ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN/KRITIS

MUTIARA HADIYUSRA

1912142010204

S1 PROGSUS KEPERAWATAN

STIKes YARSI SUMBAR BUKITTINGGI

2020/2021
 BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Asma Bronkial dapat menyerang semua golongan usia,

baik laki-laki maupun perempuan, dewasa maupun anak-anak.

Dari waktu ke waktu baik di negara maju maupun negara

berkembang prevalensi asma meningkat. Asma merupakan

sepuluh besar penyebab kesakitan dan kematian di Indonesia, hal

ini tergambar dari data studi survey kesehatan rumah tangga

(SKRT) di berbagai provinsi di Indonesia.Asma dapat timbul pada

berbagai usia, gejalanya bervariasi dari ringan sampai berat dan

dapat dikontrol dengan berbagai cara. Gejala asma dapat

ditimbulkan oleh berbagai rangsangan antara lain infeksi, alergi,

obat-obatan, polusi udara, bahan kimia, beban kerja atau latihan

fisik, bau-bauan yang merangsang dan emosi. Prevalensi asma di

seluruh dunia adalah sebsar 80% pada anak dan 3-5% pada dewasa,

dan dalam 10 tahun terakhir ini meningkat sebesar 50%. Selain di

Indonesia prevalensi asama di Jepang dilaporkan meningkat 3 kali

disbanding di tahun 1960 yaitu dari 1,2 % menjadi 3,14

%. Penyebab pada asma sampai saat ini belum diketahui namun

dari hasil penelitian terdahulu menjelaskan bahwa saluran nafas

penderita asma mempunyai sifat yang sangat khas yaitu sangat

peka terhadap rangsangan.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada

Ny. S dengan Asma Bronchiale.

2. Tujuan Khusus

a. Mahasiswa mengetahui tinjauan teori pada kasus Asma

Bronchiale yang meliputi :

1) Pengertian Asma Bronchiale

2) Penyebab Asma Bronchiale

3) Patofisiologi Asma Bronchiale

4) Tanda dan Gejala Asma Bronchiale

5) Pemeriksaan Diagnostik Asma Bronchiale

6) Komplikasi Asma Bronchiale

7) Penatalaksanaan Asma Bronchiale

8) Pengkajian fokus dan Diagnosa keperawatan yang sering

muncul pada kasus Asma Bronchiale

b. Mahasiswa mampu melakukan Asuhan keperawatan pada

klien dengan diagnosa Asma Bronchiale

 BAB II

TEORITIS

A. Defenisi

Asma bronchiale merupakan salah satu penyakit alergi dan masih

menjadi masalah kesehatan baik di negara maju maupun di negara

berkembang. Asma merupakan salah satu penyakit yang prevalensi,

morbiditas, dan mortalitasnya semakin meningkat di seluruh dunia. Asma

dapat timbul pada berbagai usia, baik pria ataupun wanita. Meningkatnya

insiden hampir setiap dekade, merupakan suatu tantangan bagi para klinis

untuk menindak lanjutinya. Prevalensi dan angka rawat inap penyakit

asma bronchiale dari tahun ke tahun cenderung meningkat. Dampak

buruk dari asma meliputi penurunan kualitas hidup, produktivitas yang

menurun, peningkatan biaya kesehatan, bahkan kematian (Rodriquez,

2002).

Menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDC), melaporkan

bahwa asma saat ini mengenai lebih dari 22,2 juta orang di Amerika atau

7,9% dari populasi, termasuk lebih dari 6,7 juta anak-anak yang berusia

kurang dari 18 tahun. Selain itu 7,3 % orang Amerika dewasa saat ini
menderita asma. Terdapat laporan 3613 kematian karena asma, selain itu

asma bertanggung jawab terhadap gangguan aktivitas orang dewasa yaitu

menyebabkan lebih dari 10 juta hari kerja hilang setiap tahunnya. Pada

tahun 2006 asma menyebabkan 10,6 juta kunjungan ke tempat pelayanan

kesehatan dan 1,8 juta masuk ke ruang IGD dan yang membutuhkan

penanganan gawat darurat (Plottel, 2010).

