PELAYANAN KEPERAWATAN

KESEHATAN USIA LANJUT

DI RUMAH

devamza@gmail.com
 Visi Pembangunan Kesehatan:
INDONESIA SEHAT 2010

Visi Depkes :
MASYARAKAT YANG MANDIRI UNTUK HIDUP SEHAT

Misi Depkes :
MEMBUAT MASYARAKAT SEHAT

4 Strategi Depkes :
1. Menggerakkan dan memberdayakan
masyarakat untuk hidup sehat
2. Meningkatkan akses masyarakat terhadap
yankes yang berkualitas
3. Meningkatkan sistem surveilance,
monitoring dan informasi kesehatan
4. Meningkatkan pembiayaan kesehatan
INDONESIA SEHAT 2015
 Visi INDONESIA SEHAT 2015
Gambaran masyarakat Indonesia di masa depan yang ingin dicapai melalui
pembangunan kesehatan adalah masyarakat, bangsa dan negara yang
ditandai oleh penduduknya hidup dalam lingkungan dan dengan perilaku
hidup sehat, memiliki kemampuan untuk mengjangkau pelayanan
kesehatan yang bermutu secara adil dan merata, serta memiliki derajat
yang setinggi-tingginya di seluruh republik Indonesia.
 Misi INDONESIA SEHAT 2015
(1). Menggerakkan pembangunan nasional berwawasan kesehatan.
(2). Mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat.
(3).Memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu,
merata, dan terjangkau.
(4).Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu,keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya
 LATAR BELAKANG MASALAH
Dampak Peningkatan populasi penduduk & peningkatan
UHH

Populasi Lansia meningkat  Peningkatan penyakit

degeneratif, penyakit kronis dan gangguan psichososial.

Kebutuhan pelayanan kesehatan

jangka panjang dan berkesinambungan meningkat

”Pelayanan Keperawatan Kesehatan di Rumah”

 LANDASAN HUKUM
 Undang-Undang Kesehatan No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
 Undang-Undang No. 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
 Peraturan Pemerintah No. 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
 Peraturan Pemerintah No. 25 tahun 2000 tentang Perimbangan keuangan/
Pelimpahan Kewenangan Pusat ke daerah.
 Permenkes 920 tahun 1986 tentang Pelayanan Medik Swasta
 Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 1239 tahun 2001 tentang Registrasi dan
Praktik Perawat.
 Permenkes No. 128 tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.
 Kepmenpan : 94/Kep/M.PAN/11/2001 tentang jabatan fungsional perawat dan
angka kreditnya.
 Kepmenkes No 279/Menkes/SK/IV/2006 tentang pedoman penyelenggaraan
upaya keperawatan kesehatan masyarakat di
puskesmas
 Kepmenkes No 812/Menkes/SK/VII/2007 Tentang Kebijakan Perawatan
Paliatif
 SKEMA
PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH
BAGIAN DARI SISTEM KESEHATAN

SKN Penyelenggara Pelayanan

Keperawatan di rumah :
Tak risti
• Bagian/Unit RS
sehat
• Bagian/Unit Puskesmas
Upaya
Kelompok/ risti • Badan Pelayanan Keperawatan
Kesehatan
Masyarakat Kesehatan di rumah

Tidak
Pelayanan sakit berobat
Keperawatan
Kesehatan
Individu Pelayanan keperawatan
Masyarakat
Berobat (RS, Pulang ke kesehatan di rumah
Puskesmas, rumah
Sarkes lain Keperawatan
Kes. di rumah
Sembuh
tak optimal

keluarga Sembuh/ Keperawatan

mandiri Paliatif

Meningal

Alur prioritas pada pada pelayanan keperawatan kesehatan di rumah

Alur tidak prioritas pada pada pelayanan keperawatan kesehatan di rumah

PERAN PERAWAT DALAM
MENYELENGGARAKAN PELAYANAN
KEPERAWATAN KESEHATAN DI RUMAH

1. Manajer kasus
2. Pelaksana / Pemberi Asuhan
3. Pendidik
4. Konselor
5. Kolaborator
6. Pembela (advocate)
7. Penemu Kasus dan Melakukan Rujukan
8. Penata lingkungan rumah
9. Peneliti
KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
KESEHATAN DI RUMAH

