1.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A.Informasi Umum
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Payakumbuh
No RM : 387419
Jenis Kelamin : Perempan
Diagnosa Medis : Ca.Mamae (S)
Pendidikan Terakhir : SLTA
Tanggal Masuk : 07 juni 2021
Tanggal Pengkajian : 11 juni 2021
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 25 Tahun
Pendidikan Terakhir : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan : Anak
No Telepon : 081215979554
Alamat : Payakumbuh
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
 Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi, nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk jarum dan terasa panas, skala nyeri 5, nyeri dirasakan tiba-tiba saat istirahat
dan aktifitas, durasi nyeri ± 10 menit, frekuensi nyeri saban 30-60 menit.

C. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien masuk melalui IGD jam 13.25 Wib dengan keluhan bengkak pada
payudara sebelah kanan disertai nyeri, pasien mengatakan post biopsy mei 2021 .
Klien juga mengeluh mual saat nyeri terasa. Saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 11 Juni 2021 ditemukan pasien post operasi biopsy eksisi tanggal Mei.
2021, luka tertutup verban, luka tampak kering, pasien tampak memakai drain.
Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, klien tampak meringis, klien
mengatakan nyeri bertambah saat merubah posisi dan posisi duduk, klien lebih
sering tampak dalam posisi terbaring di tempat tidur, klien tampak bersikap
waspada terhadap luka operasi, klien tampak berfokus pada diri sendiri.
Kesadaran compos mentis, GCS 15, TD 130/70 mmHg, N 85x/menit, P
20x/menit, S 36,80C.
D. Riwayat Kesehatan Dahulu
1. Allergy
a. Obat : Klien mengatakan tidak ada alergi obat
b. Makanan : Klien mengatakan tidak ada alergi makanan
c. Lainnya : Tidak ada
2. Riwayat operasi : klien pernah melakukan operasi biopsy Mei 2021
1. Riwayat penyakit masa lalu
Pada bulan Mei 2021 klien pernah melakukan operasi biopsy sebesar ± 1,5x1,5cm
, hasil biopsy menyatakan kanker payudara stadium 3 lalu dianjurkan untuk operasi
pengangkatan seluruh payudara bagian kanan. Klien mengatakan tidak ada penyakit lain
seperti DM, Hipertensi, Asma, Penyakit Jantung dan penyakit autoimun.
a. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Klien mengatakan ada anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama seperti
klien yaitu kakak nya.
E. Mode Fungsi Fisiologis
a.Oksigenasi
b. Fisik

Inspeksi : Dada tidak simetris kiri-kanan, tidak tampak

pernapasan cuping hidung, tidak ada retraksi dinding
dada, frekuensi pernapasan 20x/i.
Palpasi : Teraba ada benjolan yang mengeras pada payudara
kanan
Perkusi : Sonor/resonant
Auskultasi : Suara napas vesikuler
c. Labor
Pemeriksaan AGD tidak dilakukan
d. Fisik

Inspeksi : klien tampak pucat, tidak tampak edema pada

ekstremitas
Palpasi : akral teraba hangat, Capilary Refill Time < 2 detik,
frekuensi nadi 85 x/i
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan
e. Labor (Hematologi tanggal 7/6/2021)

Hematologi Nilai Nilai Normal Kesan

Hemoglobin 9,13 12.0 – 14.0 Rendah
Leukosit 9,13 4.50 – 11.00 Tinggi
Eritrosit 4,94 4.00 – 4.60 Rendah
Trombosit 344 150 - 400 Tinggi
PT 9.3 9.5 – 11.7 Rendah
APTT 23,3 24.8 – 36.2 Normal
f. Nutrisi

