ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

A (36 Tahun) DENGAN

PEMENUHAN NUTRISI RUANGAN MULTAJAM 3 RUMAH SAKIT
MUHAMMADIYAH BANDUNG

Disusun oleh

M.Sirodjudin Kolid
402022069

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG
2022
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. A
Tanggal Lahir : Bandung, 1986
Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bandung
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status : Nikah
Nomor RM : 304
Diagnosa Medis : Gerd
Tanggal Pengkajian : 28 September 2022
Tanggal Masuk RS : 26 September 2022

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn. G
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan Pasien : Anak
Alamat : Bandung
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Mual muntah >10x, diare cair
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muntah 10x sejak 1 minggu SMRS disertai nyeri
di hulu hati, makan tidak nafsu karena lidah berasa tidak bisa mengecap rasa,
dan BAB cair 6x dalam sehari serta adanya penurunan berat badan
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat sakit diare sebelumnya.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit yang
menular.
4. Riwayat ADL
No Kebiasaan Sebelum masuk RS Sesudah Masuk RS
1 Nutrisi  Nasi,sayur dan  makan susah karena
Makan lauk pauk merasa mual bila
 Jenis  3x sehari tubuh diisi makanan
 Frekuensi  1 mangkuk  lidah berasa mati
 Porsi  Tidak ada rasa
 Keluhan  makan cuman 3-5
sendok
Minum  Air putih  sehari minum 2-3
 Jenis  4-5x sehari gelas atau 400-1000
 Frekuensi  5 gelas cc
 Jumlah (cc)  Tidak ada
 Keluhan
2 Eliminasi  1 hari sekali  BAB hebat dengan
BAB  Coklat tekstur cair
 Frekuensi  Lunak  sehari bisa lebih 5x
 Warna  Tidak ada BAB
 Konsistensi
 Keluhan
BAK  2x sehari  Pasien BAK sehari
 Frekuensi  Kuning jernih >3x dalam sehari
 Warna  Kurang lebih  tidak ada keluhan di
 Jumlah (cc)  Tidak ada BAK
 Keluhan
3 Istirahat dan tidur  8jam  Pasien tidur merasa
 Waktu tidur  Tidak ada keluhan, kurang nyenyak
- Malam, pukul namun suka merasa kadang nyenyak
- Siang, pukul sesak disetiap karena pada pagi
 Lamanya malam hari,siang, ataupun
 Keluhan malam adanya nyeri
dibagian hulu hat,
dan merasa mulas
ingin ke toilet
4 Kebiasaan diri  2 kali sehari  kebutuhan personal
 Mandi  1-2 minggu sekali hygine saat di rawat
 Perawatan kuku  2 kali sehari di rs pasien
 Perawatan gigi  2 hari sekali dilakukan secara
 Perawatan rambut  kadang mandiri, mandiri, namun
 Ketergantungan kadang dibantu keluarga pasien
 Keluhan/gangguan oleh keluarga sama perawat
 setiap sesudah cuman memberikan
beraktifitas pasien fasilitas kebutuhan
mengeluh sesak. pasien saat di rawat
 Kuku klien tampak
bersih dan pendek
5 Aktifitas  klien melakukan  Selama di RS klien
aktifitasnya secara sering melakukan
 mandiri. dengan mandiri

