TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN DALAM TATARAN

KLINIK

Queen Agave (Queenasiregar@gmail.com)

Latar Belakang

Dalam dunia kesehatan informasi pelayanan keperawatan di rumah sakit

kesehatan dan teknologi kesehatan sudah bergantung kepada kecepatan, kemudahan,
tidak asing lagi dan dijadikan sebagai sarana dan ketepatan dalam melakukan tindakan
penunjang dalam penerapannya.Era keperawatan yang berarti dalam melakukan
globalisasi dan informasi telah dijadikan tindakan keperawatan yang berarti juga
penunjang di segala sektor dalam Negara pelayanan uga pelayanan keperawatan.
kita. Salah satunya dalam dunia kesehatan, Pelayanan yang bersifat medis khususnya di
era globalisasi dan informasi seakan telah pelayanan keperawatan mengalami
membuat standar baru yang harus dipenuhi perkembangan teknologi informasi yang
oleh seluruh pemain di sektor ini.Hal sangat membantu dalam proses keperawatan
tersebut telah membuat dunia keperawatan dimulai dari pemasukan data secara digital
di Indonesia membuat dunia keperawatan di ke dalam komputer.
Indonesia menjadi menjadi tertantang untuk
Tenaga keperawatan merupakan
mengembangkan kualitas pelayanan
ujung tombak dalam pelayanan kesehatan,
keperawatan yang berbasis teknologi
karena memiliki proporsi yang paling besar
informasi. Namun tentunya tidak luput dari
dan melakukan asuhan secara komperhensif
hambatan-hambatan yang dihadapi oleh
kepada pasien selama 24 jam, karenanya
keperawatan di Indonesia, diantaranya
seorang perawat harus dapat memberikan
adalah keterbatasan SDM yang menguasai
pelayanan kesehatan yang berkualitas sesuai
bidang keperawatan dan teknologi
dengan standar asuhan keperawatan, mulai
informasi, masih minimnya infrastruktur
dari pengkajian sampai dengan evaluasi.
untuk menerapkan system informasi di
dunia pelayanan, dan masih rendahnya
minat para perawat di bidang teknologi
informasi kesehatan. Kualitas atau mutu
Metode

Metode ini menggunakan metode kualitatif informasi pembahasan mengenai

analisis berlandaskan teori dari buku, jurnal, dokumentasi keperawatan dapat memahami
e-book ataupun sumber informasi lainnya dan mempelajari bagaimana teknik
yang memuat informasi dengan pembahasan dokumentasi dan pelaporan dalam tataran
peran perawat dalam mencegah terjadinya klinik.
hazard di rumah sakit. Dengan metode ini

Hasil
Dokumentasi adalah catatan yang dapat diberikan. ( Fisbach, 1991 ). Dokumentasi
dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara keperawatan adalah suatu catatan yang
hukum. ( Tung Palan ). Dokumentasi yaitu memuat seluruh informasi yang dibutuhkan
setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa untuk menentukan diagnosis keperawatan,
tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, menyusun rencana keperawatan,
yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan melaksanakan dan mengevaluasi tindakan
/ dipakai kembali ( thyredot ) atau semua keperawatan yang disusun secara sistematis,
data. Otentik yang dapat dibuktikan secara valid, dan dapat dipertanggungjawabkan.
hukum dan dapat dipertanggung jawabkan (Zaidin Ali, 1998 ). Dari beberapa definisi di
sesuai dengan aturan dan dapat digunakan atas, dapat disimpulkan bahwa
untuk melindungi klien ( Informed Concent pondokumentasian adalah sebagai berikut :
). Dokumentasi keperawatan adalah metode
1. Informasi mencakup aspek biologis,
sistematis untuk mengidenfikasi masih
psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi
klien, merencanakan, menimplementasi
pada setiap tahap proses keperawatan yang
strategi pemecahan masalah mengevaluasi
dicatat secara menyeluruh.
efektifitas dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) 2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang bagi penegakan diagnosis keperawatan,
berisi data lengkap, nyata, dan pembuatan rencana keperawatan,
tercatat bukan hanya tentang tingkat implementasi, dan evaluasi asuhan
kesakitan pasien tetapi juga jenis dan keperawatan dan menjadi umpan balik
kualitas pelayanan kesehatan yang selanjutnya.
Pembahasan