F. Antropometri
TB = 154 cm

BB = 73 Kg

IMT : 30,780
G. Biomedik (pemeriksaan labor tanggal 9/6/2021)
Pemeriksaan Nilai Nilai Rujukan Kesan
Hemoglobin 12,8 12.0 – 14.0 Rendah
Leukosit 13,28 4.50 – 11.00 Tinggi
Eritrosit 4,53 4.00 – 4.60 Rendah
Trombosit 305 150 - 400 Tinggi

a. Clinical sign

No Bagian Tubuh Hasil Pemeriksaan Tanda Tidak Normal

1 Rambut Banyak rontok, memutih 1.Rontok
2.Beruban
2 Kulit Turgor kulit jelek 1.Kering
2.Bersisik
3 Mata Bersih, Konjungtiva tidak 1.Tidak bersih
anemis 2.Konjungtiva anemi
4 Mulut Mukosa bibir kering, lidah 1.Mukosa bibir tampak
menghitam kering
2.Lidah kotor
3.Sariawan
5 Otot Rentang gerak ekstremitas 1.Tidak terbatas
atas kiri terbatas
6 Gastro Nafsu makan baik, BAB, 1.Nafsu makan menurun
Instensinal BAK teratur dan Normal 2.Mual (+)

7 Aktivitas Lemah, tidak mampu 1.Energi kurang

melakukan ADL secara 2.Lemah
mandiri, memerlukan 3.Tidur kurang
bantuan kecil dari perawat
dan keluarga
H. Diet

Pola diet/makan Makan biasa

Makanan kesukaan Klien menyukai makanan cepat saji lainnya
Kebiasaan makan Klien lebih menyukai makanan dirumah dan rutin makan
3 kali dalam sehari walau dalam porsi kecil
Pemasukan cairan 1.Biasanya klien minum teh pada pagi hari dan lupa
minum saat siang hari.
2.Klien minum hanya pada saat sebelum dan sesudah
makan
3.Saat ini klien terpasang infus RL 20 tetes/menit
Problem diet Tidak ada masalah dalam diet pasien
Diet Sebelum dirawat
1.Jenis diet : makan biasa (nasi dan lauk).
2.Makanan ringan : suka memakan kerupuk
3.Klien tidak suka mengkonsumsi suplemen atau
vitamin.
diet saat ini
4.saat ini diet klien sesuai program habis ¼ porsi
I. Pemeriksaan fisik abdomen
Inspeksi : Dinding perut tampak simetris tiap kuadran kiri/
kanan. Tidak terdapat kelainan warna pada dinding
abdomen. Umbilika tidak menonjol. Tidak tampak
ada massa. tidak tampak ada asites, turgor kulit jelek
Palpasi : Tidak teraba ada massa, tidak terdapat nyeri tekan
dan nyeri lepas
Perkusi : Bunyi timpani, nyeri pada saat perkusi tidak ada
Auskultasi : Bising usus 20x/i
J. Pemeriksaan diagnostik lain seperti USG Abdomen tidak dilakukan.
K. Eliminasi
g. Fisik

SEHAT SAKIT
BAK BAK
Frekuensi : 6-8 kali per hari Frekuensi : 3-4 kali per hari
Warna : kuning muda Warna : kuning pekat
Keluhan selama BAK : Tidak ada Keluhan selama BAK : Tidak ada

BAB BAB
Frekuensi : 1-2 kali per hari Frekuensi : 1x dalam 2 hari
Konsistensi : lunak Konsistensi : padat
Warna : Kuning Warna : Kuning gelap
Keluhan selama BAB : Tidak ada Keluhan selama BAB : susah BAB

a. Labor Urine Lengkap tidak dilakukan pemeriksaan

b. Pemeriksaan diagnostik lain seperti kultur feses tidak dilakukan
L. Aktivitas dan Istirahat
a. Fisik
Keterangan kemampuan perawatan diri :
a. Mandiri

 = Dengan alat bantu

 = Bantuan dari orang lain

 = Bantuan peralatan dan orang lain

 = Tergantung/tidak mampu
  Aktivitas / kemampuan beraktifitas sebelum sakit

Aktivitas/kemampuan beraktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
b. Aktivitas / kemampuan beraktifitas saat sakit

Aktivitas/kemampuan beraktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
c. Alat bantu : klien menggunakan alat bantu seperti handrail

d. Kekuatan otot :

Kiri Kanan
5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5
Keterangan :
0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total
1 = terdapat sedikit kontraksi, namun tidak didapatkan
gerakan pada persendian yang harus digerakkan oleh otot
tersebut
2 = didapatkan gerakan, tetapi gerakan ini tidak mampu
melawan gaya berat (gravitasi)
3 = dapat mengadakan gerakan melawan gaya berat
4 = disamping dapat melawan gaya berat, ia dapat pula
 mengatasi sedikit tahanan yang diberikan
5 = tidak ada kelumpuhan (normal)
e. Keluhan saat beraktifitas : klien mengeluh nyeri pada bekas
operasi saat beraktifitas.