5. Riwayat Psikososial Spiritual

a. Data Psikologis
Tn. A tampak stabil pada saat wawancara, memiliki emosi yang baik. Namun
pasien terlihat semangat dan kooperatif saat di anamnesa
b. Data Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga baik, pasien suka berinteraksi dengan
keluarganya. Karna pasien sering berinteraksi dengan tetangga disekitar
rumahnya atau di lingkungan pekerjaannya.
c. Data Spiritual
a. Praktik ibadah saat di rumah
Pasien rajin menjalankan ibadah sholat lima waktu dirumah
b. Praktik ibadah saat di rumah sakit
Pasien mengatakan tetap menjalankan solat 5 waktu tanpa adanya hambatan.
6. Pemeriksaan fisik
a. Status Kesehatan Umum
Kesadaran : Composmentis - GCS 15
Tanda-tanda vital : TD = 135/90 mmHg
N = 91x/menit
RR = 20x/menit
S = 36,5 OC
Status : BB = 68 kg
Antopometri TB = 169 cm
b. Pemeriksaan fisik
1) Kepala: inspeksi tidak ada ketombe, rambut tidak rontok, tidak adanya
uban pada rambut, Palpasi: tidak ada benjolan dan saat di tekan tidak ada
nyeri
2) Mata inspeksi : penglihatan dan pandangan mata saat di tes baik dengan
mengunakan snellen kard Tn.A mampu membaca dengan jarak 1
meter,dan bola mata tampak putih. Palpasi: tidak adanya edema atau
pembengkakan pada mata.
3) Telinga Inspeksi: bentuk telinga kiri dan kanan normal, tidak ada
kelainan pada telinga,saat di tes telinga dengan mengunakan alat garpu
 tala Tn. A mampu mendengar bunyi deringan dari garputala tersebut.
Palpasi: saat di tekan tidak ada nyeri,edema dan lesi.
4) Hidung. Inspeksi tidak ada kelainan, tidak ada polip dan lesi. Palpasi
tidak ada nyeri saat di tekan
5) Mulut. Inspeksi tidak terdapat karies gigi, mulut tampak bersih membrane
mukosa kering, dan tidak ada kesulitan mengunyah, namun ada kesulitan
dalam menelan karna biasa nya berasa mual dan lidah berasa mati rasa.
6) leher inspeksi tidak tampak ada pembesaran kelenjar. Palpasi tidak ada
pembengkakan, lesi dan tinggi vena jugularis 3cm
7) Dada, Pada dada: Inspeksi : bentuk dada normal diameter anterior
posterior-transversal 1:2, ekspansi simetris, sifat pernapasan dada dan
perut, frekuensi pernapasan 20x/menit, ritme pernapasan baik (reguler),
tidak ada retraksi dinding dada. Palpasi : tidak adanya nyeri tekan,
ekspansi dada simetrisi, Perkusi: suara perkusi sonor batas organ sisi
dada kiri dari atas ke bawah tidak ditemukan sonor/resonan-tympani: ICS
7/8 (paru- paru dan lambung), pada sisi dada kanan ICS 4/5 (paru dan
hati), dinding posterior: supraskapula (3-4 jari dipundak), Askultasi:
suara nafas stridor terdengar disemua lapang paru, suara yang keras,
berisik, dan mencicit yang terjadi saat menarik napas.
8) Jantung: Inspeksi: tampak denyut nadi daerah apeks, Palpasi : apeks
teraba pada interkosta V, apeks segaris dengan midclavicula kiri, Perkusi
Batas jantung: batas atas pada ics III, batas bawah ICS V, batas kiri pada
midclavicularis atau 4 jari dari midsternum, batas kanan sejajar sisi
sternum kanan, Auskultasi : S1 terdengar bunyi lub pada ruang ICS V
seblah kiri sternum diatas apeks, S2 terdengar bunyi dub pada ICS II
seblah kanan sternum
9) Abdomen, Inspeksi : tidak ada asites, tidak ada ikterik, tidak ada
pelebaran vena dan kelainan umbilicus. Palpasi: didapat kan hasil
kuadran kanan atas terdapat organ hati, kuadran kanan bawah terdapat
colon asending, kuadran kiri atas terdapat organ limpa,dan kuadran kiri
bawah terdapat organ colon desenden. Auskultasi : suara peristaltic
normal terdengar 5 – 20 kali dengan durasi sekitar 1 menit. Perkusi: Batas
hati bagian bawah berada ditepi batas bawah tulang iga kanan. Batas hati
bagian atas terletak antara celah tulang iga ke 5 sampai ke 7. Jarak batas
 atas dengan bawah hati berkisar 6 – 12 cm dan pergerakan bagian bawah
hati pada waktu bernapas yaitu berkisar 2 – 3 sentimeter, batas lambung
tulang iga bagian bawah anterior dan bagian epigastrium kiri, batas ginjal
Perkusi sudut kostovertebral di garis skapular dengan sisi ulnar tangan
kanan. Namun adanya nyeri di bagian hulu hati.
10) Muskuloskeletal, tidak adanya nyeri pada daerah persendian dan
kekakuan di seluruh tubunya.
11) System saraf: Pada pengkajian sistem saraf pusat tidak terdapat keluhan.
7. Pengkajian lainnya
a. Pemeriksaan Indeks Barthel
Pasien dapat makan walaupun cuman 2-5 sendok makan dan minum dengan
mandiri dan kadang dibantu oleh istrinya atau kelurganya, ketika BAK atau BAB
pasien dibantu oleh keluargnya ke kamar mandi, kebutuhan personal hygine
dilakukan mandiri atau dibantu oleh keluarga, aktifitas selama dirawat di RS
kadang di bantu oleh keluaganya dan perawat. Kesimpulan Tn. A sedikit
ketergantungan
b. Status Kognitif
Pasien mampu mengingat tanggal dan hari, nama tempat, alamat, tanggal lahir,
umur, presiden Indonesia saat ini, dan tahu prersiden sebelumnya, mengingat
nama ibu kandung, dan mampu berhitung. Kesimpulanya, Tn. A mampu
menjawab 10 pertanyaan dari 10 pertanyaan sehingga disimpulkan bahwa Tn. A
memiliki fungsi intelektual sangat utuh.
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hasil pemeriksaan CT-SCAN
- Tampak bercak lunak dikedua perihilar, dan paracardial kanan
- Tampak perselubungan opak di lapang bawah paru kiri bertambah
- Tampak perselubungan dikedua hemitoraks
b. Hasil lab

