LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN : TBC

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Laporan Kasus pada PKKD yang di ampu
oleh :

A Aef Indarna, M.Pd

Disusun oleh :

Gisa Cahyani Fadia Putri Abduloh

(201FK01026) - TK 1A D3 Keperawatan

PRODI DIPLOMA III FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG

TAHUN 2020 / 2021

 KASUS

Pada tanggal 29 Januari 2021 Di kaji Tn. H. 35 tahun, laki-laki, agama islam, alamat

cigereleng, datang ke RS dengan keluhan utama batuk berdahak sejak 7 bulan. (Sebelum

masuk rumah sakit) batuk dirasakan terus menerus , sesak nafas sejak 6 bulan yang lalu.

Pasien juga mengeluh nyeri saat batuk. Nyeri dirasakan saat beraktifitas. Nyeri tidak

menjalar. Nyeri dirasakan hilang timbul, respirasi 30×/menit. Nafsu makan berkurang sejak 8

hari yang lalu, pasien mengalami aktivitas nya terganggu karena sering batuk-batuk dan sesak

nafas, dan klien juga mengatakan kurang tidur karena sulit tidur dan tidak nyenyak karna

terganggu fungsi pernapasannya, klien terpasang cairan infus 20 tetes×/menit. Berat badan

pasien pasien menurun 50 kg, menjadi 45 kg. Tinggi badan 160 cm. Pada fisik didapatkan

kesadaran composmentis, tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 86×/menit, suhu 38C, respirasi

30×/menit. Konjungtiva anemis, suara nafas ronkhi. Pada pemeriksaan laboratorium leukosit

16.400/mm³, trombosit 516.000/mm³ dan pemeriksaan sputum BTA +3.

1. PENGKAJIAN

a. Identitas

Klien Di Kaji Pada tanggal 29 Januari 2021

 Identitas Klien

Nama : Tn. H

Umur/ttl : 35 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pedagang

Status : Menikah

Suku/Bangsa : Indonesia

Diagnosa Medis : TBC

Alamat : Cigereleng

 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : Cigereleng
b. Riwayat Kesehatan

 Riwayat kesehatan sekarang

a) Keluhan saat masuk Rs

Sebelum masuk Rs klien mengeluh batuk sejak 7 bulan. Batuk

dirasakan terus-menerus dan sesak nafas sejak 6 bulan yang lalu.

b) Keluhan utama saat di kaji

Pasien saat di kaji batuk berdahak , batuk dirasakan terus menerus serta

Pasien juga mengeluh nyeri saat batuk. Nyeri dirasakan saat

beraktifitas. Nyeri tidak menjalar. Nyeri dirasakan hilang timbul,

respirasi 30×/menit.

 Riwayat Kesehatan dahulu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami sakit paru-paru

dan belum pernah dirawat di rumah sakit.

 Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada riwayat penyakit

keturunan seperti DM, asma, hiv dan hipertensi.

 c. Pola aktivitas sehari-hari

No Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 3×/hari 3×/hari

- Jenis Nasi, sayur dan lauk Bubur, sayur dan lauk

- Porsi 1 porsi habis ½ porsi tidak habis

- Keluhan ½ porsi habis Mual, muntah

b. Minum

- Frekuensi +8 gelas/hari +5 gelas/hari

- Jumlah 2.000-2.250 cc 1.500-2000 cc

- Jenis Air putih Air putih

2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1×/hari 1×/hari

- Konsistensi Lembek Lembek

- Warna Kuning Kuning

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
 - Frekuensi 3×/hari 4×/hari

- Jumlah 25-75 cc 25-75 cc

- Warna Kuning jernih Kuning jernih

- Keluhan Tidak ada Tidak ada

3 Istirahat Tidur
- Siang 1-2 jam/hari 1 jam/hari

- Malam 5-6 jam/hari 4-5 jam/hari

- Keluhan Tidak ada Sulit tidur

4 Personal Hygiene
- Mandi 2×/hari 1×/hari

- Gosok gigi 2×/hari 1×/hari

- Keramas 2×/minggu Belum pernah

- Gunting kuku 1 minggu sekali Belum pernah

5 Aktivitas Dapat beraktivitas kegiatan

Dapat beraktivitas seperti yang bersifat ringan seperti
biasanya makan, minum terkadang
dibantu

d. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum

Kesadaran : Composmentis
 Penampilan : Klien tampak lemas

 Pemeriksaan (TTV)

Tekanan darah : 130/70 mmHg

Nadi : 86×/menit

Respirasi : 30×/menit

Suhu : 38,5C

BB sebelum sakit : 50 kg

BB setelah sakit. : 45 kg

TB. : 160 cm

IMT : 19,53 (Berat badan ideal)

 Pemeriksaan Fisik Persistem

Pemeriksaan Fisik Persistem ( disusun berdasar tehnik pemeriksaan

fisik inpeksi, palpasi, perkusi,auskultasi) kecuali di sistem pencernaan

Inpeksi, auskultasi, palpasi perkusi.