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mencatat tahun

2008 ada 300 juta pasien asma di seluruh dunia dan diperkirakan akan

bertambah 180.000 setiap tahunnya. Indonesia sendiri memiliki 12,5 juta

pasien asma, 95% diantaranya adalah pasien asma tak terkontrol (Widodo,

2009). Menurut Mangunnegoro (2002), penderita asma di Indonesia sudah

mencapai lebih dari 12 juta penduduk. Pada tahun 2006 penyakit asma

termasuk penyakit yang membahayakan dan pasien asma di Jawa Tengah

mengalami peningkatan 5,6% dibandingkan tahun 2005. Jumlah pasien

asma pada tahun 2005 berjumlah 74.253 dan pada tahun 2006 berjumlah

78.411 (Rusmono, 2008).

B. Etiologi

Secara etiologis asma dibagi dalam 3 tipe :

1. Asma tipe non atopik (intrinsik)

Pada golongan ini, keluhan tidak adanya hubungan dengan

paparan (exposure) terhadap alergen dan sifat-sifatnya adalah :

 a. Serangan timbul setelah dewasa.

b. Pada keluarga tidak ada yang menderita asma.

c. Penyakit infeksi sering menimbulkan serangan.

d. Ada hubungan dengan pekerjaan dan beban fisik.

e. Rangsangan / stimuli psikis mempunyai peran untuk

menimbulkan serangan reaksi asma.

f. Perubahan-perubahan cuaca atau lingkungan yang non spesifik

merupakan keadaan yang peka bagi penderita.

2. Asma tipe atopik (ekstrinsik)

Pada golongan ini, keluhan ada hubungannya dengan paparan

(exposure) terhadap alergen yang spesifik. Kepekaan ini

biasaanya ditimbulkan dengan uji kulit atau provokasi bronkial. Pada

tipe ini mempunyai sifat-sifat :

a. Timbul sejak kanak-kanak

b. Pada famili ada yang mengidap asma

c. Ada eksim waktu bayi

d. Sering menderita rinitis

e. Di Inggris penyebabnya house dust mite, di USA tepung sari

bunga rumput

3. Asma Campuran (mixed)

Pada golongan ini, keluhan diperberat oleh

faktor-faktor intrinsik maupun ekstrinsik. (Alsagaff, H.dkk.1993 : 2)

C. Klasifikasi asma

A. Klasifikasi berdasarkan penyebabnya

1. Asma Bronkial Ekstrinsik/Alergik/Atopik

a. Asma dengan alergen seperti bulu binatang, debu, tepung sari, makanan

dan lain-lain. Alergen terbanyak adalah airborne dan musiman (seasonal).

b. Memiliki riwayat penyakit alergi pada keluarga.

c. Biasanya dimulai sejak kanak-kanak.

2. Asma Bronkial Non Atopik /Intrinsik/Non Alergenik

a. Faktor-faktor pencetus : common cold, infeksi saluran pernapasan atas,

aktivitas, emosi/stress, dan polusi lingkungan. Beberapa agen

farmakologi

seperti bahan sulfat (penyedap makanan)

b. Serangan Asma Bronkial ini dengan berjalannya waktu dapat

berkembang

menjadi bronkitis dan empisema

c. Pada beberapa kasus dapat menjadi Asma Bronkial campuran

d. Biasanya dimulai ketika dewasa.

3. Asma Bronkial Campuran / Mixed Asma Bronkial

a. Asma Bronkial yang paling sering ditemukan

b. Dikarakteristikkan dengan bentuk kedua jenis Asma Bronkial alergi

dan

non alergi.14

B. Klasifikasi berdasarkan beratnya

1. Asma Bronkial Intermiten

Gejala-gejala kurang dari satu kali perminggu, kekambuhan

(eksaserbasi) sebentar, gejala-gejala di malam hari tidak lebih dari dua

kali per bulan, APE (Arus Puncak Ekspirasi) ≥ 80%prediksi, variabilitas

APE < 20%. 2. Asma Bronkial Persisten Ringan

Gejala-gejala lebih dari sekali per minggu tetapi kurang dari satu kali per

hari, eksaserbasi dapat mempengaruhi aktivitas dan tidur, gejala-gejala di

malam hari lebih dari dua kali per bulan, APE ≥ 80%prediksi, variabilitas

APE < 20-30 %.

3. Asma Bronkial Persisten Sedang

Gejala-gejala setiap hari, eksaserbasi dapat mempengaruhi aktivitas dan

tidur, gejala-gejala di malam hari lebih dari dua kali per bulan, APE ≥

80% prediksi dan variabilitas APE > 30%.