1. Informatika Keperawatan jam melayani klien dan jumlah perawat

Perawat merupakan salah satu tenaga yang mendominasi tenaga kesehatan di
kesehatan yang memegang rumah sakit yaitu sekitar 40 – 60 % (
peranan penting dalam mencapai tujuan Swanburg, 2000). Keperawatan
pembangunan kesehatan, dimana melingkupi pelayanan secara otonom
pelayanan keperawatan menurut Gillies dan kolaboratif bagi individu dari segala
(1996), sangat menentukan kualitas usia, keluarga, kelompok, dan
pelayanan kesehatan di rumah sakit komunitas, sakit ataupun sehat dalam
secara keseluruhan, hal ini terkait erat segala latar, yang mencakup promosi
dengan tugas perawat yang selama 24 kesehatan, pencegahan penyakit, dan
jam melayani klien dan jumlah perawat perawatan orang sakit, cacat, atau akan
yang mendominasi tenaga kesehatan di meninggal.
rumah sakit yaitu sekitar 40 – 60 % ( Informatika keperawatan adalah
Swanburg, 2000). Keperawatan penggunaan teknologi informasi
melingkupi pelayanan secara otonom sehubungan dengan tiap fungsi yang ada
dan kolaboratif bagi individu dari segala dalam bidang keperawatan dan
usia, keluarga, kelompok, dan dilakukan oleh perawat dalam
komunitas, sakit ataupun sehat dalam pelaksanaan tugas mereka. Hal ini
segala latar, yang mencakup promosi mencakup perawatan klien, administrasi,
kesehatan, pencegahan penyakit, dan pendidikan,dan penelitian (Hannah,
perawatan orang sakit, cacat, atau akan 1985). Informatika keperawatan adalah
meninggal. Perawat merupakan salah kombinasi ilmu komputer, ilmu
satu tenaga kesehatan yang memegang informasi, dan ilmu keperawatan yang
peranan penting dalam mencapai tujuan dirancang untuk membantu manajemen
pembangunan kesehatan, dimana dan pemrosesan data, informasi, dan
pelayanan keperawatan menurut Gillies pengetahuan keperawatan untuk
(1996), sangat menentukan kualitas menunjang praktek keperawatan dan
pelayanan kesehatan di rumah sakit penyampaian layanan keperawatan
secara keseluruhan, hal ini terkait erat (Graves & Corcoran, 1989). Menurut
dengan tugas perawat yang selama 24 Goossen (1996) Informatika
keperawatan: adalah upaya ilmiah keperawatan berkaitan dengan legalitas
multidisiplin untuk analisis, formalisasi, untuk memperoleh dan menggunakan
dan pemodelan cara perawat data, informasi dan pengetahuan tentang
mengumpulkan dan mengelola data, standar dokumentasi, komunikasi,
memproses data menjadi informasi dan mendukung proses pengambilan
pengetahuan, membuat keputusan keputusan, mengembangkan dan
berbasis pengetahuan dan inferensi bagi mendesiminasikan pengetahuan baru,
perawatan klien, serta menggunakan meningkatkan kualitas, efektifitas dan
pengetahuan empirik dan berdasarkan efisiensi asuhan keperawaratan dan
pengalaman ini untuk memperluas memberdayakan pasien untuk memilih
wawasan dan meningkatkan kualitas asuhan kesehatan yang diiinginkan.
praktek profesional mereka (Goossen, Kehandalan suatu sistem informasi pada