MELAKSANAKAN MANAJEMEN KASUS

MELAKSANAKAN ASUHAN KEPERAWATAN
MELAKSANAKAN PENDOKUMENTASIAN DAN
PELAPORAN
MANAJEMEN KASUS
 Seleksi kasus dan Kontrak inform concern
 Pengkajian kebutuhan pelayanan,
 Merencanakan kebutuhan pelayanan Klien
 Melaksanakan koordinasi tim dalam pemenuhan
kebutuhan pelayanan
 Pemantauan dan evaluasi pemberian pelayanan
multidisiplin.
 Skema Manajemen Kasus

Relawan Keluarga &

teman Psikolog

Pelaku Rawat
(Care Giver) Terapis Komplementer

Tenaga Penunjang
Terapis: Medik :
1. Fisioterapis •Ahli Gizi,
2. Okupasi Terapis Pasien •Apoteker
3 Terapis Wicara Analis
Penata Rontgen

Dokter:
Perawat: •Dokter Umum
•Perawat Generalis •Dokter Gigi
•Perawat Spesialis Dokter Keluarga
Dokter Spesialis/Sub
Spesialis
Rohaniwan
Sanitarian
PROSES MANAJEMEN KASUS

1.Melakukan seleksi kasus dan melakukan kontrak informed

concern terkait dengan pelayanan keperawatan kesehatan di
rumah.
Kasus prioritas antara lain :
◦ Lansia dengan masalah :
* Penyakit degeneratif,
* Penyakit kronis,
* Gangguan fungsi atau perkembangan organ
◦ Lansia risiko tinggi
◦ Lansia Neglect
◦ Lansia Pasca Perawatan di RS
2. Melakukan Pengkajian Kebutuhan pelayanan & Potensi lansia /
keluarga mencakup :
 Kondisi fisik lansia untuk menentukan tindakan yang diperlukan, seperti
pemasangan infus, pemberian oksigen, terapi fisik, atau perlu peralatan
lain
 Kondisi psikologis dan kognitif lansia untuk menentukan kebutuhan
dukungan emosional
 Status sosial ekonomi keluarga untuk menentukan kebutuhan dan
kemampuan mengakses pelayanan kesehatan
 Pola perilaku dan ADL lansia terkait dengan program diet, penggunaan
obat, istirahat dan latihan, untuk menentukan apakah perlu rujukan atau
pelayanan kesehatan lainnya
 Kemampuan Keluarga, support sistem dan sumber-sumber yang tersedia
di keluarga maupun di masyarakat .
◦ Menentukan kebutuhan akan pelayanan yang dibutuhkan.
Pilihan disesuaikan dengan kondisi pasien dan sumber yang
tersedia.
3. Membuat Perencanaan Penyediaan Pelayanan (Bersama lansia,
keluarga,Tim)

◦ Membuat rencana tindakan dikaitkan dengan pembiayaan

yang diperlukan.
◦ Menyeleksi sumber-sumber yang tersedia di masyarakat sesuai
kebutuhan lansia
◦ Membuat rencana kunjungan (jadwal kunjungan) yang berisi :
waktu, frekuensi dan tenaga yang akan melakukan kunjungan
rumah.
4. Koordinasi Tim :
Kegiatan yang dilakukan, meliputi :
• Memberikan informasi kepada lansia dan keluarga tentang :
pelayanan kesehatan yang tersedia di masyarakat & sesuai
dengan kebutuhannya
• Membuat perjanjian (kesepakatan) dengan pasien dan
keluarga tentang tenaga kesehatan yang akan memberikan
pelayanan dan jenis pelayanannya.
Lanjutan …………..
 Mengkoordinasikan rencana manajemen kasus yang telah
dirancang kepada tim kesehatan yang bersangkutan sesuai
jadwal kunjungan
 Bekerjasama dengan tim kesehatan lain dan melaksanakan
pelayanan keperawatan berfokus pada tujuan yang telah
ditetapkan hingga pasien mampu mandiri memenuhi
kebutuhannya
 Melakukan rujukan dengan mempertimbangkan kondisi
lansia, keterjangkauan pelayanan dan sumber-sumber yang
tersedia.
5. Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan Pelayanan
a. Memonitor tindakan yang dilakukan oleh tim, perubahan
status medis lansia, perubahan kemampuan fungsional lansia,
kebutuhan pendidikan kesehatan lansia dan keluarga.
b. Menilai respon atau hasil akhir pelayanan.
c. Evaluasi proses manajemen kasus

