Asuhan Keperawatan Perioperatif

Pada An “O” Dengan Diagnosa Apendiktomi

di Ruang OK Sentral RSUD Lahata

Nama Pengkaji : Kelompok 1

Tanggal Pengkajian : 6 – 12 – 2021
Ruang Pengkajian : OK Sentral dan Recovery Room
Jam : 07.30 WIB Dan 09.45 WIB

A. Biodata Pasien
Nama : An “A”
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Usia : 13 tahun
Status Pernikahan : Belum Kawin
No RM : 143335
Diagnosa Medis : Apendisitis Perforasi
Tanggal Masuk RS : 5 – 12 – 2021
Alamat : Ds Padang Bindu Kec. Kikim Selatan Lahat
B. Biodata Penangung Jawab
Nama : Tn “I”
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SD Sederajat
Pekerjaan : Petani
Hubungan dgn Klien : Ayah
Alamat : Ds Padang Bindu Kec. Kikim Selatan Lahat
C. Pengkajian
1. Keluhan Utama
Pada fase pre operasi, anak nya Mengatakan nyeri di bagian perut kanan
bawah dan badannya teraba panas. Anak tampak rewel, menangis, dan tampak
memegangi perutnya yang sakit. pada fase intra operasi, operasi di lakukan
pada tanggal 6 Desember 2021 jam 09.55 WIB, An “A” di General Anestesi
dan selama tindakan operasi, anak “O” mengalami pendarahan ± 300cc. Pada
fase post operasi sekitar Jam 11.30 WIB, An “A” dipindahkan ke brangkar
untuk dipindahkan ke Recovery Room dan Zaal Bedah serta anak masih tidak
boleh makan sampai sadar sepenuhnya.
P: anak Mengatakan anaknya nyeri diperut kanan bawah.
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
R: Nyeri di bagian perut kanan bawah
S: 4 (NRS Scale)
T: Nyeri sering terjadi ketika beraktivitas
2. Alergi Terhadap Obat atau Makanan Tertentu
Ibu Anak Mengatakan anaknya tidak ada alergi obat atau makanan tertentu.
3. Medikasi/Pengobatan Terakhir
An “O” Terpasang IVFD RL GTT : 20x/Menit
4. Last Meal (Makan Terakhir)
An “O” sedang puasa dari jam 04.15 WIB sampai Operasi di lakukan.
5. Pengalaman Pembedahan
Ibu Anak mengatakan anaknya belum pernah mengalami tindakan
pembedahan sebelumnya.
6. Riwaya Penyakit Sekarang
Ibu Anak mengatakan anaknya mengalami nyeri di perut kanan bawah
7. Riwayat penyakit terdahulu
Ibu anak mengatakan anaknya tidak ada mengalami penyakit yang serius dan
penyakit seperti ini sebelumnya.

Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala
Wajah : Warna kulit Sawo Matang, Simetris
Rambut : Warna Hitam, Lurus dan Tampak Bersih
Mata : Konjungtiva anemis, Sklera Putih, dan Reaksi Pupil
Terhadap Cahaya (+)
Telinga : Simetris antara kiri dan kanan, serumen tidak ada,
Kemampuan mendengar Baik
Hidung : bersih dan Tidak ada sumbatan jalan napas
Mulut : Mukosa mulut kering, tampak tonsil membengkak,
bibir tampak pucat dan bau mulut
2. Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak Ada Kelainan
Vena Jugularis : Tidak Ada Kelainan
3. Dada
Inspeksi : Simetris, tidak tampak penggunaan otot bantu napas
Palpasi : tidak ada massa, ictus cordis teraba
Perkusi : tidak ada cairan di paru, suara perkusi paru Eupnea
dan irama jantung teratur
Auskultasi : suara Paru eupnea dan irama jantung teratur
4. Abdomen
Bising Usus : 15x/menit
Nyeri Tekan : Ada (+)
5. Kulit/Integumen
Turgor Kulit : <3 Detik
Mukosa Kulit : Pucat dan Kering
Kelainan Kulit : tidak ada kelainan
 Pola Nutrisi

No Kondisi Sebelum Sakit Ketika Sakit

1. Selera Makan Baik, Porsi Kurang, Porsi
Makan sebanyak Makan tidak
1 porsi nasi serta dihabiskan
lauk dan sayur
diabiskan
2. Menu Makanan 1 Porsi nasi serta Bubur dan Susu
lauk dan sayur
3. Frekuensi Makan 3xSehari Tak menentu
4. Nafsu makan Baik Kurang
5. Cara Makan Mandiri Disuap