1996). suatu organisasi terletak pada
keterkaitan antar komponen yang ada
Sistem informasi keperawatan
sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan
merupakan kombinasi dari ilmu
menjadi suatu informasi yang berguna,
komputer, informasi dan keperawatan
akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan
yang disusun untuk mempermudah
untuk suatu organisasi.
manajemen, proses pengambilan
keputusan, dan pelaksanaan asuhan 2. Fungsi Sistem Informasi
keperawatan. Salah satu penggunaan Keperawatan
sistem informasi keperawatan di Konseptual model dalam sistem
kembangkan pada tahun 1960-1970 -an informasi keperawatan berdasarkan
adalah dengan pendokumentasian 4 fungsi utama dalam praktik
keperawatan terkomputerisasi. keperawatan klinik dan
Pendokumentasian terkomputerisasi administratif:
memfasilitasi pembakuan klasifikasi a. Proses perawatan pasien
asuhan keperawatan sehingga Proses perawatan pasien
menghilangkan ambiguitas dalam adalah apa yang telah
pendokumentasian keperawatan. dilakukan oleh perawat
Sedangkan menurut ANA (Vestal, kepada pasien yaitu:
Khaterine, 1995) sistem informasi
 pengkajian, diagnosa pengobatan, perjanjian
keperawatan, jadwal dan penjadwalan, review data,
perawatan dan pengobatan, transformasi data, dan segala
catatan keperawatan, pola bentuk pesan.
makan, prospektif, beban d. Proses Pendidikan
kerja , administrasi pasien. dan Penelitian
b. Proses managemen bangsal Pendokumentasian fungsi dan
Aktivitas yang berhubungan prosedural.
dengan fungsi bangsal untuk 3. Keuntungan Menggunakan
secara efektif menggunakan Sistem Informasi Keperawatan
menggunakan sumber dalam a. Penghematan biaya dari
merencanakan objek secara penggunaan kertas untuk
spesifik. Mentransformasikan pencatatan
informasi pada manajemen b. Penghematan ruangan karena
yang berorientasi informasi tidak dibutuhkan tempat yang
dalam pengambilan keputusan: besar dalam penyimpanan
jaminan kualitas, sudut pandang arsip.
aktivitas di bangsal keperawatan, c. Penyimpanan data pasien
jadwal dinas karyawan, menjadi lebih lama.
manajemen perseorangan, d. Membantu
perencanaan keperawatan, dalam mencari
manajemen inventarisasi dan informasi yang
penyediaan sarana dan prasarana, cepat sehingga
manajemen finansial, kontroling dapat membantu
terhadap infeksi. pengambilan
c. Proses komunikasi keputusan secara
Seluruh aktivitas cepat
dikonsentrasikan pada
Sedangkan menurut Holmes
komunikasi pada pasien dan
(2003,dalam Sitorus 2006),
subjek lain yang memiliki
terdapat keuntungan utama
hubungan dengan subjek
dari dokumentasi berbasis
komputer yaitu: 4. Aplikasi Sistem Informasi Dalam
Dokumentasi Asuhan
a. Standarisisasi:
Keperawatan
terdapat
Dokumentasi perawatan
pelaporan data
merupakan bagian penting dari
klinik yang
dokumentasi klinis. Namun,
standar, mudah
dokumentasi proses keperawatan
dan cepat
sering kurang berkualitas. Untuk
diketahui.
meningkatkan dokumentasi

