KASUS GASTRITIS

A. Pengkajian
Tgl. Pengkajian : 3 September 2022 Jam : 22.30 WIB
Tgl. MRS : 3 September 2022 Dx. Masuk : Gastritis
Ruang/kelas : Multazam/50.3 Dokter : dr. Mudjadid
No. RM : 13-18-51
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sawangan, Depok
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Status perkawinan : Menikah
2. Keluhan utama
a. Keluhan Utama Saat MRS :
Pasien datang ke RS dengan keluhan utama nyeri perut ulu hati sebelah kiri
dengan skala nyeri 6
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh bahwa setiap pagi hari setelah bangun
tidur pasien sering merasa nyeri pada perut bagian sebelah kirinya, rasa nyerinya
itu seperti diremas-remas serta terasa panas. Pasien juga mengeluh mual dan
muntah 4x/hari, nafsu makan menurun, porsi makan habis1/4 porsi
BB sebelum sakit 60, BB saat ini 56 (TB 150)
3. Diagnosa medis
Gastritis
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh bahwa setiap pagi hari setelah bangun
tidur pasien sering merasa nyeri pada perut bagian sebelah kirinya, rasa nyerinya
itu seperti diremas-remas serta terasa panas. Pasien juga mengeluh merasa lemas,
mual dan muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun
b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien mengatakan pernah di rawat di RS dengan penyakit yang sama
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti yang diderita pasien, keluarga
juga tidak mempunyai riwayat penyakit Dm, Hipertensi dan Asma
5. Riwayat keperawatan klien
a. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
Pola Aktifitas Sehari- Di Rumah Di Rumah sakit
hari (ADL
Pola pemenuhan 1. Makan/minum: 1. Makan/minum:
 kebutuhan nutrisi dan 3xsehari/8 gelas 1xsehari/2 gelas perhari
cairan perhari 2. Jenis : bubur beserta
2. Jenis: Nasi 1 porsi sayur-sayuran dan air
habis dengan lauk dan putih segelas
sayur, minumnya air 3. Pantangan : Makanan
putih dan teh hangat junk food
3. Pantangan: Tidak ada 4. Kesulitan
pantangan makanan makan/minum: Pasien
4. Kesulitan makan: selalu merasa mual dan
Tidak ada kesulitan setelah makan pasien
makan dan minum sering muntah

Pola eliminasi 1. Frekuensi : BAK lebih 1. Frekuensi : BAK hanya

dari 3x/hari dan BAB 1x/hari dan BAB belum
1x/hari 1 kali dengan warna
2. Warna : Kuning agak kehitaman
3. Bau : Amoniak 2. Warna urine : kuning
3. Bau : -
Pola Istirahat 1. Frekuensi : Klien tidur 1. Frekuensi : klien tidur
2x/hari 1x/hari
2. Durasi : 8 jam 2. Durasi : tidak lama,
3. Gangguan tidur : tidak bangun tidur terus
ada gangguan dalam 3. Gangguan : merasa
tidur nyeri perut dan gelisah
Pola kebersihan Mandi 2x/hari Mandi 1x/hari
diri/personal hygiene Gosok gigi 3x/hari Gosok gigi 2x/hari
Keramas 3x/seminggu Keramas 1xseminggu
Potong kuku teratur Potong kuku tidak teratur
b. Riwayat Psikologi
Pasien tampak lemah dan gelisah, meringis kesakitan sambil memegangi area
perut sebelah kiri dan khawatir
c. Riwayat Sosial
Pasien dapat bersosialisasi dengan baik antar teman, tetangga dan dilingkungan
sosialnya
d. Riwayat Spiritual
e. Keluarga mengatakan pasien sangat taat beribadah
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis
b. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : 120/80 mmHg TD: 110/70 mmHg
N : 70x/menit N: 80x/menit
S : 36,50C S: 36,80C
RR : 20x/menit RR: 26x/mnt
BB : 62 kg BB : 60 kg
c. Pemeriksaan Wajah
 1. Mata : Mata klien normal, tidak ada oedema, sclera perubahan warna anemis,
warna iris hitam, reaksi pupil terhadap cahaya miosis, pupil isokor.
2. Hidung : hidung klien normal, tidak terpasang selang NGT, tidak ada polip,
tidak ada perdarahan
3. Mulut : Mukosa mulut klien kering, tampak bersih, tidak ada perdarahan
4. Telinga : telinga klien normal, tidak ada kotoran, tidak ada perdarahan, tidak
ada peradangan
d. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
1. Kepala : saat di inspeksi bentuk kepala klien bulat, simetris, tidak ada
hidro/hiposepalus, tidak ada luka, tidak ada perdarahan, dan saat palpasi tidak
ada nyeri tekan
2. Leher : saat di inspeksi bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran tiroid,
posisi trakea simetris, tidak ada pembesaran pada vena jugularis
e. Pemeriksaan Thoraks/dada
1. Pemeriksaan paru : saat dinspeksi bentuk thoraks normal chest, susunan tulang
belakang normal, bentuk dada simetris, retraksi otot bantu nafas tidak ada,
tidak ada sianosis, saat diperkusi area paru sonor, saat diauskultasi suara nafas
bersih, tidak terdengar suara tambahan
2. Pemeriksaan jantung : saat di inspeksi ictus cordi negatif, saat dipalpasi
dinding thoraks teraba kuat, saat diperkusi tidak ada kelainan, saat di
auskultasi tida ada suara tambahan
f. Pemeriksaan Abdomen
Saat diinspeksi bentuk abdomen datar, paslpasi ada nyeri tekan terhadap abdomen
(ulu hati), bunyi perkusi timpani, tidak ada benjolan, pada saat diauskultasi
frekuensi bising usus 10x/menit
g. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
1. Menguji tingkat kesadaran GCS: 15 (Eye: 4, Verbal: 5, Motorik: 6), maka
klien tingkat kesadaran composmentis
2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak: klien tidak ada peningkatan suhu,
tidak ada nyeri kepala, terasa agak mual
3. Memeriksa nervouskranialis : normal
4. Memeriksa fungsi motorik : pergerakan otot klien simetris
h. Pemeriksaan Kulit/Integumen
1. Integumen/kulit : saat diinspeksi klien tidak terdapat luka, turgor kulit tidak
elastis, kulit terasa halus
2. Pemeriksaan rambut : penyebaran rambut merata, warna rambut berwarna
hitam, rambut tampak bersih
3. Pemeriksaan kuku : saat diinspeksi warna kuku baik, bentuk normal dan kuku
tampak bersih
i. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik
Cek laboratorium H2TL
Hari/ Tanggal
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
(Jam)
Senin, HEMATOLOGI
3 September
2022 HEMOGLOBIN (HGB) 11,6 11,7 – 15,5 g/dL
 LEUKOSIT (WBC) 8,9 3,6 – 11,0 10^3/uL
TROMBOSIT (PLT) 366 150 – 400 10^3/uL
HEMATOKRIT (HCT) 36 35 – 47 %

GULA DARAH
KARBOHIDRAT
GLUKOSA SEWAKTU 222 74 – 180 mg/dL
(GDS)

j. Tindakan terapi
Hari/Tanggal
NAMA OBAT
(Jam)
Senin, 1. Terpasang RL 30 tpm/6 jam
3 September 2. Cefotaxime 2x1 gram via I.V
2022 3. Ranitidine 2x1 ampul via I.V
4. Domperidone 3x1 via P.O
5. B Complex 3x1 via P.O
6. Metformin 2x1 via P.O