 Menilai keakuratan dan kelengkapan hasil pengkajian

kebutuhan pelayanan
 Menilai kesesuaian perencanaan dan ketepatan melakukan
rujukan
 Menilai efektifitas dan efisiensi pelaksanaan tindakan yang
dilakukan oleh tim pemberi pelayanan
d. Evaluasi kualitas pelayanan :
 Mengobservasi & mendiskusikan pelayanan yg diberikan oleh
Tim.
 Mengunjungi lansia dan keluarga untuk memperoleh informasi
tentang persepsi mereka terhadap pelayanan yang diberikan
 Melakukan pertemuan tim untuk menilai perkembangan hasil
pelayanan.
 Menyampaikan hasil pertemuan kepada lansia dan keluarga
untuk menentukan RTL.
 Melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan dan pencapaian
tujuan.
ASUHAN KEPERAWATAN

• Pengkajian,
• Diagnosis keperawatan,
• Perencanaan,
• Implementasi
• Evaluasi
Pengkajian

Beberapa Aspek yang perlu dikaji :

 Riwayat Kesehatan Lansia

 Status kesehatan fisik dan perubahan yg. terjadi
 Kemungkinan Penyakit kronis yang ada dan kebiasaan
penggunaan obat
 Fungsi Kognetif Lansia
 Aktifitas kehidupan lansia sehari-hari
 Status kesehatan mental lansia
 Dukungan keluarga dan support sistem
 Struktur & Fungsi Keluarga
Hal-Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam
Melakukan Pengkajian pada Lansia
 Lakukan pengkajian lebih dari sekali pd. waktu berbeda
 Ukur penampilan lansia pd kondisi yang menyenangkan
 Menjamin alat bantu berfungsi dengan benar
 Untuk validasi data dari lansia lakukan interview dengan
keluarga/ sahabat
 Gunakan komunikasi efektif untuk meningkatkan
partisipasi lansia
 Sadari status emosi dan masalah lansia yang dapat
mempengaruhi keakuratan data
 Ciptakan kenyamanan lingkungan saat mengkaji
 Pertimbangkan kemungkinan adanya efek fisik,
fungsional dan psichososial terhadap data yang
diperoleh.
Diagnosa Keperawatan
Masalah Keperawatan utama pada Lansia
 Kurang pengetahuan (Knowledge deficit)
 Perubahan proses pikir (Confuse, Demensia)
 Gangguan mobilitas fisik
 Penurunan Kemampuan Aktifitas (Activity intolerance)
 Gangguan integritas kulit
 Gangguan kenyamanan
 Self Care Deficit
 Tidak efektifnya fungsi pernapasan
 Potensial tidak bereaksi terhadap terapi
Lingkup Kegiatan Asuhan Keperawatan
 Mengatasi keluhan / gejala penyakit
 Mempertahankan kemandirian dan kemampuan klien
berfungsi
 Mencegah gangguan kemampuan fisik
 Memberikan bimbingan dan petunjuk pengelolaan perawatan
pasien di rumah pada keluarga / pendamping
 Membantu pasien dan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan
aktifitas sehari-hari
 Identifikasi masalah keselamatan dan keamanan lingkungan
 Menyediakan bantuan pemenuhan kebutuhan dasar dan
psichososial lansia dan keluarga
 Identifikasi sumber yang ada di masyarakat untuk memenuhi
kebutuhan klien/ keluarga
 Mengkoordinir pemenuhan kebutuhan pelayanan klien
BEBERAPA HAL YANG PERLU
PERHATIAN
Faktor risiko kecelakaan lansia di rumah
Keadaan yang menyebabkan status gizi jelek:
• Penyakit
• Pola makan jelek
• Gigi ompong / gangguan gigi mulut
• Kesulitan ekonomi
• Penurunan kontak sosial
• Pengobatan ganda (Multiple medicine)
• Memerlukan bantuan perawatan diri
• Usia lansia di atas 80 tahun
 Bahaya-bahaya lansia kurang gerak (Imobilitas) :