b. Kualitas: asuhan keperawatan yang

meningkatkan dilakukan oleh perawat maka

kualitas perlu diterapkan sistem infomasi

informasi klinik keperawatan

dan sekaligus dalam pendokumentasian asuhan

meningkatkan keperawatan. Ada harapan tinggi

waktu perawat bahwa komputer dapat

dalam mendukung dalam dokumentasi

memberikan keperawatan akan membantu

asuhan meningkatkan kualitas

keperawatan. dokumentasi. Namun dengan

diterapkannya komputerisasi di
c. Accessebility, rumah sakit juga perlu diimbangi
legibility: oleh kemampuan perawat dalam
mudah mengoperasionalkan komputer.
membaca dan Untuk meningkatkan kemampuan
mendapat perawat dalam penggunaan
informasi klinik komputer maka perawat telah
dari pasien menyoroti kebutuhan untuk
dalam satu pelatihan dalam penggunaan
lokasi. teknologi informasi, dan
penilaian kritis penting untuk
 profesional perawat. (Docker, et masiangmasing unit ataupun
all.,2003) tingkat RS.

Program yang dikembangkan

dalam penyusunan system
dokumentasi keperawatan
c. Daftar Standar Asuhan
berbasis computer adalah sebagai
Keperawatan
berikut :
Standar Asuhan Keperawatan
a. Standar Asuhan Keperawatan (SAK) yang ideal adalah
berdasarkan evidence based
Standar Asuhan Keperawatan
nursing, yang merupakan hasil
menggunakan standar
penelitian dari penerapan standar
Internasional dengan mengacu
asuhan keperawatan yang ada.
pada Diagnosa Keperawatan
Namun karena dokumen yang tidak
yang dikeluarkan oleh North
lengkap, SAK banyak diadopsi
American Nursing Diagnosis
hanya dari omputere yang tersedia.
Association, standar outcome
Dengan terdapatnya data ini
keperawatan mengacu pada
nantinya evidence base nursing
Nursing Outcome Clasification
dapat ditampilkan sehingga
dan standar intervensi
Standart Asuhan Keperawatan akan
keperawatan mengacu pada
direvisi lagi sesuai dengan hasil
Nursing Intervention
kajian dan kenyataan yang ada di
Clasification (NIC) yang
pelayanan keperaaatan
dikeluarkan oleh Iowa
berdasarkan pada rekapitulasi
Outcomes Project.
SAK berdasarkan rekapan dari
b. Daftar NIC terbanyak sistem yang telah dibuat.
Daftar NIC terbanyak adalah d. Standart Operating
rekapan tindakan keperawatan Procedure (SOP)
terbanyak berdasarkan pada Standart Operating Procedure
masing-masing diagnosa (SOP) adalah uraian standar
keperawatan yang ada di tindakan perawatan yang terdapat
dalam standar asuhan keperawatan. lebih mudah difasilitisi
SOP merupakan aktifitas detail dari dengan SIM keperawatan
NIC. SOP tindakan keperawatan ini, dimana tinggal
yang baru direvisi berjumlah 110 melihat rekap kegiatan
jenis SOP yang terbagi dalam 11 yang telah dilakukan
kategori, dimana ketika tindakan selama ini di ruang
ini dilakukan akan link dengan perawatan. Rekapan
pemakaian bahan dan alat kegiatan aktifitas
kesehatan yang ada sehingga floor perawat sehari-hari yang
stok barang / alat medis dan merupakan dasar
keperawatan akan berkurang secara penghitungan kredit point
otomatis. ini secara otomatis akan
e. Jadwal Dinas Perawat dapat diakses secara harian,
Jadwal dinas perawat dibuat mingguan atau bulanan.
secara otomatis oleh program
g. Daftar diagnosa keperawatan
omputer, dengan
terbanyak.
memperhatikan pembagian
SDM keperawatan dari jenjang
Rekapitulasi daftar diagnose
klinik keperawatan / Perawat
terbanyak ini dapat diakses
Klinik 1,2,3 serta perencanaan
berdasarkan masingmasing
cuti yang telah disusun
ruangan, dan juga dapat
sebelumnya, sehingga
diakses dari seuruh ruangan.
penanggung jawab ruang
Hal Ini dapat dilakukan ketika
