FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN

KEPERAWATAN UJIAN PRAKTIK KTI

Tanggal MRS : 06 Juni 2022

Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2022

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. A
Usia : 68 Tahun
Alamat : Kartasura
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP atau Sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Menikah
Diagnosa Medis : Ca Tiroid Bilateral
B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Usia : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hub. dengan pasien : Istri
C. Riwayat Kesehatan Pasien
1. Riwayat Penyakit Dahulu
a. 2 bulan SMRS pasien mengeluh batuk disertai suara berubah menjadi
serak. Pasien memeriksakan diri ke RS Kasih Ibu dan didapatkan adanya
benjolan di leher kanan dan kiri. Benjolan lama kelamaan membesar.
b. 1 bulan SMRS pasien merasa sering tiba-tiba pusing lalu dilakukan
pemeriksaan AJH (Aspirasi Jarum Halus) biopsi. Pasien mengatakan
beberapa kali dan mengeluh sulit menelan.
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Pre-Operasi dengan Indikasi Ca Tiroid Bilateral pada tanggal 06 Juni
2022
3. Faktor Prespitasi
Adanya perlengketan tumor pada tiroid
4. Faktor Presdiposisi
Awalnya pasien mengeluh batuk disertai suara berubah menjadi serak dan
pasien beberapa kali pingsan tanpa keluhan.
D. Alasan MRS
Pasien rujukan dari RS Moewardi lalu Poli Tulip RSS, pasien datang ke IGD
pada tanggal 06 Juni 2022 dengan keluhan sesak nafas dan susah untuk menelan
makanan.
E. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak nafas, nyeri di sekujur tubuh terutama kepala dan
kakinya hilang timbul, sering merasa mual dan sakit untuk menelan
F. Data Fokus
Pasien mengatakan batuk disertai suara menjadi serak, sesak nafas dan bagian
lehernya tampak membengkak. Nyeri di sekujur tubuh terutama bagian kepala
dan kaki dengan skala 3, merasa mual dan susah untuk menelan makanan.
G. Pengkajian Pola Terganggu
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a) Pasien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang dideritanya.
b) Pasien mengikuti alur dan proses/prosedur perawatan dengan baik.
2. Pola Nutrisi/Metabolic
Program Diit RS : Bubur dan Telur, Segelas Air Putih.
Intake makan :
a) SMRS : 2x Sehari Habis (Menyukai seafood)
b) MRS : Pagi Habis, Siang Sebagian, Malam Seperempat Piring
 Intake cairan :

a) SMRS : 7 Gelas Sehari

b) MRS : Infus NaCl 0,9% 20 tpm 5x24 jam dan 5 Gelas Sehari
3. Pola Eliminasi
BAB :
a) SMRS : 2x Sehari
b) MRS :1x Sehari

BAK :

a) SMRS : 6x Sehari
b) MRS : 4x Sehari

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4


Makan/minum

Mandi 

Toileting 

Berpakaian 

Mobilitas di Tempat Tidur 

Berpindah 

Ambulasi/ROM 
 5. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan sulit tidur di siang dan malam hari karena sesak nafas.
6. Pola Perseptual
Pasien mengatakan suara serak dan mengecil lalu untuk Kelima Indra lainnya
pasien tidak ada gangguan.
7. Pola Persepsi Diri
Pasien mengatakan menerima atas penyakit yang dideritanya, bersyukur atas
segala yang dimiliki karena semua hanya titipan dari Allah.
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Pasien memiliki 1 istri sebagai penanggung jawab di Rumah Sakit.
Memiliki 3 orang anak terdiri dari 2 Perempuan dan 1 Laki-Laki.
9. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan keadaan finansialnya cukup, antusias dalam interaksi
sosial dan mempunyai kebiasaan untuk ramah tamah ke tetangganya.
10. Pola Managemen Koping-Stress
Pasien mengatakan sedikit cemas saat mengetahui penyakit dideritanya dan
mulai surut saat keluarganya datang menemuinya. Pasien mengatakan ingin
segera sembuh dan dapat mengikuti prosedur perawatan dengan baik.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Keluarga pasien mengatakan Tn. A tidak pernah melewatkan sholat 5 waktu.
Selalu menyumbang hewan qurban saat acara Hari Raya Idul Adha.
H. Hasil Observasi dan Pemeriksaaan Kesadaran didapatkan data sebagai berikut :
1. Vital Sign
TD : 144/87 mmHg HR : 97x/m RR : 28x/m S: 360 SpO2 : 92%
2. Tingkat Kesadaran
Kesadaran umum lemas
GCS : E4V5M6 (15) : Compos Mentis
BB : 40 Kg TB : 160 cm
 IMT = BB/TB(m) x TB(m)
IMT = 40/2,56 = 15,625 (Sangat Kurus)
TABEL KLASIFIKASI IMT