M. Istirahat dan tidur

Sehat Sakit
a.Kebiasaan : 6-8 jam/ a.Kebiasaan : 3-4 jam/
malam, 1 jam/Siang malam, 2 jam/Siang
b.Merasa segar setelah b.Merasa segar setelah tidur :
tidur : Ya tidak
c.Masalah-masalah : Tidak c.Masalah-masalah : sering
ada terbangun saat tidur malam
dan susah tidur karena nyeri
pada bekas operasi payudara
kiri
N. Sensori
a.Fisik

b. Nyeri : Ada

P (Provokatif) : Kanker payudara dan luka sayatan

bekas operasi biopsy eksisi
Q (Qualitas/Quantitas) : Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk
dan terasa panas
R (Region/Radiasi) : Nyeri dirasakan pada payudara kanan,
dirasakan menjalar ke ketiak dan tangan
kanan
S (Skala) : Skala nyeri 5
T (Timing) : Nyeri dirasakan saat beraktifitas, nyeri
juga dirasakan tiba-tiba saat istirahat,
durasi nyeri dirasakan 5 -10 menit.
c. Penglihatan

a. Ketajaman : agak sedikit kabur melihat jarak jauh

b. Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis

 c. Sclera : tidak ikterik

d. Reflek cahaya : +/+

e. Pupil : Isokor

d. Penciuman

a. Penciuman tidak ada masalah

b. Sumbatan : tidak tersumbat

c. Perdarahan : tidak ada perdarahan

e. Pengecapan

a. Manis : Klien dapat merasakan rasa manis

b. Asin : Klien dapat merasakan rasa asin

c. Asam : klien dapat merasakan rasa asam

f. Pendengaran

a. Kanan : tidak ada gangguan pendengaran

b. Kiri : tidak ada gangguan pendengaran

g. Tanda dehidrasi : tidak ada

h. Distensi vena jugularis : tidak ada

i. Edema : tidak ada

O. Labor: Tidak dilakukan pemeriksaan elektrolit

P. Fungsi Neurologi
a. Fisik

b. Status mental :Tingkat kecemasan berubah-ubah

c. GCS : E=4, M=6, V=5, Total=15

 Q. Kondisi Umum : Sedang
a. Memory : Jangka panjang dan jangka pendek baik

b. Perhatian : Dapat mengulang informasi

c. Bahasa : Bahasa yang di sampaikan jelas

d. Kognisi : Baik

e. Orientasi orang : Orientasi terhadap orang baik

f. Orientasi : Orientasi terhadap tempat baik

g. Orientasi waktu : Orientasi terhadap waktu baik

R. Endokrin
a.Fisik

b.Kelenjar tiroid

c. Pembesaran : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

d. Tremor : tidak ada terjadi tremor

S. Pancreas
a.Trias DM : tidak ada tanda-tanda seperti poliuri (sering BAK),
polidipsi (sering merasa haus), polifagi (nafsu makan meningkat
dan tenaga kurang)

T. Therapy
Nama Obat Sediaan Dosis Frekuensi Rute Manfaat
Injeksi kalnex Ampul 1,5 gr 2x1 Intravena Untuk menghentikan pendarahan
Injeksi Ranitidine Ampul 50 mg 2x1 Intravena Untuk menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam berlebih di dalam
lambung
Injeksi Ketorolac Ampul 30 mg 2x1 intravena Untuk meredakan nyeri dan
peradangan. Sering digunakan
setelah operasi dan prosedur medis
yang bisa menyebabkan nyeri
Infuse Ringer Kolf 500 cc Per 8 jam intravena Sebagai sumber elektrolit dan air
Laktat
c. Data Fokus