4. Asma Bronkial Persisten Berat

Gejala-gejala setiap hari, eksaserbasi sering kali, gejala-gejala Asma

Bronkialdi malam hari sering kali, keterbatasan aktivitas fisik, APE <
60% prediksi, variabilitas APE > 30%.15

D. Gejala klinis

Gejala Asma Bronkial bersifat episodik, seringkali reversible dengan atau

tanpa pengobatan. Gejala awal berupa :

1. Batuk terutama pada malam atau dini hari

2. Sesak napas

3. Napas berbunyi (mengi) yang terdengar saat menghembuskan napas

4. Rasa berat di dada

5. Dahak sulit keluar

Gejala yang berat adalah keadaan gawat darurat yang mengancam jiwa,

yang

termasuk gejala yang berat adalah :

1. Serangan batuk yang hebat

2. Sesak napas yang berat dan tersengal-sengal

3. Sianosis

4. Sulit tidur dan posisi tidur yang nyaman adalah dalam keadaan duduk

5. Kesadaran menurun.

E. Faktor Penyebab

Faktor host adalah organisme, biasanya manusia atau hewan yang

menjadi tempat persinggahan penyakit. Host/Penjamu bisa saja terkena

atau tidak terkena penyakit.

A. Faktor penjamu

1. Genetik

Asma Bronkial timbul karena faktor genetik / keturunan dan lingkungan.

Asma Bronkial tidak dapat timbul semata – mata hanya karena faktor

lingkungan, namun juga harus di latar belakangi oleh adanya

bawaan/keturunan yang memiliki Asma Bronkial.

2. Hipereaktivitas saluran napas

Asma Bronkial dengan orang normal yang membedakannya adalah sifat

saluran

napas pasien Asma Bronkial yang sangat peka terhadap berbagai

rangsangan seperti iritan (debu), zat kimia (histamine, metakolin) dan

fisis (kegiatan jasmani).

3. Jenis kelamin

pada masa kanak-kanak, penderita Asma Bronkial pada laki-laki lebih

banyak

dari pada penderita perempuan, pada usia dewasa terjadi sebaliknya

B.Faktor lingkungan

1. Alergen

Alergen merupakan faktor pencetus Asma Bronkial yang paling sering

dijumpai pada penderita Asma Bronkial.

2. Infeksi Saluran Napas

Diperkirakan 2/3 penderita Asma Bronkial anak dan 1/3 penderita Asma

Bronkial dewasa serangan Asma Bronkialnya ditimbulkan oleh infeksi

saluran napas. Berbagai macam virus, seperti virus influenza sangat

sering dijumpai pada penderita yang sedang mendapat serangan Asma

Bronkial.

3. Tekanan Jiwa

Tekanan jiwa bukan penyebab Asma Bronkial tetapi pencetus Asma

Bronkial. Tekanan jiwa juga bisa memperberat serangan Asma Bronkial

yang sudah ada. Di samping gejala Asma Bronkial yang timbul harus

segera diobati, penderita Asma Bronkial yang mengalami tekanan jiwa

juga perlu mendapat nasehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya.

Asma Bronkial yang berat bisa membawa masalah kejiwaan bagi

penderita dan keluarganya. Serangan Asma Bronkial sering

mengakibatkan kehidupan penderita terganggu baik di sekolah, pekerjaan

maupun aktivitas lainnya dan dapat berakibat kepada keluarganya.

4. Olah Raga/Kegiatan Jasmani

Sebagian besar penderita Asma Bronkial akan mendapat serangan Asma

Bronkial jika melakukan olah raga yang cukup berat. Macam, lama, dan

beratnya

olah raga menentukan timbulnya Asma Bronkial.

F. Pemeriksaan penunjang

1. Spirometri

Spirometri adalah pemeriksaan yang dilakukan untuk mengukur secara

obyektif kapasitas/fungsi paru (ventilasi) pada pasien dengan indikasi

medis. Alat yang digunakan disebut spirometer.

2. Pemeriksaan Gas darah

Pemeriksaan analisis gas darah hanya dilakukan pada Asma Bronkial

yang berat, saat penderita sudah tidak dapat lagi meniup spirometer,

karena sudah terlalu sesak. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan berat

ringannya suatu serangan Asma Bronkial, yang di ukur adalah tekanan

oksigen dan tekanan karbon dioksida dan keasaman darah. Pada Asma

Bronkial yang berat tekanan oksigen ini menurun, bila lebih berat lagi

tekanan karbon dioksida meninggi dan darah menjadi asam.