(1) Sistem Pernafasan

a. Hidung

Saat di inspeksi bentuk hidung simetris, keadaan tampak bersih,

tidak terdapat kotoran, lendir, lesi atau benjolan pada hidung. Saat

di palpasi tidak ada nyeri tekan pada daerah sekitar hidung, tidh

terdapat pernapasan cuping hidung.

b. Sinus

Sinus frontalis : Saat di palpasi tidak ada kemerahan dan tidak ada

nyeri tekan
 Sinus maksilaris : Saat di palpasi tidak ada kemerahan dan tidak

ada nyeri tekan

c. Trakhea

Saat diinspeksi bentuk dan ukuran simetris, posisi ditengah, tyroid

tidak teraba membesar, bergerak secara bebas. Saat di palpasi tidak

ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.

d. Dada

Saat diinspeksi Pergerakkan dada simeteris antara dada kiri dan

kanan.Taktil fremitus Dikedua bagian punggung kiri dan kanan

getarannya sama.Tidak terdapat lesi ataupun benjolan pada daerah

dada. tidak terdapat nyeri Tekan. Saat di perkusi paru kanan dan

kiri resonan, tidak terjadi penumpukan Cairan pada organ paru.

Saat di auskultasi bunyi nafas tambahan ronchi (+) Pada paru

kanan dan kiri, wheezing (-). Napas cepat tidak teratur dan

dangkal.Frekuensi nafas 30×/menit dengan terpasang terapi

oksigen menggunakan Nasal kanul (6 liter).

(2) Sistem Cardiovaskuler

a. Leher
 Saat dinspeksi bentuk leher simetris dan bersih, tidak ada lesi, tidak

ada pembesaran kelenjar getah bening. Saat di palpasi tidak

terdapat benjolan dan tidak terdapat nyeri tekan, reflek menelan

baik

b. Jantung

Saat di auskultasi bunyi jantung normal reguler S1 dan S2, tidak

terdengar bunyi tambahan.

(3) Sistem Pencernaan

a. Mulut dan kerongkongan

Saat diinspeksi bibir berwarna kemerahan, lembab, warna mulut

merah muda, tidak ada pembengkakan pada tonsil. Saat di palpasi

pada saat menelan tidak ada nyeri tekan, gusi berwarna merah

muda, tidak terdapat stomatitis, jumlah gigi lengkap serta fungsi

pengecapan baik.

b. Abdomen

Saat diinspeksi bentuk abdomen datar, tidak ada lesi. Saat di

Auskultasi terdapat bisin usus 8×/menit. Saat palpasi tidak ada

nyeri tekan dan tidak ada benjolan. Saat di perkusi suara abdomen

tympani.

(4) Sistem Genitourinaria

Saat diinspeksi tidak ada pembesaran organ ginjal kiri dan kanan. Saat

di palpasi vesika urinaria penuh, tidak terdapat nyeri saat berkemih,

pada saat ditanya mengenai organ genetalia, klien mengatakan tidak

ada lesi ataupun benjolan.

(5) Sistem Endokrin

 Saat diinspeksi tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening dan

kelenjar tyroid. Saat di palpasi tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri

tekan.

(6) Sistem Persyarafan

Test fungsi Nervus Cranialis I-XII

a. N. 1

Klien mampu membedakan bau minyak kayu putih dan alkohol

b. N. 11

Pandangan klien jelas dapat membaca papan nama perawat pada

jarak 30 cm

c. N. III. IV. VI

Simetris kana kiri, reflek terhadap cahaya positif, klien dapat

menggerakkan bola mata kedalam dan keluar, dapat menggerakkan

bola mata ke kanan dan ke kiri

d. N. V

Fungsi sensorik dapat mengedip, reflek kornea, ada pada saat kapas

disentuh ke pinggir kornea

e. N. VII

Fungsi sensorik : Klien dapat membedakan rasa asin dan manis

Fungsi motorik : Klien mampu tersenyum, mengerutkan dahi

f. N. VIII

Klien mampu mendengar bisikan dan merespon pertanyaan

g. N. IX
 Reflek menelan positif

h. N. X

i. N. XI

Angkat bahu kanan kiri positif

j. N. XII

Gerakan lidah bisa ke segala arah

(7) Sistem Integumen

a. Kepala dan rambut :

Saat diinspeksi bentuk kepala simetris, rambut warna hitam,

kebersihan rambut baik, distribusi merata, kulit tubuh lembab,

tidak terdapat lesi. Saat di palpasi tidak ada nyeri tekan dan

tidak terjadi kerontokan

b. Wajah :

Saat diinspeksi bentuk wajah simetris, tidak ada jerawat, kulit

berwarna sawo matang, tidak ada lesi. Saat di palpasi tidak

terdapat benjolan dan tidak ada nyeri tekan.