a. Data Subjektif

 Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi

 Klien mengeluh nyeri bertambah saat merubah posisi

 Klien mengeluh nyeri saat posisi duduk

 Klien mengeluh sulit tidur malam hari

 Klien mengeluh tangan sebelah kanan terasa kaku

 Klien mengatakan payudara kanan terdapat luka

 Klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kanan

 Klien mengatakan payudara sebelah kanan sudah cacat

 Klien merasa dirinya tidak sempurna sebagai seorang wanita

 Klien merasa khawatir akan ada penolakan dari keluarga dan

lingkungan terhadap hilangnya fungsi payudara

d. Data Objektif

 Klien tampak meringis

 Klien tampak bersikap waspada/ hati-hati terhadap luka operasi

 Klien tampak berfokus pada diri sendiri

 Klien tampak tidak mampu melakukan aktifitas secara mandiri

 P= luka sayatan bekas operasi biopsy eksisi

 Q= nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas

 R= nyeri dirasakan pada payudara kanan, menjalar ke ketiak dan
tangan kanan

 S= skala nyeri 5

 T= nyeri dirasakan saat beraktifitas, nyeri juga dirasakan tiba-tiba

saat istirahat, durasi nyeri dirasakan 5-10 menit, frekuensi saban
15-30 menit

 TD 130/70 mmHg

 N 85x/menit

 P 20x/menit

 Suhu 36,80C

 Klien tampak meringis

 Payudara kanan dan kiri tidak simetris

 Tampak luka sayatan pada payudara kanan

 Diameter ukuran jaringan abnormal pada payudara kanan ± 6 cm,

tinggi ± 12cm

 Tampak merah kehitaman pada payudara kanan

 Tampak nekrosis pada payudara kanan

 Tampak kerusakan pada payudara kanan

 Fungsi payudara kanan klien hilang

 Klien tampak hanya berfokus pada perubahan konsisi payudara

 Klien tampak menutup-nutupi daerah bagian dada

 e. Analisa Data

 Nama Klien : Ny. D

 Ruangan : Azzahrawi (Bedah)

Masalah
Data Etiologi
Keperawatan
DS: Agen pencedera Nyeri akut
 Klien mengeluh nyeri pada luka fisik (prosedur (D.0077)
bekas operasi operasi) (Poin.3)
 Klien mengeluh nyeri bertambah saat
merubah posisi
 Klien mengeluh nyeri saat posisi
duduk
 Klien mengeluh sulit tidur malam
hari
 Klien mengeluh tangan sebelah
kanan terasa kaku
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak bersikap waspada/ hati-
hati terhadap luka operasi
 Klien tampak berfokus pada diri
sendiri
 Klien tampak tidak mampu
melakukan aktifitas secara mandiri
 P= luka sayatan bekas operasi biopsy
eksisi
 Q= nyeri dirasakan seperti ditusuk-
tusuk dan terasa panas
 R= nyeri dirasakan pada payudara
kanan, menjalar ke ketiak dan tangan
kanan
 S= skala nyeri 5
 T= nyeri dirasakan saat beraktifitas,
nyeri juga dirasakan tiba-tiba saat
istirahat, durasi nyeri dirasakan 5-10
menit, frekuensi saban 15-30 menit
 TD 130/75 mmHg
 N 85x/menit
 P 20x/menit
DS : Faktor mekanis Gangguan
 Klien mengatakan payudara kanan (Poin.7) integritas jaringan
terdapat luka (D.0129)
 Klien mengatakan nyeri pada
payudara sebelah kanan
DO :
 Klien tampak meringis
 Payudara kanan dan kiri tidak
 simetris
 Tampak luka sayatan pada payudara
kanan
 Diameter ukuran jaringan abnormal
pada payudara kanan ± 6cm, tinggi ±
12 cm
 Tampak nekrosis pada payudara
kanan
 Suhu 36,80C
DS : Perubahan fungsi Gangguan citra
 Klien mengatakan payudara sebelah tubuh (proses tubuh (D.0083)
kanan sudah cacat penyakit) (Poin.2)
 Klien merasa dirinya tidak sempurna
sebagai seorang wanita
 Klien merasa khawatir akan ada
penolakan dari keluarga dan
lingkungan terhadap hilangnya
fungsi payudara
DO :
 Tampak kerusakan pada payudara
kanan
 Fungsi payudara kanan klien hilang
 Klien tampak hanya berfokus pada
perubahan konsisi payudara
 Klien tampak menutup-nutupi daerah
bagian dada