tinggal melakukan print.
daftar diagnose yang telah
f. Perhitungan angka kredit
dilakukan dimasing- masing
perawat
ruangan.
Penghitungan angka
kredit sebagai dasar
kenaikan golongan yang
selama ini dikerjakan oleh
tenaga keperawatan akan
Penutup
Kesimpulan mengembangkan kualitas
Teknologi dalam kesehatan pelayanan keperawatan yang
mempunyai peran yang berbasis teknologi informasi.
sangat penting,terutama dalam
Saran
memberikan kualitas atau mutu
Pemerintah atau lembaga kesehatan
pelayanan kesehatan di Rumah
hendaknya segera meningkatkan
Sakit.Seiring dengan
standar dan mutu sistem kesehtan
perkembangan teknologi dan
di Indonesia, terutama yang
informasi seakan telah membuat
berhubungan dengan teknologi
standar baru yang harus di
karena bila di bandingkan dengan
penuhi.Hal tersebut membuat
negara lain ini masih sangat
keperawatan di Indonesia menjadi
tertinggal.Untuk membenahi hal
tertantang untuk terus
tersebut maka harus di butuhkan
solusi cerdas.
Daftar Pustaka
1. AGUSTINUS, A. (2015). HUBUNGAN MOTIVASI PERAWAT DENGAN KELENGKAPAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP ELISABETH RUMAH
SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA MARET 2015 (Doctoral dissertation, STIKES Bethesda
Yakkum Yogyakarta).
2. CLARA, N. (2016). FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KUALITAS
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT ISLAM
IBNU SINA PADANG TAHUN 2016 (Doctoral dissertation, Universitas Andalas).
3. KURNIAWAN, D. (2019). ANALISA PENERAPAN BUKU SAKU DALAM MENINGKATAN MUTU
PELAYANAN DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI BALAI KESEHATAN PARU
MASYARAKAT PURWOKERTO (Doctoral dissertation, UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
PURWOKERTO).
4. MARZA, R. (2014). DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PELAKSANAAN RANGE
OF MOTION PASIEN STROKE DI RUANG RAWAT INAP SARAF BLUD RUMAH SAKIT UMUM
DR. ZAINOEL ABIDINRN BANDA ACEH TAHUN 2013. ETD Unsyiah.
5. Nuryani, N., & Susanti, D. D. (2014). Hubungan Pengetahuan Perawat dengan Kelengkapan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan di RSUD dr. Soekardjo Kota Tasikmalaya. Jurnal Manajemen
Informasi Kesehatan Indonesia (JMIKI), 2(2).
6. Pakudek, K. H., Robot, F., & Hamel, R. (2014). Hubungan motivasi perawat dengan pelaksanaan
dokumentasi asuhan keperawatan di instalasi rawat inap C RSUP Prof. Dr. RD Kandou
Manado. Jurnal Keperawatan, 2(2).
7. PRASTANTI, D. W. (2012). Hubungan Kelengkapan Dokumentasi Keperawatan Dengan Mutu
Pelayanan Keperawatan Di Ruang Melati RSUD Prof. Margono Soekarjo Purwokerto (Doctoral
dissertation, UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO).
8. Puspitasari, S. (2013). FAKTOR-FAKTOR DALAM PELAKSANAAN DOKUMENTASI
KEPERAWATAN DI RSUD MAJALAYA.
9. Simamora, R. H., Purba, J. M., Bukit, E. K., & Nurbaiti, N. (2019). Penguatan Peran Perawat
Dalam Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Melalui Pelatihan Layanan Prima. JPPM (Jurnal
Pengabdian Dan Pemberdayaan Masyarakat), 3(1), 25-31.
10. Simamora, R. (2009). Dokumentasi Proses Keperawatan.
11. Syahida, A., & Rahayu, D. (2019). Faktor Yang Berhubungan dengan Kepatuhan Perawat dalam
Pelaksanaan Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Inap Mata Uroe BLUD RSUD
Langsa. Jurnal EDUKES (Jurnal Penelitian Edukasi Kesehatan), 50-59.
12. Yanti, R. I., & Warsito, B. E. (2013). Hubungan karakteristik perawat, motivasi, dan supervisi
dengan kualitas dokumentasi proses asuhan keperawatan. Jurnal Manajemen
Keperawatan, 1(2).