3. Uji Kulit

Tes ini bertujuan untuk menunjukkan adanya antibody IgE spesifik dalam

tubuh. Uji ini hanya mendukung anamnesis, karena uji alergen yang

positif tidak selalu merupakan penyebab Asma Bronkial, demikian pula

sebaliknya.

Pemeriksaan Rontgen

Pemeriksaan rontgen hanya sedikit membantu dalam diagnosis Asma

Bronkial, karena pemeriksaan ini tidak dapat menunjukkan adanya

penyempitan saluran napas. Tujuan pemeriksaan rontgen pada Asma

Bronkial adalah untuk melihat adanya penyakit paru lain seperti

empisema, tuberkulosis atau komplikasi Asma Bronkial, seperti infeksi

paru atau pecahnya alveoli.

5.Uji Provokasi Bronkus

Pemeriksaan provokasi baru dilakukan bila dokter masih belum dapat

memastikan diagnosis Asma Bronkial meskipun sudah melakukan

berbagai macam pemeriksaan. Untuk menunjukan adanya hipereaktivitas

bronkus dilakukan uji provokasi Bronkus.

G. Obat Yang digunakan untuk mengurangi asma

1. . Obat pereda/pelega (reliever)/Golongan bronkodilator

a. Obat untuk serangan Asma Bronkial akut.

b. Obat yang dapat melebarkan saluran napas dengan jalan melemaskan

otot-otot

saluran napas yang sedang mengkerut.

2. Obat pencegahan serangan Asma Bronkial (preventer)/Golongan

kortikosteroid sistemik

a. Obat yang menjaga agar peradangan saluran napas tetap terkontrol dan

mencegah agar saluran napas tidak terus menyempit hingga tahap yang

dapat menimbulkan serangan Asma Bronkial.

b.Tidak dapat segera menghilangkan gejala Asma Bronkial karena untuk

mengurangi peradangan diperlukan paling sedikit 6-8 jam.

c. Diberikan bila obat-obat bronkodilator sudah tidak mempan lagi.17

3. Obat-obat yang sering digunakan bersamaan dengan obat antiasma

seperti

Antibiotika, antihistamin, obat batuk dan lain-lain.

H. Pengkajian teoritis

A. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway

a. Kaji dan pertahankan jalan napas

b. Lakukan head tilt, chin lift jika perlu

c. Gunakan bantuan untuk memperbaiki jalan napas jika perlu

d. Pertimbangkan untuk di rujuk ke anesthetist untuk dilakukan

intubasi jika tidak mampu untuk menjaga jalan napas atau pasien

dalam kondisi terancam kehidupannya atau pada asthma akut

berat

e. Jika pasien menunjukan gejala yang mengancam kehidupan,

yakinkan mendapat pertolongan medis secepatnya.

2. Breathing

a. Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter,

dengan tujuan mempertahankan saturasi oksigen >92%

b. Berikan aliran oksigen tinggi melalui non re-breath mask

 c. Pertimbangkan untuk menggunakan bag-valve-mask-ventilation

d. Ambil darah untuk pemeriksaan arterial blood gases untuk

menkaji PaO2 dan PaCO2

e. Kaji respiratory rate

f. Jika pasien mampu, rekam Peak Expiratory Flow dan

dokumentasikan

g. Periksa system pernapasan – cari tanda:

• Cyanosis

• Deviasi trachea

• Kesimetrisan pergerakan dada

• Retraksi dinding dada

h. Dengarkan adanya:

• Wheezing

• pengurangan aliran udara masuk

3. Circulation/Sirkulasi

a. Kaji denyut jantung dan rhytme

b. Catat tekanan darah

c. Lakukan EKG

d. Berikan akses IV dan pertimbangkan pemberian magnesium

sulphat 2 gram dalam 20 menit

e. Kaji intake output

f. Jika potassium rendah makan berikan potassium

 4. Disability

a. Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU

b. Penurunan tingkat kesadaran merupakan tanda ekstrim pertama

dan pasien membutuhkan pertolongan di ruang Intesnsive

B. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Lama menderita asma, hal yang menimbulkan serangan, obat yang

dipakai setiap hari dan saat serangan.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi, batuk pilek, menderita penyakit infeksi saluran nafas

bagian atas.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adakah riwayat sakit asma pada keluarga.