HB (14,5) 12-16 Gr/dl

Hematokrit (43) 36-48 %
Leukosit (9000) 4000-10.000 Sel/mm3
 Trombosit 150.000- Sel/mm3
(274.000) 400.000

9. Program Terapi
Pasien sudah diberika terapi obat berupa
- Rl 15000cc/24 jam
- Pantoprazole 1x40 mg
- Atopulgit 3x2
- Sucralfat
B. analisa data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Faktor infeksi atau Resiko Defisit
- Pasien mengatakan makanan yang Kebutuhan
Mual muntah >10x mengandung bakteri Nutrisi B.d
disertai diare cair. tidak baik Kurangnya
- pasien mengatakan pemenuhan
susah makan karena Masuk melalui mulut cairan tubuh
lidah nya merasa mati lalu masuk kedalam
rasa jadi susah makan saluran pencernaan
DO:
- Pasien tampak adanya Makanan/zat tidak dapat
penurunan berat diserap tubuh
badan
- BAB lebih dari 5x Tekanan osmotik rongga
dalam sehari usus meningkat
- Makan cuman 3-5
sendok. Mual dan diare hebat
dengan peningkatan
konstensi feses cair

Adanya rasa tidak nafsu

makan

Kehilangan cairan dan

 nutrisi pada tubuh

Resiko Defisit
Kebutuhan Nutrisi

C. Diagnosa keperawatan
1. Resiko Defisit kebutuhan nutrisi B.d Kurangnya pemenuhan cairan tubuh
 D. Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Resiko Defisit Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NUTRISI - Dengan memonitor asupan
Kebutuhan Nutrisi keperawatan selama 2x24 jam Observasi makanan, berat badan dan hasil
B.d Kurangnya diharapkan pemenuhan kebutuhan - identifikasi status nutrisi pemeriksaan dari lab, serta
pemenuhan cairan nutrisi dan cairan dapat berangsur - monitor asupan makanan mengidentifikasi dalam status
tubuh membaik dengan kriteria hasil: - monitor berat badan nutrisi dan kebutuhan kalori ini akan
1. intake kebutuhan cairan - monitor hasil pemeriksaan lab membantu proses penyembuhan
dan nutrisi meningkat - indentifikasi kebutuhan kalori dan pasien dengan cepat
2. sudah tidak adanya mual jenis nutrisi - pastikan makanan tinggi kalori dan
muntah tinggi protein agar berat badan klien
3. nafsu makan membaik Terapeutik tetap stabil
4. BAB kurang dari 3x - berikan makanan tinggi kalori dan - diberikan suplemen makanan jika
sehari tinggi protein perlu, soalnya pasien tidak nafsu
5. Tekstur feses sudah tidak - berikan sumplemen makanan, jika makan karna lidah nya berasa mati
cair (Lunak) perlu rasa sedangkan pemenuhan nutrisi
- sajikan makanan secara menarik dan cairan harus di priotritaskan
- kepatuhan dalam program diet dapat
Edukasi mencegah kompilkasi yang
- anjurkan posisi duduk, jika mampu berhubungan dengan kekurangan
- ajarkan diet yang di programkan kebutuhan nutrisi atau cairan
Kolabirasi - kolaborasi dengan ahli gizi agar bisa
- kolabirasi pemberian medikasi menentukan kalori dan nutrisi yang
sebelum makan (mis. pereda nyeri, baik buat pasien Tn. A
antiemetik) jika perlu. - kolaborasi pemberian obat diatabs
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk agar bisa mengatasi masalah BAB
menentukan jumlah kalori dan jenis yang cair.
nutrisi yang dibutuhkan klien
- kolaborasi pemberian obat
farmakologi seperi obat diatabs
setiap sudah melakukan BAB
 E. Implementasi dan evaluasi
Nama Pasien : Tn. A Ruangan : Multazam 3
No. Medrek : 44112 Diagnosa : GERD
Medis

Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

Hari 1, Rabu Ds Diagnosa Keperawatan 1
28 September I 08.00 - Pasien mengatakan masih terasa mual muntah S : Pasien mengatakan masih
2022 7x disertai diare cair dengan lebih dari 5x dalam terasa mual dan muntah 7x disertai
sehari. diare 5x dalam sehari, pasien
- pasien mengatakan masih susah makan karena masih susah makan karena lidah
lidah nya terasa mati rasa jadi susah makan. nya masih terasa mati rasa.
Do O : pasien masih tampak lemas,
- pasien masih tampak lemas berat badan berkurang, hasil
- penurunan berat badan TTV baik, dan sudah tidak
- hasil TTV = Tensi 135/90, N 90x/m, suhu 37,6c adanya nyeri diabagian ulu
- sudah tidak adanya nyeri dibagian ulu hati hati.
09:00 Edukasi A : masalah belum teratasi
- Anjurkan makan sedikit tapi sering P : Lanjutkan intervensi.
- anjurkan makanan dengan penuh kalori dan - monitor asupan makanan
protein - monitor berat badan
10:00 Kolaborasi - monitor hasil pemeriksaan lab
Pasien sudah diberikan - indentifikasi kebutuhan kalori
 - Rl 15000cc/24 jam dan jenis nutrisi
- Pantoprazole 1x40 mg - berikan makanan tinggi kalori
- Atopulgit 3x2 dan tinggi protein
- Sucralfat - berikan sumplemen makanan,
11:00 Ev jika perlu
Dokumentasikan tindakan, Pasien tampak kooperatif - kolaborasi pemberian obat
saat diperiksa. farmakologi seperi obat diatabs
setiap sudah melakukan BAB

Hari 2, kamis I 08:00 DS Diagnosa Keperawatan 1

29 September - Pasien mengatakan sudah tidak terlalu lemas
2022 dan mual, muntah sudah berkurang sehari 1x
sesudah makan saja berasa mualnya
- pasien mengatakan diare sudah berkurang 3x
sehari dengan feses masih sedikit cair.
DO
- pasien tampak bisa makan sedikit tapi sering
- pasien sudah tidak mengeluhkan sakit di ulu
hatinya
- pasien sudah tidak tampak pucat
S : Pasien mengatakan sudah tidak
terlalu lemas dan mual, muntah
sudah berkurang sehari 1x sesudah
makan saja berasa mualnya
pasien mengatakan diare sudah
berkurang 3x sehari dengan feses
masih sedikit cair.
O : pasien sudah bisa makan
sedikit tapi sering, sudah tidak
tampak pucat, hasil lab baik
10:00 - hasil TTV = Tensi 130/90, N 91x/m, suhu 37,4 dan hasil TTV baik, dan sudah
- hasil lab baik tidak mengeluhkan nyeri
Terapeutik dibagian ulu hati
- anjurkan diet yang di programkan A : masalah teratasi sebagian
Edukasi P : Lanjutkan intevensi
10:30 - Hindari makanan yang pedas/makanan yang - sajikan makanan secara
tidak baik menarik
Kolaborasi - kolaborasi dengan ahli gizi
- Rl 15000cc/24 jam untuk menentukan jumlah
- Pantoprazole 1x40 mg kalori dan jenis nutrisi yang
- Atopulgit 3x2 dibutuhkan klien
- Sucralfat - kolaborasi pemberian obat
11:00 Ev farmakologi seperi obat
Dokumentasikan tindakan, Pasien tampak kooperatif diatabs setiap sudah
saat diperiksa. melakukan BAB
- monitor berat badan