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasarkan hasil pengkajian di atas, diagnosa yang muncul pada klien (Ny. F) antara
lain :

a. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisik (prosedur operasi). (D.0077) b.d
(Poin.3)

b. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanis. (D.0129) b.d

(Poin.7)

c. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan Perubahan fungsi tubuh (proses penyakit).
(D.0083) b.d (Poin.2)
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan
No.
(SDKI)
1 Dx I :
Nyeri akut berhubungan dengan
Agen pencedera fisik (prosedur
operasi). (D.0077) b.d (Poin.3)
2 Dx II :
Gangguan integritas jaringan
berhubungan dengan Faktor
mekanis. (D.0129) b.d (Poin.7)
3 Dx III :
Gangguan citra tubuh
berhubungan dengan Perubahan
fungsi tubuh (proses penyakit).
(D.0083) b.d (Poin.2)
Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Interven
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Manajemen Nyeri (I.08238)
Tingkat Nyeri (L.08066) dapat menurun dengan Observasi:
Kriteria Hasil :  Identifikasi lokasi, k
 Kemampuan menuntaskan aktiftas kualitas nyeri, skala
meningkat (5)  Identifikasi respon n
 Keluhan nyeri menurun (5)  Identifikasi faktor ya
 Meringis menurun (5) memperingan nyeri
 Sikap protektif menurun (5) Terapeutik:
 Kesulitan tidur menurun (5)  Berikan teknik non f
 Berfokus pada diri sendiri menurun (5) rasa nyeri
 Ketegangan otot menurun (5)  Fasilitasi istirahat da
 Frekuensi nandi membaik (5)  Control lingkungan y
 Pola napas membaik (5) Edukasi:
 Tekanan darah membaik (5)  Jelaskan penyebab, p
 Pola tidur membaik (5)  Jelaskan strategi mer
 Ajarkan teknik non f
rasa nyeri
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberia
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Perawatan Luka (I.14564)
Penyembuhan Luka (L.14130) meningkat dengan Observasi:
Kriteria Hasil :  Monitor karakteristik luk
 Penyatuan kulit meningkat (5)  Monitor tanda-tanda infe
 Penyatuan tepi luka meningkat (5) Terapeutik:
 Jaringan granulasi meningkat (5)  Lepaskan balutan dan ple
 Edema pada sisi luka menurun (5)  Cukur rambut di sekitar d
 Peradangan luka menurun (5)  Bersihkan dengan cairan
 Nyeri menurun (5)  Bersihkan jaringan nekro
 Drainase purulen menurun (5)  Berikan salep yang sesua
 Eritema pada kulit sekitar menurun (5)  Pasang balutan sesuai jen
 Peningkatan suhu kulit menurun (5)  Pertahankan teknik steril
 Bau tidak sedap pada luka menurun (5)  Ganti balutan sesuai juml
 Nekrosis menurun (5)  Berikan diet dengan kalo
 Infeksi menurun (5) protein 1,25-1,5 g/KgBB
Edukasi:
 Jelaskan tanda dan gejala
 Anjurkan mengonsumsi m
 Ajarkan prosedur perawa
Kolaborasi:
 Kolaborasi prosedur debr
 Kolaborasi pemberian an
Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan Promosi Kepercayaan Diri (I.09
Citra Tubuh (L.09067) meningkat dengan Kriteria Observasi:
Hasil:  Identifikasi ungkapa
 Verbalisasi perasaan negative tentang sesuai
perubahan tubuh menurun (5)  Identifikasi masalah
 Verbalisasi kekhawatiran pada penolakan/reaksi Terapeutik:
orang lain menurun (5)  Gunakan teknik men
 Verbalisasi perubahan gaya hidup menurun (5) harapan pasien
 Menyembunyikan bagian tubuh yang berlebih  Diskusikan kekuatan
menurun (5) penting
 Fokus pada bagian tubuh menurun (5)  Diskusikan rencana m
 Respon noverbal pada perubahan tubuh  Diskusikan rencana p
membaik (5)  Motivasi berpikir po
 Hubungan social membaik (5) mencapai tujuan
 Diskusikan solusi da
 Libatkan anggota ke
Edukasi:
 Anjurkan mengevalu
yang dilakukan
 Ajarkan pemecahan
 Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan ti
memodifikasi interve
 4. E.IMPLEMENTASI & EVALUASI (SOAP)
Hari / Diagnosa
No. Implementasi E
Tanggal Keperawatan
1 Jumat/ Nyeri akut Manajemen Nyeri S:
11/6/2021 berhubungan dengan Observasi:  Klien menga
09.30 wib Agen pencedera fisik  a.mengidentifikasi lokasi, karakteristik,  Klien menga
(prosedur operasi) durasi, frekuensi, kualitas nyeri, skala nyeri, ingin meruba
(D.0077) b.d (Poin.3) intensitas nyeri  Klien menga
 b.mengidentifikasi respon nyeri non verbal posisi duduk
 c.mengidentifikasi faktor yang memperberat  Klien menga