4. Riwayat Sosial Ekonomi

Lingkungan tempat tinggal dan bekerja, jenis pekerjaan, jenis

makanan yang berhubungan dengan allergen, hewan piaraan yang

dipelihara dan tingkat stressor.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Inefektif kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan

produksi mukus, kekentalan sekresi, dan bronkospasme.

 2. Kerusakan pertukaran gas berhubungkan dengan gangguan suplai

oksigen (obstruksi jalan napas oleh sekresi, spasme broncus),

kerusakan alveoli.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan dispnea, kelemahan, efek samping obat,

produksi sputum, anoreksia / mual-muntah.

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Inefektif kebersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan

produksi mukus, kekentalan sekresi, dan bronkospasme.

a. Kriteria hasil :

1) Mendemonstrasikan batuk efektif.

2) Mencari posisi yang nyaman untuk memudahkan peningkatan

pertukaran udara.

3) Menyatakan strategi untuk menurunkan kekentalan sekresi.

b. Intervensi :

1) Instruksikan klien pada metode yang tepat dalam mengontrol

batuk.

2) Pertahankan hidrasi adekuat : meningkatkan masukan cairan

2 sampai 4 liter per hari bila tidak dikontra indikasi penurunan

curah jantung/gagal ginjal.

3) Auskultasi paru-paru sebelum dan sesudah tindakan.

4) Dorong / berikan perawatan mulut.

 c. Rasional :

1) Batuk yang tidak terkontrol melelahkan dan inefektif,

menimbulkan frustasi.

2) Sekresi kental sulit untuk dikeluarkan dan dapat

menyebabkan sumbatan mukus yang dapat

menimbulkan atelektasis.

3) Pengkajian ini membantu mengevaluasi keberhasilan

tindakan

4) Hygiene mulut yang baik meningkatkan rasa sehat dan

mencegah bau mulut. (Carpenito, L.J., 1999 : 131, Doenges,

1999 :166)

2. Kerusakan pertukaran gas berhubungkan dengan gangguan suplai

oksigen (obstruksi jalan napas

oleh sekresi, spasme broncus), kerusakan alveoli.

a. Kriteria Hasil:

1) Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan

adekuat dengan AGD (Analisa Gas Darah) dalam rentang

normal dan bebas gejala distrespernafasan.

2) Berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat

kemampuan atau situasi

b. Intervensi keperawatan :

1) Kaji frekwensi kedalaman pernafasan

 2) Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih

posisi yang mudah untuk bernafas.

3) Batasi aktivitas pasien atau dorong untuk istirahat tidur

4) Awasi tanda-tanda vital.

c. Rasional

1) Manifestasi distres pernapasan tergantung pada/indikasi

derajat keterlibatan paru dan status kesehatan umum.

2) Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal,

meningkatkan pengeluaran sekret untuk

memperbaiki ventilasi (rujuk pada DK : bersihan jalan nafas

tak efektif).

3) Mencegah terlalu lelah dan menurunkan kebutuhan/konsumsi

oksigen untuk memudahkan perbaikan infeksi.

4) Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan

kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi

seluler. (Doenges E., 2000 : 168)

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan dispnea, kelemahan, efek samping obat,

produksi sputum, anoreksia / mual-muntah.

a. Kriteria hasil :

a) Menunjukkan peningkatan berat badan menuju tujuan yang

tepat.
 b) Menunjukkan perilaku / perubahan pola hidup untuk

meningkatkan dan/atau mempertahankan berat badan yang

tepat.

b. Intervensi :

a) Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini

b) Berikan perawatan oral sering, buang sekret, berikan tempat

khusus untuk sekali pakai dan tisu

c) Berikan makanan porsi kecil tapi sering

d) Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat

c. Rasional :

a) Sering anoreksia karena dispnea, produksi sputumdan obat.

b) Rasa tidak enak, bau dan penampilan adalah pencegahan

utama terhadap nafsu makan dan dapat membuat mual dan

muntah dengan peningkatan kesulitan napas.

c) Membantu untuk meningkatkan kalori total

d) Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu

nafas abdomen dan gerak diafragma, dan dapat

meningkatkan dispnea. (Doenges M.E., 2000 : 159)

4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak

adekuatnya pertahanan utama (penurunan kerja silia,

menetapnya sekret), tidak adekuatnya imunitas(kerusakan jaringan,

peningkatan pemajanan pada lingkungan, proses penyakit kronis,

malnutrisi).

a. Kriteria hasil :

Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah / menurunkan resiko

infeksi.

b. Intervensi :

1) Awasi suhu

2) Tunjukkan dan bantu pasien tentang pembuangan tisu

dan sputum.