Sangat Kurus < 17

Kurus 17 - < 18,5
Normal 18,5 – 25,0
Gemuk > 25 - 27
Obesitas > 27

I. Pemeriksaan Head to Toe (Tanggal : 07 Juni 2022)

1. Kepala : Tidak ada kelainan
2. Leher : Tampak massa pada regio colli bilateral ukuran lk. 7,5 x 6,8 x

11,35 cm

3. Jantung :
I : Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada ( - )
P : Tidak ada nyeri
P : Suara redup
A : Normal (lup dup), suara tambahan ( - )
4. Paru-paru :
I : Bentuk dada simetris, retraksi dinding dada ( - ), warna kulit sawo
matang
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Suara sonor
A : Vesikuler, suara tambahan wheezing di area trakea dan saluran nafas
5. Abdomen
I : Tidak ada distensi
A : Bising usus 10x/menit
 P : Timpani
P : Tidak teraba massa dan nyeri tekan
6. Ekstremitas
Atas : Terpasang Infus di tangan kanan, anggota gerak lengkap dan
dapat digerakkan
Bawah : Berfungsi dengan baik, kulit tampak bersih, CRT < 2 detik
J. Pemeriksaan Darah (Tanggal : 05 Juni 2022)

Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemostasis
PTT 12.9 12.0 – 16.0 detik
Hematologi
Eritrosit 3.5 4.6 -6 10^ 6/uL
Leukosit 10,5 4.50 - 11.50 10^ 3/uL
Hematokrit 32.3 40.0 - 54.0 Vol %
Hemoglobin 10.5 14.0 - 18.0 g/dL
Trombosit 253 150. - 450. 10^ 3/uL
Albumin 3.84 3.97 - 4.94 g/dL
Elektrolit
Natrium 138 136 - 145 mEq/L
Kalium 3.57 1.5 - 5.0 mEq/L
Klorida 100 96 - 106 mEq/L
Fungsi Ginjal
BUN 15.5 8 - 20 mg/dL
Creatinin 0.89 0.7 - 1.5 mg/dL
Fungsi Hati
SGOT 40.5 10 -50 U/L
SGPT 19.9 10 - 50 U/L
Glukosa
GDS 107 70 - 100 mg/dL

K. Pemeriksaan Laboratorium
1. Radiodiagnostik (MSCT Scan Leher Extended Thorax : 02 Juni 2022)
Massa colli sinistra meluas ke arah thoraic inlet yang mendeviasi trakea ke
arah dextra dan menyempitkan trakea
 2. Foto Thorax (05 Juni 2022)
a. Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateraal (kelenjar limfe).
b. Tak tampak pelebaran peural space bilateral (cairan
3. Sitologi AJH Biopsi (08 Juni 2022)
a. Didapatkan sel ganas/kanker dengan ukuran lk. 7,5 x 6,8 x 11,35 cm
b. Sebaran sel tumor yang difus (sel abnormal membelah dengan cepat,
tidak terkendali dan menyebar).
L. Skala Jatuh Morse

NO PENGKAJIAN SKALA Skoring

Saat Masuk
1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0
jatuh Ya 25 0
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15 0

3. Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15 0
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0
pasien Ya 20 20
terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
10
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
0
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai
30

Keterangan:
Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

M. Bartel Index

Variabel : Kemampuan Fungsional Merupakan variabel yang digunakan untuk

mengukur status fungsional pada pasien yang mengalami gangguan sistem
saraf
Prosedur tes:
Pasien dinilai menggunakan Barthel Index pada awal treatment, selama masa
rehabilitasi, dan pada masa akhir rehabilitasi
Aktivitas Elemen Penilaian Skor
Makan 0 = Tidak Mampu
5 = Memerlukan bantuan seperti, mengoleskan
mentega, atau memerlukan bentuk diet khusus
10= Mandiri/ tanpa bantuan 10
Mandi 0= Tergantung
5= Mandiri 5
Kerapian/ 0= Memerlukan bantuan untuk menata penampilan diri
Penampilan 5= Mandiri (mampu menyikat gigi, mengelap wajah,
5
menata rambut, bercukur)
Berpakaian 0 = Tergantung/ tidak mampu
5= Mandiri (Mampu mengancingkan baju,menutup
5
resleting)
Buang Air 0= inkontinesia
besar
5= Kadang mengalami kesulitan
10= Mandiri 10
Buang air kecil 0= Inkontinesia, harus dipasang kateter, tidak mampu
mengontrol BAK secara mandiri
5= Kadang mengalami kesehatan
10= Mandiri 10
 Penggunaan 0= Tergantung
Kamar mandi/ 5= Perlu dibantu tapi tidak tergantung penuh 5
Toilet 10= Mandiri
Berpindah 0 = tidak mampu, mengalami gangguan keseimbangan
tempat (dari 5= memerlukan bantuan (perlu satu atau dua orang)
tempat tidur ke untuk bisa duduk
tempat duduk 10= Memerlukan sedikit bantuan (hanya diarahkan
atau secara verbal)
sebaliknya) 15= Mandiri 15
Mobilitas 0 = tidak mampu atau berjalan kurang dari 50 meter
(berjalan pada 5 = hanya bisa bergerak dengan kursi roda, lebih dari
permukaan 50 meter
yang rata) 10 = berjalan dengan bantuan lebih dari 50 meter
15 = Mandiri (meski menggunakan alat bantu) 15
Menaiki/ 0 = Tidak mampu
menuruni 5 = Memerlukan bantuan
tangga 10 = Mandiri 10
Total skor Bartel Indeks 90

Kriteria Hasil:
- 0 – 20 = Ketergantungan penuh
- 21 – 61 = Ketergantungan berat (sangat tergantung)
- 61 – 99 = Ketergantungan ringan
- 100 = Mandiri

Berdasarkan Hasil Bartel Index yang sudah dilakukan maka diperoleh hasil
dengan total skor yaitu 90 yang artinya pasien memiliki Ketergantungan aktivitas
sehari-hari berkategori ringan.