(8)Sistem Muskuloskeletal

(a) Ekstremitas Atas

Saat diinspeksi bentuk tangan dimetris, jumlah jari lengkap, tidak

ada fraktu. Kekuatan otot : tangan kanan mampu menahan tangan,

namun jauh kembali (skala 5) tangan kiri mampu menahan namun

jauh kembali dan terpasang infus skala (4) turgor kulit tidak

kembali dalam 1 detik, adanya reflek patella.

(b) Ektermitas Bawah

 Saat diinspeksi bentuk kaki simetris, jumlah jari lengkap, tidak ada

fraktur, pergerakkan kaki normal. Saat dipalpasi tidak ada nyeri

tekan, turgor kulit kembali dalam 1 detik, adanya reflek tendon

4 5

4 4

(9) Sistem Penglihatan

Saat diinspeksi bentuk kedua mata simeteris, konjungtiva anemis, mata

tampak lelah, sklera kemerahan, tidak ikterik, reflek pupil baik

terhadap cahaya, ketajaman penglihatan baik, refleks berkedip (+),

kemampuan gerak otot normal, kemampuan penglihatan normal. Saat

di palpasi tidak ada nyeri tekan pada kelopak mata.

(10) Wicara dan THT

Saat diinspeksi bentuk kedua telinga simetris, daun telinga lentur, tidak

ada lesi ataupun benjolan, tidak ada rasa sakit saat di palpasi. Telinga

bagian dalam terdapat serumen, kemampuan pendengaran baik,

kemampuan berbicara baik.

e. Data Psikologis

a) Status Emosi
 Wajah klien tampak tidak tegang ketika berhadapan dengan perawat, klien

mampu menjawab pertanyaan perawat walaupum kurang jelas.

b) Pola Koping

Klien sering mengatakan masalanya pada keluarga.

c) Gaya Komunikasi

Klien tampak kooperatif pada saat ditanya oleh perawat

d) Konsep diri

(1) Gambaran Diri

Klien mengatakan penyakitnya sedikit mempengaruhi kondisi

tubuhnya.

(2) Ideal diri

Klien mengatakan ingin cepat segera sembuh dan segera pulang.

(3) Harga diri

Klien mengatakan tidak merasa rendah diri bila berinteraksi dengan

masyarakat sekitar.

(4) Peran

Klien berperan sebagai suami.

(5) Identitas diri

Klien adalah seorang laki-laki.

f. Data Sosial

Klien mampu bersosialisasi dengan baik

 g. Data Spiritual

Saat tidak sakit klien rajin beribadah, namun ketika sakit klien hanya bisa

berdoa saja.

h. Data Penunjang

Semua prosedur diagnostik dan lab yang dijalani klien. Hasil pemeriksaan di

tulis termasuk nilai rujukan, pemeriksaan terakhir secara berturut – turut,

(berhubungan dengan kondisi klien)

Hari/tanggal Jenis Pemeriksaan

31 Februari 2021 -Kultur sputum (BTA +3)
-Tes tuberkalin
-Foto thorax
-Bronchografi
-Darah
-Spirometri
- Trombosit (516.000/mm³)
- Leukosit ( 16.400/mm³)

Program dan rencana Pengobatan

Infus RL : 20 ttes/menit
Nama Obat Dosis Cara Fungsi
Infus RL 20 tetes/menit IV Pemenuhan cairan
OAT 3 tablet/hari 3 tablet/hari Oral Antibiotik spectrum
dan injeksi luas, membunuh
cefotaxim 1gr kuman
obat antipiretik dan 2×1 amp IV Antinyeri
antibiotik
Ethabutol yang di 500 mg 1×1 Oral pengobatan TB
indikasikan untuk
pengobatan TB

i. Analisa Data
Melakukan interprestasi data data senjang dengan tinjauan patofisiologi

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Peradangan parenkim paru Bersihkan jalan
 -Klien mengeluh | nafas tidak efektif
batuk-batuk serta
Keluarnya eksudat dalam alveoli
sesak nafas,.
|
Do :
Peningkatan produksi sputum
-Batuk berdahak
karena peningkatan |
sputum
Kemampuan batuk menurun
-Frekuensi nafas
|
meningkat 30×/menit
Tertahannya sekresi
-Saturasi oksigen
menurun 86% |

-Nafas klien cepat, dan Bersihkan jalan nafas tidak efektif

tidak teratur

-Auskultasi suara nafas

tambahan : Wheezing
(+), ronchi (+)

-TTV

TD : 130/70 mmHg
N : 86×/menit
R : 30×/menit (O2)
S : 38,5C

2) DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tanggal
Keperawatan Ditemukan
1 Bersihkan jalan nafas tidak efektif 30/01/2021
berhubungan dengan adanya
 penumpukan sekret

Ds :
-Klien mengeluh batuk-batuk serta
sesak nafas,.