3) Diskusikan kebutuhan masukan nutrisi adekuat.

4) Kolaborasi : Berikan antimikrobial sesuai indikasi

c. Rasional :

1) Demam dapat terjadi karena infeksi / dehidrasi

2) Mencegah penyebaran patogen melalui cairan

3) Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan

menurunkan tahanan terhadap infeksi.

4) Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi

dengan kultur dan sensitivitas atau diberikan

secara profilaktik karena resiko tinggi.(Doenges M.E., 2000 :

162)
 BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

KEGAWATDARURATAN SISTEM PERNAFASAN : ASMA

BRONKHIALE PADA NY.S DI RUANG IGDRSUD KOTA

SEMARANG

A. PENGKAJIAN SEBELUM PASIEN DATANG

1. IDENTITAS

a. Identitas klien
 Nama Klien :

No register :

Usia :

Tanggal masuk :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku / bangsa :

Jenis kelamin :

Diagnosa medis :

Tanggal Pengkajian :

B. PENGKAJIAN SEGERA

1) Airway (A)

Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas dan klien

cuping hidung., sedikit ada secret.

dx : resiko gangguan jalan nafas

2) Breating (B)

Terdengar suara ronchi dan whezzing dikedua lapang paru

klien. Klien terlihat sesak nafas, retraksi dada dangkal,

terlihat otot bantu pernafasan, nafas cepat, Rr : 26 x/m.

 dx: gangguan pola nafas

3) Circulasi (C )

Akral dingin, klien terlihat pucat, capillary refil >

3 detik, TD : 150 / 90 mmHg, N : 92 x/m. S : 37,60C

dx : gangguan pertukaran gas

4) Dissability (D )

Kesadaran komposmentis, GCS E4-M6-V5, klien tidak

mengeluh nyeri.

dx : -

C. PENGKAJIAN LENGKAP

a. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan Utama

Ds :Klien mengeluh sesak nafas

2. Riwayat kesehatan sekarang

Ds :klien mengatakan habis bersih-bersih rumah,

tibatiba jatuh dan klien sulit untuk bernafas ( sesak nafas klien

kambuh).

3. Riwayat kesehatan masa lalu

 Ds :Klien mengatakan punya penyakit asma pada tahun 2008 dan

klien tidak rutin memeriksakannya ke poliklinik, bila asmanya

kambuh klien hanya membeli obat yang ada di warung.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Ds :klien mengatakan, ayah klien dulu pernahmenderita TBC dan

ayah klien meninggal pada tahun 1998 karena penyakit TBC yang

dideritanya.

5. Riwayata alergi

Ds :klien mengatakan tidak ada alergiobat,makanan,minuman

namun asma klien kambuh bila klien terkana debu dan kena

angin malam.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Keadaan umum

Ds :klien tampak lemah

2. Kesadaran

Do :Composmentis E:4 V:5 M:6

3. Tanda –tanda Vital

Do :
 - Tekanan darah : 150/90 mmHg

- Pernafasan : 26 X/menit

- Nadi : 92 X/menit

- Suhu : 37,6°C

- Spo2 : 100 %

4. Berat Badan

Do :

- BB : 50 Kg

- TB : 160 cm

5. Kepala

Inspeksi :Distribusi rambut tidak merata, rambut sedikit

kotor, rambut berwarna hitam dan beruban, tidak ada

hematom maupun lesi dikepala.

Palpasi : Tidak ada hematom maupun lesi, tidak ada nyeri

tekan pada kepala.

6. Mata

Inspeksi : Mata simetris, reflek pupil normal, pupil isokor,

sklera non ikterik, konjungtiva hiperemis.

Palpasi : Sklera non ikterik, konjungtiva hiperemis.

7. Hidung

Inspeksi : lubang hidung simetris, dan sedikit ada

serumen.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada hidung.

8. Telinga

Inspeksi : Tidak ada kemerahan, telinga simetris, lubang

telinga cukup bersih.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daun telinga

maupun tulang mastoid.

9. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi : Bibir pucat, mukosa lembab, tidak ada

stomatitis dan leukopakia, ada karies gigi, tidak ada gusi

bengkak, tidak terlihat pembengkakan tonsil.

10. Leher

Inspeksi : Terlihat otot bantu pernafasan, tidak ada

pembengkakan kelenjar tiroid dan tonsil.

Palpasi : Tidak teraba pembengkakan kelenjar tiroid dan

tonsil,

11. Dada/ paru

(1). Paru

Inspeksi : Bentuk simetris, Gerakan dada Simetris

Palpasi : stemfremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor eluruh lapang paru

Auskultasi : terdengar whezzing dan ronkhy.

(2). Jantung

Inspeksi : Terlihat ictus cordis di ICS ke 5 digaris

midclavicula sinistra.

Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS ke 5 digaris

midclavicula sinistra.

Perkusi : Suara perkusi dullnes

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, suara

lup-dup

12. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada distensi abdomen, tidak ada strie,

umbilkal tidak menonjol, tidak ada kolostomi.

Auskultasi : terdengar peristaltik dengan frekuensi 5

x/menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan epigastrik dan titik Mc

Burney point, tidak ada pembesaran hepar, lien dan

limfe

Perkusi : suara perkusi thympani

13. Genital

Do : Tidak Terpasang Kateter

14. Ekstremitas

Atas : Ekstermitas atas normal kekuatan otot 5 pada

kedua tangan.

Bawah : Ekstermitas bawah normal dengan kekuatan

otot 5 pada kedua kaki, akral dingin.

15. Kulit

Palpasi : Akral dingin, tidak ada lesi dikulit.

16. Therapy

Pulmicort 1 x 1mg

Ventoline 1 x 2.5 mg

Ambroxol 3 x 1 tablet

Salbutamol 2 x ½ tablet

E. Analisa data
Hari/Tgl/Jam No Data focus Problem Etiologi

Kamis, 1 DS : klien Ketidak Murcus dalam jumlah

mengeluh sesak efektifan yang berlebihan,

29/1/15
nafas bersihan peningkatan produksi
Jam 10.00
jalan nafas mucus,eksudat dalam
DO :
Wib
alveoli dan
• terdengar
bronkospasme
ronchi dan

whezzing

dilapang paru

kanan dan

kiri.

• Klien

terlihat sesak

nafas, retraksi

dada dangkal,

terlihat otot

bantu

pernafasan

2 DS : Klien Gangguan Retensi karbon dioksida

mengatakan pertukaran
 badannya gas

lemas

DO :

• Klien tampak

lemas

• Tekanan

darah : 150/90

mmHg

• Pernafasan :

26X/menit

• Nadi : 92

X/menit

• Suhu : 37,6°C

• Spo2 : 100 %

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas b.d Mucus dalam jumlah

yang berlebihan, peningkatan produksi mucus,eksudat dalam

alveoli dan bronkospasme

2. Gangguan pertukaran gas b.d Retensi karbon dioksida

 G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N
Hari /
o Tujuan dan
Tgl / Intervensi Keperawatan Rasional
D Kriteria
Jam
x

Kamis 1 Setelah dilakukan 1. Monitoring pernafasa Untuk

, tindakan n klien (frekuensi, mengetahui

29 keperawatan kedalaman, bunyi nafas) gangguan nafas

Januar selama 1 x 30 yang terjadi dan

i menit, bersihan menentukan

2015 jalan nafas 2. Posisikan semi flower intervensi

Jam normal dengan selanjutnya.

10.14 kriteria Untuk

wib hasil menunjukan memudahkan

3. Berikan O2 nasal /
jalan nafas yang ekspansi dada
masker
paten. dalam bernafas.

Untuk

memberikan

bantuan nafas
4. Ajarkan klien untuk
dan
batuk efektif
 5. Kolaborasi pemberian mempertahanka

bronkhodilator n kadar O2

dalam tubuh.

Tehnik untuk

mengeluarkan

sekret secara

mandiri.

Untuk

mengencerkan

mukus dan

mendilatasikan

saluran nafas.

