terpasang IVFD
Bawah
Lengkap dan normal
Geneto urinaria
Pre op
Klien tidak terpasang kateter
Post op
Klien terpasang kateter

5. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 10,6* 12,0 – 16,0 g/dL
Eritrosit 4,25 3,5 – 5,5 10^6/uL
Hematokrit 29,5* 37 – 54 %
MCV 69,4* 80 – 100 Fi
MCH 25,0* 27 – 34 Pg
MCHC 36,0 32 – 36 g/dL
RDW 17,7 11,0 – 16,0 %
Leukosit 6,39 4,0 – 10,0 10^3 /uL
Hitung jenis leukosit
Eusinofil 9,1* 1–5 %
Basofil 0,7 0–1 %
Neutrofil 27,1 50 – 70 %
Limfosit 55,2 20 – 40 %
Monosit 7,9 2–8 %
Trombosit 233 150 – 450 10^3/uL
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 340* 100 – 140 Mg/dL
Ureum 63,0 10 – 50 Mg/dL
Natrium 132* 135 – 150 Mmol/L
Kalium 4,0 3,5 – 5,1 Mmol/L
Chlorida 104* 98 – 109 Mmol/L

6. Therapi obat
Omeprazole IV
IVFD NACL 0,9%
7. Data biologis
Data aktivitas

Aktifitas Sehat Sakit

Makan dan minuman

a. Makanan

1. Menu Nasi dan Lauk Bubur

2. Porsi Habis 1 Piring Habis 1 porsi

3. Pantangan Tidak ada Tidak ada

b. Minuman

1. Jumlah 8-10 gelas 8-10 gelas

2. Minuman Teh Air Putih

Kesukaan

3. Pantangan Tidak ada Tidak ada

Eliminasi

a. BAB

1. Frekuensi 1x dalam sehari 1x sehari

2. Warna Kuning Kuning

3. Bau Khas Khas

4. Konsistensi Lembab Lembab

5. Kesulitan Tidak ada Ada

b. BAK

1. Frekuensi 5-6 x sehari 6 x sehari

2. Warna Kuning Jernih Kuning pekat ada darah

3. Bau Pesing Pesing

4. Konsistensi Cair Cair

5.Kesulitan Tidak ada ada

Istirahat dan tidur

Waktu tidur Malam Malam

b. lama tidur 8 jam 9 jam

c. hal yang Membaca Alkitab Membaca Alkitab

mempermudah
tidur

d. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

Personal hygiene
Mandi 2 x sehari Di lap 2 x sehari

b. Cuci rambut 1 x sehari 1 x sehari

c. Gosok gigi 2 x sehari 1 x sehari

d. Potong kuku 1 x seminggu 1 x seminggu

6. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan tertentu.

7.Data Psikologis
Keluarga mengatakan selama klien sakit, klien sama sekali tidak mengeluh
dengan apa yang dialaminya sekarang.

8. Data Sosial ekonomi

Klien mengatakan tinggal dengan istri dan anak .Klien berpenghasilan
menengah.

9. Data Spritual
Klien mengatakan beragama kristen,waktu sehat klien mengatakan
rajin beribadah dan waktu sakit klien juga ta’at beribadah.
 ANALISA DATA
(Pre operasi, intra operasi, post operasi)

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Agen pencedera Nyeri akut
Klien mengatakan merasa tidak Biologis
nyaman pada perut bagian bawah
Klien mengatakan nyeri di bagian
pinggang
DO :
Klien tanpak meringis
P : saat berkemih
Q : nyeri seperti di tusuk – tusuk
R : perut bagian bawah
S:4
T : Hilang timbul
2 DS : Tindakan operasi Ansietas
Klien mengatakan merasa takut dan ↓
kuatir Ansietas
DO :
Klien tanpak gelisah
Klien tanpak takut
3 DS : Tindakan RIRS Gangguan mobilitas
Klien mengatakan sulit menggerakkan ↓ fisik
extermitas Keterbatasan gerak
DO : ↓
Gerakan aktifitas terbatas Gangguan mobilitas
fisik lemah fisik
Terpasang kateter

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.D.0077 nyeri akut b.d agen agen pemcedera biologis d.d klien meringis nyeri di perut bagian bwah
2.D.0080 ansietas b.d tindakan pembedahan d.d klien tanpak gelisah dan cemas
3.D.0054 gangguan mobilitas fisik b.d keterbatasan gerak d.d gerakan aktifitas terbatas

INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA SLKI SIKI

KEPERAWATAN
D.0077 nyeri akut (L08066) Manajemen Nyeri
b.d agen agen Setelah dilakukan (L.08238)
pemcedera biologis tindakan
d.d klien meringis keperawatan Observasi :
nyeri di perut diharapkan tingkat Identifikasi lokasi,
bagian bwah nyeri menurun karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,intensitas
dengan kriteria nyeri
hasil : Identifikasi skala nyeri
Keluhan nyeri Identifikasi faktor yang memperberat dan
menurun memperinga nyeri
Merengis menurun Terapeutik :
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

D.0080 ansietas b.d Tingkat ansietas Reduksi ansietas

tindakan (L.09093) (I.09314)
pembedahan d.d Setelah dilakukan Observasi :
klien tanpak tindakan Monitor tanda – tanda ansietas (verbal-
gelisah dan cemas keperawatan nonverbal)
diharapkan tingkat Teraupetik :
ansietas menurun Gunakan pendekatan yang tenang dan
dengan kriteria meyakinkan
hasil : Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
Perilaku gelisah kecemasan
menurun Edukasi :
Pucat menurun Latih teknik relaksasi
Konsentrasi
membaik
D.0054 gangguan Mobilitas fisik Observasi :
mobilitas fisik b.d (L.05042) Identifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik
keterbatasan gerak Setelah dilakukan lainnya
d.d gerakan tindakan
aktifitas terbatas keperawatan Terapeutik
 diharapkan Fasilitasi melakukan mobilitas fisik lainnya
mobilitas fisik jika perlu
meningkat dengan
kriteria hasil ; Libatkan keluarga untuk membantu pasien
Pergerakan dalam meningkatkan pergerakan
ekstermitas
meningkat
Gerakan terbatas
menurun

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ Diagnosa Implantasi Evaluasi

Tanggal Keperawatan
Senin 30 D.0077 nyeri akut - Mengidentifikasi lokasi,
mei 2022 b.d agen agen karakteristik, durasi, frekuensi,
pemcedera biologis kualitas, intensitas nyeri
d.d klien meringis Hasil :
nyeri di perut P : Saat berkemih
bagian bwah Q : Seperti di remas - remas
R : Perut bagian bawah
S:4
T : Hilang timbul
- Memberikan teknik
nonfarmakologi untuk
mengrangi rasa nyeri
Hasil :
Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
Hasil :
Klien paham dengan
instruksi untuk
meredakan nyeri yang
dijelaskan oleh perawat