Do :
-Batuk berdahak, karena
peningkatan sputum

-Frekuensi nafas meningkat

30×/menit

-Saturasi oksigen menurun 86%

-Nafas klien cepat, dan tidak teratur

-Auskultasi suara nafas tambahan :

Wheezing (+), ronchi (+)
-TTV
TD : 130/70 mmHg
N : 86×/menit
R : 30×/menit (O2)
S : 38,5C

3) PERENCANAAN KEPERAWATAN (INTERVENSI)

NO Diagnosa INTERVENSI
TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
Keperawatan
1. Bersihkan jalan nafas tidak Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Penurunan
efektif berhubungan dengan tindakan pernafasan, bunyi bunyi nafas
adanya penumpukan sekret keperawatan nafas, kecepatan mendapat bunyi
selama 2×24 jam, irama nafas ronkhi
 Ds : jalan nafas efektif.
-Klien mengeluh sesak 2. Catat 2. Pengeluaran
nafas, batuk-batuk. Dengan kriteria kemampuan sulit bila sekret
hasil: untuk sangat tebal
Do : -Klien tidak batuk mengeluarkan
-Batuk berdahak, karena batuk efektif
lagi
peningkatan sputum
-Batuk tidak
3. Berikan klien 3. Posisi
-Frekuensi nafas meningkat
berdahak semi atau fowler membantu
30×/menit untuk membantu memaksimalkan
-Frekuensi nafas
batuk dan latihan ekspansi paru dan
-Saturasi oksigen menurun
normal 16-
nafas dalam menurunkan
86%
24×/menit upaya pernaasan
-Nafas klien cepat, dan
-Tidak ada bunyi
4. Bersihkan 4. Mencegah
tidak teratur
nafas tambahan
sekret dari mulut obstruktif/aspirasi
-Auskultasi suara nafas
ronkhi
tambahan : Wheezing
-TTV dalam batas
(+)ronchi (+)
normal
5. Kolaborasi :
-TTV
TD : 120/80 mmHg Pemberian terapi 5. Antibiotik
TD : 130/70 mmHg N : 60-100×/menit OAT 3 tablet/hari spectrum luas,
N : 86×/menit R : 16-24×/menit dan injeksi membunuh
R : 30×/menit (O2) S : 36,5-37,5C cefotaxim 1gr kuman T
S : 38,5

4) PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI) DAN EVALUASI

FORMATIF
Pelaksanaan implementasi dan dilakukan evaluasi secara formatif setelah tindakan

JAM DP Tindakan Nama

Tanggal danTanda
Tangan
 3 08.00 1 - Mengkaji pernafasan, bunyi nafas,
Februar kecepatan irama
i 2021 H : Penurunan bunyi nafas mendapat bunyi
nafas ronkhi

- Mencatat kemampuan untuk mengeluarkan

batuk efektif
H : Pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal

-Memberikan klien semi atau fowler untuk

membantu batuk dan latihan nafas dalam
H : Posisi membantu memaksimalkan GC
ekspansi paru dan menurunkan upaya
pernaasan

-Membersihkan sekret dari mulut

H : Mencegah obstruktif/aspirasi
08.30 1 -Kolaborasi :
Pemberian terapi
OAT 3 tablet/hari
dan injeksi
cefotaxim 1gr GC
H : Antibiotik spectrum luas, membunuh
kuman

5) EVALUASI SUMATIF

Evaluasi terdiri dari evaluasi sumatif dan formatif

1. Evaluasi formatif dituliskan sebagai hasil dari suatu tindakan yang dicatat dalam

format implementasi.
 2. Evaluasi sumatif berupa pemecahan masalah diagnosa keperawatam dalam

bentuk catatan perkembangan (SOAPIER) yang dibuat bila :

1. Kerangka waktu di tujuan tercapai

2. Diagnosa tercapai sebelum waktu di tujuan

3. Terjadi perburukan kondisi

4. Muncul masalah baru

Tanggal DP Evaluasi Sumatif Nama

danTanda
Tangan
31 1 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak lagi dan tidak
Januari batuk lagi
2021 O : - Batuk tidak berdahak
-Frekuensi nafas normal 16-24×/menit
-Tidak ada bunyi nafas tambahan ronkhi
-TTV dalam batas normal GC
TD : 120/80 mmHg
Nadi (N) : 60-100×/menit
Respirasi (R) : 16-24×/menit
Suhu (S) : 36,6-37,5C
A : Masalah terasi
P : Hentikan intervensi