dan memperingan nyeri tiba-tiba saat
Terapeutik: O:
 a.mengontrol lingkungan yang memperberat  Klien masih
rasa nyeri  P= luka saya
Edukasi:  Q= nyeri dir
 a.mengajarkan teknik non farmakologi untuk terasa panas
mengurangi rasa nyeri  R= nyeri dira
Kolaborasi: menjalar ke
 a.berkolaborasi memberikan analgetik  S= skala nye
ketorolac 2x1 ampul sehari  T= nyeri ma
nyeri juga di
durasi nyeri
saban 15-30
 Klien masih
aktifias
 Sebagian AD
dan keluarga
 Klien masih
 TD 98/64mm
A: nyeri akut belum teratas
P: intervensi manajemen n
2 Sabtu/ Nyeri akut Manajemen Nyeri S:
12/6/2021 berhubungan dengan Observasi:  Klien menga
08.30 wib Agen pencedera fisik  mengidentifikasi lokasi, karakteristik, berkurang
(prosedur operasi) durasi, frekuensi, kualitas nyeri, skala  Klien menga
(D.0077) b.d (Poin.3) nyeri, intensitas nyeri ingin meruba
 mengidentifikasi respon nyeri non verbal  Klien menga
 mengidentifikasi faktor yang masih terasa
memperberat dan memperingan nyeri  Klien menga
Terapeutik: klien istiraha
 mengontrol lingkungan yang O:
memperberat rasa nyeri  Klien masih
Edukasi:  P= luka saya
 mengajarkan teknik non farmakologi  Q= nyeri dir
untuk mengurangi rasa nyeri tusuk dan ter
Kolaborasi:  R= nyeri dira
 berkolaborasi memberikan analgetik menjalar ke
ketorolac 2x1 ampul sehari  S= skala nye
 T= nyeri ma
nyeri juga di
durasi nyeri
saban 30-60
  Klien tampak
aktifias ringa
 Berfokus pad
 TD 118/74m
A: nyeri akut teratasi sebag
P: intervensi dihentikan (pa
1 Jumat/ Gangguan integritas Perawatan Luka S:
11/6/2021 jaringan berhubungan Observasi:  klien mengat
10.00 wib dengan Faktor  memonitor karakteristik luka (darinase,  klien mengat
mekanis. (D.0129) b.d warna, ukuran, bau)  klien mengat
(Poin.7)  memonitor tanda-tanda infeksi  Klien menga
Terapeutik: luka
 melepaskan balutan dan plester secara O:
perlahan  Masih belum
 membersihkan dengan cairan NaCl luka
sesuai kebutuhan  Ukuran luka
 memasang balutan sesuai jenis luka 2cm
 mempertahankan teknik steril saat  Masih tampa
melakukan perawatan luka  Drainase pur
 mengganti balutan sesuai jumlah eksudat  Balutan luka
dan drainase  Bau tidak sed
Kolaborasi:  Suhu kulit se
 berkolaborasi memberikan antibiotic  Masih tampa
Viccilin SX 2x1,5 gr sehari  Masih tampa
 Diameter uk
payudara kir
7cm
 Klien masih
 Skala nyeri m
 Suhu 36,60C
A: gangguan integritas jari
P: intervensi perawatan luk
2 Sabtu/ Gangguan integritas Perawatan Luka S:
12/6/2021 jaringan berhubungan Observasi:  klien mengat
08.30 wib dengan Faktor  memonitor karakteristik luka (darinase,  klien mengat
mekanis. (D.0129) b.d warna, ukuran, bau)  klien mengat
(Poin.7)  memonitor tanda-tanda infeksi  Klien menga
Terapeutik: sedikit berku
 melepaskan balutan dan plester secara O:
perlahan  Masih belum
 membersihkan dengan cairan NaCl luka
sesuai kebutuhan  Ukuran luka
 memasang balutan sesuai jenis luka 2cm
 mempertahankan teknik steril saat  Masih tampa
melakukan perawatan luka  Drainase pur
 mengganti balutan sesuai jumlah eksudat  Balutan luka
dan drainase  Bau tidak sed
Kolaborasi: berkurang
 berkolaborasi memberikan antibiotic  Suhu kulit se
Viccilin SX 2x1,5 gr sehari  Masih tampa
 Masih tampa
 Diameter uk
payudara kir
  Klien masih
 Skala nyeri t
 Suhu 36,70C
A: gangguan integritas jari
P: intervensi dihentikan (pa
1 Jumat/ Dx III : Promosi Kepercayaan Diri S:
11/6/2021 Gangguan citra tubuh Observasi:  klien masih b
09.30 wib berhubungan dengan  mengidentifikasi ungkapan verbal dan kirinya yang
Perubahan fungsi tubuh nonverbal yang tidak sesuai  klien masih b
(proses penyakit).  mengidentifikasi masalah potensial yang sebagai seora
(D.0083) b.d (Poin.2) dialami  klien masih m
Terapeutik: anaknya yan
 menggunakan teknik mendengarkan  klien mengat
aktif mengenai harapan pasien penolakan da
 mendiskusikan kekuatan yang dimiliki O:
serta hal yang penting  Masih tampa
 mendiskusikan rencana mencapai tujuan payudara kir
yang diharapkan  Masih tampa
Edukasi:  Fungsi pada
 menganjurkan mengevaluasi cara  Klien masih
pemecahan masalah yang dilakukan payudara kir
 Suami klien
pengobatan k
A: gangguan citra tubuh be
P: intervensi promosi kepe
 Diskusikan r