Pola Cairan

No Kondisi Sebelum Sakit Ketika Sakit

1. Jenis Makanan Air putih dan susu Air Putih, susu dan
cairan
2. Frekuensi Minuman Tidak dibatasi Tidak Dibatasi
3. Kebutuhan Cairan Baik Baik

Pola Eliminasi

No Kondisi Sebelum Sakit Ketika Sakit

1. BAB
a. Tempat BAB WC WC
b. Frekuensi 1xsehari 1/2x sehari
c. Konsistensi Lunak Cair
d. kesulitan Tidak ada Tidak ada
e. obat pelancar Tidak ada Tidak ada
2. BAK
a. Tempat BAK WC WC
b. frekuensi Tidak menentu Tidak menentu
c. warna Kuning keruh Kuning keruh
d.bau - -

Pola istirahat dan tidur

No Kondisi Sebelum Sakit Ketika Sakit

1. Jam Tidur
a. Siang Baik (2-3jam) Kurang (<2jam)
b. Malam Baik (9-10jam) Kurang (Terbangun
saat Nyeri)
c. Kesulitan Tidur Tidak ada Ada, Nyeri yang
dirasakan oleh anak
 Pemeriksaan Fisik:
a. Keadaan Umum : Lemah (Compos Mentis)
b. Tanda – tanda Vital
1. Suhu : 38,3 ͦC
2. Nadi : 112 x/m
3. Pernapasan : 20x/m
c. Antropometri
1. Tinggi Badan : 140cm
2. Berat Badan : 35 Kg

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Hematologi
No Lab :- No. RM : 143335
Nama : An “A” Tgl. Periksa : 05-12-2021 12:19:54
Umur : 13 Tahun Ruangan : Rawat Jalan
Jenis Kelamin : Perempuan Dokter : Dr. Irawati Eka Putri

Parameter Result Unit Normal Range

HGB 11.4 [g/dL] M 14 – 18 F 12 – 16
WBC (Leucosit) 7.31 [10^3/uL] 5.0 – 10
RBC (Erytrosit) 4.45 [10^6/uL] M 4.5 – 6.0 F 4.0 – 5.5
HCT 32.7 [%] M 40 – 52 F 36 – 48
MCV 73.5 [fL] 82 – 92
MCH 25.6 [pg] 27 – 31
MCHC 34.9 [g/dL] 32 – 36
PLT (Thrombosit) 35.4 [10^3/uL] 150 – 450
RDW – SD 36.9 [fL] 35 – 47
RDW – CV 14.0 [%] 11.5 – 14.5
PDW 7.7 [fL] 9.0 – 13.0
MPV 7.7 [fL] 7.2 – 11.1
P-LCR 8.5 [%] 15.0 – 25.0
PCT 0.27 [%] 0.150 – 0.400
Differensial Count
NEUT % 45.8 [%] 50 -70
LYMPH% 43.1 [%] 20 – 40
MONO% 7.7 [%] 2–8
EO% 3.3 [%] 1–3
BASO% 0.1 [%] -
Bleeding Time 4 Menit 1 – 7 (lvy)
Clothing Time 8 Menit 5 – 15 (lee & white)
BSE (LED) 10 Mm/Jam L <10 P <15
Golongan Darah - - -
Faktor rhesus Positif
 2. Pemeriksaan Lainnya

1. Kimia Klinik Result Unit Normal Range

- BSS 75 mg/dL 76 – 115
-Ureum 23 mg/dL 10 – 50
-Creatinin 0.6 mg/dL L 0.9 – 1.3 P 0.6 – 1.1
-SGOT 3.3 U/L <37
-SGPT 15 U/L <41
2. Imunologi
-HBS Ag Non - Non Reaktif

E. Terapi Medis
- IVFD Ringer Lactate Gtt : 20x/Menit
- Paracetamol Syrup
- Asam Tranexamat 500mg
- Ceftriaxone 1000mg
- Laxidin
F. Analisa Data

N SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

O
1. Pre Operasi Agen Pencedera Fisik Nyeri Akut
DS:
Anak Mengatakan nyeri di
bagian perut sebelah kanan
bawah
DO:
- Anak tampak Meringis,
Rewel, dan sulit tidur
Skala Nyeri : 4 (NRS Scale)
P: anak Mengatakan anaknya
nyeri diperut kanan bawah
Q: nyeri seperti ditusuk tusuk
R: Nyeri di perut kanan bawa
S: 4 (NRS Scale)
T: saat Beraktivitas
2. Intra Operasi Pendarahan Resiko Ketidak
DS: keseimbangan
- cairan dan
DO: elektrolit
- Anak “A” Tampak pendarahan
±200cc
- Anak tampak pucat
3. Post Operasi Ketidakmampuan Resiko Defisit
DS: untuk menelan Nutrisi
Anak “A” Masih dalam makanan karena Luka
pengaruh Anestesi dan di Post Operasi dan
puasakan sampai sadar Masih dalam Pengaruh
sepenuhnya Anestesi
DO:
- Anak tampak meringis
- Anak tampak rewel
- Anak tampak masih belum
sadar sepenuhnya

4. DS: Proses Pemindahan Resiko Cidera

- Pasien
DO:
- Pasien masih dalam pengaruh
General Anestesi
- Pasien dipindahkan ke
Brangkar untuk ke Recovery
room dan Zaal Bedah
G. Diagnosa Keperawatan dan Prioritasnya
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (D.0077)
2. Resiko Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit b.d Perdarahan (D.0036)
3. Resiko Defisit Nutrisi b.d Keengganan untuk makan (D.0032)
4. Resiko Cidera b.d Proses Pemindahan Pasien (D.0136)
H. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan
Pre Operasi Setelah dilakukan tindakan
Nyeri Akut b.d keperawatan selama Fase Pre
Agen Pencedera Operasi maka masalah
Fisik keperawatan Nyeri Akut dapat
Menurun dengan Kriteria Hasil:
1. Nyeri berkurang (L.08066)
2. Pola tidur membaik (L.05045)
3. Status Kenyamanan meningkat
(L.08064)
Intra Operasi Setelah dilakukan tindakan
Resiko keperawatan selama Fase Intra
Ketidakseimbangan Operasi maka masalah
cairan dan keperawatan Resiko
elektrolit b.d Ketidakseimbangan cairan dan
pendarahan elektrolit dapat dicegah dengan
kriteria hasil:
1. Keseimbangan Cairan
meningkat (L.05020)
2. status cairan membaik
Post Operasi Setelah dilakukan tindakan
- Resiko Defisit keperawatan selama Fase Post
Nutrisi b.d Operasi masalah keperawatan
Keengganan untuk defisit nutrisi dapat teratasi
makan dengan kriteria hasil:
1. Tingkat nyeri menurun
(L.08066)
2. Status Neurologis Membaik
- Resiko Cedera b.d Setelah dilakukan tindakan
Proses pemindahan keperawatan selama Fase Post
Pasien Operasi masalah keperawatan
resiko cedera dapat dicegah
dengan kriteria hasil:
1. tingkat cedera menurun
Intervensi Keperawatan
1. Manajemen dan
Mengkaji Nyeri
(I.08238)
2. Jelaskan Sumber
sumber
ketidaknyamanan
3. bila memungkinkan,
Ajarkan teknik non
farmakologis (teknik
relaksasi napas dalam)
(I.09326)
4. Anjurkan anak
membayangkan suatu
tempat atau suasana
yang menyenangkan
(I.08247)
5. Kolaborasi dengan
Dokter dalam pemberian
Terapi Obat analgesik
1. Observasi Keadaan
Anak
2. Manajemen
pendarahan selama
tindakan operasi
(I.03098)
3. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi anti-fibrinolitik
1. Kaji kemampuan anak
untuk menelan (I.03144)
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan makanan
yang terpilih
1. Manajemen
Keselamatan
Lingkungan
2. berikan edukasi
kepada orang tua agar
tidak meninggalkan anak
 2. tingkat jatuh menurun
3. keamanan lingkungan
meningkat (L.14126)
I. Implementasi Keperawatan
No
Hari/Tanggal Implementasi
DX
Senin 1 1. Manajemen dan Mengkaji
6/12/2021 Skala Nyeri
09.35 WIB Skala Nyeri : 4 (NRS Scale)
Pre Operasi 2. Menjelaskan sumber sumber
ketidaknyamanan
Respon:
Anak hanya mengetahui
Perutnya yang sakit
3. Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam jika anak
bisa diberikan penjelasan.
Respon:
Anak belum mengerti
bagaimana cara mengatasi
nyeri dengan teknik relaksasi
napas dalam.
4. Menganjurkan anak untuk
membayangkan sesuatu atau
suasana yang menyenangkan
Respon:
Anak tidak dapat
membayangkan hal yang
menyenangkan karena nyeri
dan rasa takut yang berlebihan
5. kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian obat
Respon:
IVFD Paracetamol Flash
100ml
Nyeri pada anak Sedikit
Berkurang
Senin 2 1. Observasi Keadaan Anak
6/12/2021 Respon:
10.05 WIB Anak “A” masih dalam
Intra Operasi Pengaruh General Anestesi
2. Manajemen pendarahan
selama tindakan operasi
Respon:
Selama tindakan prosedur
invasif, anak “A” mengalami
pendarahan ±300 cc
Evaluasi
S:
Ibu mengatakan meringis
dan rewel pada anaknya
sedikit berkurang
O:
- TTV Anak “A”:
Nadi: 90x/m
Suhu: 36,2 ͦC
Pernapasan : 20x/m
- Anak masih tampak
Meringis dan Rewel
- Anak masih tampak cemas
A:
Masalah Keperawatan Nyeri
Akut teratasi Sebagian
P:
Intervensi Dihentikan
Pasien Di pindahkan ke
Kamar operasi
S:
-
O:
- Anak “A” Mengalami
Pendarahan ±200cc
(Sebelum terapi Masuk)
- Perdarahan teratasi Setelah
Terapi masuk
A:
 3. Berkolaborasi dengan dokterMasalah Keperawatan
dalam pemberian terapi Anti- Resiko Ketidakseimbangan
fibrinolitik: Asam Tranexamat Cairan dana elektrolit dapat
500mg dicegah
Respon: P:
Pendarahan berhenti - Intervensi Dihentikan
Operasi Telah selesai
- Anak “A” dipindahkan ke
Recovery Room
Senin 3 1. Mengkaji kemampuan anak S:
6/12/2021 untuk menelan Anak “A” masih dalam
11.30 WIB Respon: Pengaruh Anestesi
Post Operasi Anak Masih Pengaruh Anastesi O:
2. Berkolaborasi dengan ahli - anak tampak belum sadar
gizi untuk menentukan sepenuhnya
makanan yang terpilih -anak tampak lemah dan
Respon: lesu
Makanan Lembut/cair seperti - mukosa bibir pucat
bubur dan susu agar tidak - Terdapat Luka Post Op di
menyebabkan iritasi pada luka Perut bagian kanan bawah
post op A:
Masalah Defisit Nutrisi
belum teratasi
P:
Intervensi Dihentikan
Pasien dipindahkan ke
Recovery Room dan Zaal
Bedah