2 Setelah dilakukan 1. Monitoring pernafasa Untuk

tindakan n klien (frekuensi, mengetahui

keperawatan kedalaman, bunyi nafas) gangguan nafas

selama 1 x yang terjadi dan

30 pertukaran gas menentukan

membaik dengan 2. Posisikan semi flower intervensi

kriteria hasil TTV selanjutnya.

dalam rentang Untuk

 Normal. memudahkan

Mendemostrasika ekspansi dada

3. Monitor respirasi dan
n peningkatan dalam bernafas.
setatus O2
ventilasi dan Untuk

oksigen yang memberikan

4. Ajarkan klien untuk
adekuat bantuan nafas
batuk efektif
dan

mempertahanka
5. Kolaborasi pemberian
n kadar O2
bronkhodilator
dalam tubuh.

Tehnik untuk

mengeluarkan

sekret secara

mandiri.

Untuk

mengencerkan

mukus dan

mendilatasikan

saluran nafas.

H. IMPLEMENTASI
 Hari/Tgl/ No Implementasi Respon klien Para

Jam Dx Keperawatan f

Kamis 1,2 memonitoringpernafasa DS : klien mengeluh

n klien sesak nafas.

29 Januari201

5 DO : Klien terlihat

sesak nafas, retraksi

Jam 10.15
dada dangkal, terlihat
Wib
otot bantu

pernafasan,Saat klien

batuk, terdengar ada

dahak di tenggorokan

klien, terdengar suara

whezzing dikedua

lapang paru klien.

10.20 Wib 1,2 Memposisikan klien DS : klien

semi fowler mengatakan masih

sesak.

DO : klien terlihat

masih sesak, klien

tidur dalam posis

 semifowler.

10.15 Wib 1,2 Memberikan O2 DS : klien mengeluh

lewat nasal kanul masihsesak nafas.

DO: klien masih

terlihat sesak nafas.

10.15 Wib 1,2 Melakukan Kolaborasi DS : klien

dg dokter untuk mengatakan nyaman.

pemberian pulmicort
DO : klien
dan ventolin lewat
menghirup asap
mesin nebulezer
yuang keluar dari

nebulezer.

10.25 Wib 1,2 Mengajarkan klien DS : klien

batuk efektif. mengatakan mau

mencobanya.

DO : klien bisa

melakuakn batuk

efektif, dahak/sekret

keluar setelah

melakukan batuk

efektif.
10.26 wib 1,2 Mengkaji ulang keadaan DS : klien

umum klien mengatakan badanny

a masih lemas

DO : klien tampak

lemas, dan gelisah

Rr : 25 x/m,

TD : 150//90 mmHg,

I. EVALUASI

Hari/tanggal No Evaluasi Paraf

Dx

Kamis 1 S : klien mengatakan masih sesak nafas .

29Januari O : Tidak terdengar gurgling, dahak

2015 keluarsedikit, batuk sudah berkurang.

11.00 A : masalah Ketidak efektifan bersihan jalan

nafas belum teratasi. Karena di bronkus klien

masih ada penemupukan secret yang belum bisa

di keluarkan

P :lanjutkan intervensi
 1. Anjurkan klien untuk teratur minum obat

2. Anjurkan klien untuk menghindari faktor

kekambuhan

3. Anjurkan klien untuka minum air hangat

4. Anjurkan klien mempraktekan batuk efektif

2 S : klien mengatakan lemas dan masih gelisah

O:

• Klien tampak lemas

• retraksi dada simetris, dalam dan reguler,

ekpansi dada optimal, nafas klien dalam dan

tidak dangkal. Tidak terlihat otot bantu nafas.

Rr : 24 x/m

A : Masalah Gangguan pertukaran gas

belum teratasi karena klien masih merasakan

sesak dan klien tampak sangat lemas akan

kondisinya.

P :lanjutkan intervensi

1. Anjurkan klien untuk teratur minum obat

2. Anjurkan klien untuk makan sedikit dan

sering

3. Anjurkan klien menghindari faktor

kekambuhan
 4. Anjurkan klien untuka istirahat yang cukup

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansyoer(1999). Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga. Jilid I. Media Acsulapius. FKUI.
Jakarta.
Heru Sundaru(2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. BalaiPenerbit FKUI.
Jakarta.
Hudack&gallo(1997). Keperawatan Kritis Edisi VI Vol I. Jakarta. EGC. Doenges, EM(2000).
Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta. EGC. Tucker, SM(1998). Standar Perawatan Pasien. Jakarta.
EGC.