 Motivasi ber
dalam menca

 Diskusikan s

 Libatkan ang
tujuan
2 Sabtu/ Dx III : Promosi Kepercayaan Diri S:
12/6/2021 Gangguan citra tubuh Observasi:  Klien menga
09.00 wib berhubungan dengan  mengidentifikasi ungkapan verbal dan perubahan pa
Perubahan fungsi tubuh nonverbal yang tidak sesuai  Klien menga
(proses penyakit).  mengidentifikasi masalah potensial yang menyusui an
(D.0083) b.d (Poin.2) dialami  Klien menga
terapeutik: kesembuhan
 menggunakan teknik mendengarkan  Klien menga
aktif mengenai harapan pasien penyakitnya
 mendiskusikan rencana perubahan diri  Suami klien
 memotivasi berpikir positif dan mendamping
berkomitmen dalam mencapai tujuan  Suami klien
 mendiskusikan solusi dalam menghadapi kondisi istrin
masalah O:
 melibatkan anggota keluarga dalam  Masih tampa
pencapaian tujuan payudara kir
Edukasi:  Masih tampa
 menganjurkan mengevaluasi cara  Fungsi pada
pemecahan masalah yang dilakukan  Suami klien
pengobatan k
A: gangguan citra tubuh ter
P: intervensi dihentikan (pa