4 1. Memanajemen Keselamatan
Lingkungan
Respon:
Pasien tidak jatuh karena saat
pemindahan ke brankar,
sebelumnya brangkar dikunci
dan di pasang penyangga
pengaman di kedua sisi
brangkar
2. memberikan edukasi kepada
orang tua agar tidak
meninggalkan anak
Respon:
Orang tua paham dan mampu
mengimplementasikan apa
yang sudah di edukasikan
S:
Ibu anak mengatakan paham
dan mampu
mengimplementasikan apa
yang sudah di edukasikan
O:
Pasien berada di brangkar
dengan penyangga dikedua
sisi terpasang
A:
masalah keperawatan
Resiko Cedera dapat
dicegah
P:
Implementasi Dihentikan
Pasien Pindah Ke Recovery
Room dan zall bedah
 DAFTAR PUSTAKA

Bermen, A., Snyder, S. & Fradsen,G.(2016). Kozier & Erb’s Fundamentals of

Nursing. USA:Pearson Education.
Dougherty, L & Lister, S (2015). Manual Of Clinical Nursing Procedures. UK: The
Royal Marsden NHS Foundation Trust.
Soepardi EA, dkk.(2012). Buku ajar ilmu kesehatan telinga, hidung, tenggorokan,
kepala & leher. Edisi 6. Jakarta: fakultas kedokteran Universitas Indonesia. (2012):
69-74.
Firman S. Profil Kuman aerob pada penderita rhinosinusitis maksila kronis yang
dilakukan tindakan pembedahan di RSUP H. Adam Malik, 2016.
Adams Gl, dkk. Penyakit – penyakit nasofaring dan orofaring, In: Wijaya W, Editor:
Buku ajar penyakit HTH.edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 1997. Hal
330-331
Mansjoer, Arif, et al. (2012). Kapita Selekta Kedokteran.edisi 3.Jakarta: Aesculapius.