 Kerusakan kulit
 Gangguan otot dan tulang (Muskuloskeletal) :
Kelemahan Otot, osteoporosis, nyeri sendi, nyeri
punggung
 Kardiovaskuler : Peningkatan workload jantung,
hipotensi orthostatik, pembentukan trombus, edema
perifer
 Pernapasan : asidosis respiratorius, Pnemonia,
Penumpukan sekret
 Ginjal : Batu ginjal, kesulitan kencing
 Gastrointestinal : Konstipasi, Pengerasan faeces
 Psichologis : Depresi, Jenuh
Masalah Kesehatan Akibat Proses Penuaan al:

• Kerusakan Kulit
• Kesulitan BAB (Konstipasi)
• Sulit Buang air kecil (Incontinensia Urine)
• Kehilangan / Penurunan Rasa/ Sensori
• Keterbatasan mobilitas
• Nyeri
• Depresi, Bingung (Confusion)
• Mengasingkan diri (Isolasi sosial)
• Penelantaran (Neglect)
• Penyalahgunaan obat (Drug Abuse, Alkohol)
• Penyakit kronis (Penyakit Jantung, Penyakit Paru,
Hipertensi, DM)
• Penyakit menular (Pnemonia, Influenza)
Indikator Neglect pada Lansia :
• Higiene jelek
• Tanda decubitus
• Dehidrasi
• Integritas kulit jelek
• Kontraktur / Kaku sendi
• Malnutrisi
• Eskoriasi
• Impaction
PENDOKUMENTASIAN DAN PELAPORAN
DOKUMENTASI
Jenis Dokumentasi Kasus mencakup:
 Dokumentasi kunjungan
 Pertemuan Multidisiplin
 Tindakan multidisiplin,
 Rujukan kasus dan
 Penghentian perawatan di rumah.
Jenis Dokumentasi Asuhan keperawatan mencakup
 Dokumentasi Pengkajian
 Diagnosa Keperawatan
 Perencanaan Asuhan Keperawatan
 Implementasi Asuhan Keperawatan
 Evaluasi Asuhan Keperawatan.
PELAPORAN
Hal yang dilaporkan mencakup:
• Periode kunjungan (frekuensi kunjungan dan lama
perawatan)
• Tingkat keberhasilan pelayanan yang diberikan
(kemandirian pasien dan keluarga), kepuasan klien/
keluarga, atau meninggal dunia, pindah/ lepas asuhan.
• Tenaga kesehatan dan non kesehatan yang memberikan
pelayanan
• Jenis pelayanan yang diterima pasien dan keluarganya di
rumah
LANGKAH-LANGKAH PENGHENTIAN
PELAYANAN KEPERAWATAN
 Tentukan alasan penghentian pelayanan
 Lakukan penilaian perkembangan hasil pelayanan
 Identifikasi berbagai kegiatan yang telah dilakukan dalam
pelayanan keperawatan kesehatan di rumah
 Tentukan apakah hasil pelayanan sesuai tujuan
 Kordinasikan rencana penghentian pelayanan bersama-sama
manajer kasus
 Berikan penjelasan kepada lansia dan keluarganya tentang
perkembangan yang dicapai berdasarkan hasil pertemuan tim
 Pengesahan penghentian pelayanan di tanda tangani oleh
manajer kasus dengan klien/ keluarga.
 DAFTAR PUSTAKA
 Allender et al (1999). Community Health Nursing.Philladelphia ; Lippincott
 Ayers et al.( ).Community – Based Nursing Care.Philladelphia ;Mosby
 Cookfair, Joan M. (1996).. Second Edition Nursing Care in The Community. Mosby : St. Louis
 Departemen Kesehatan RI. Departemen Kesehatan RI. (2002), Pedoman Perawatan Kesehatan di Rumah.
Direktorat Keperawatan, Ditjend. Yanmed.: Jakarta
 -------. (2004). Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta ; Depkes.
 Friedman, Marilyn M (1998). Family Nursing, Research, Theory & Practice. Fourth Edition. Appleton & Lange :
USA
 Gilliss C.L et al (1989). Toward a Science of Family Nursing. California ; Addison.
 Hanson S.M.(2001). Family Health Care Nursing : Theory, Practise, and Research. Philladelphia ; F.A Davis.
 Howard J.R. (1990). Community Health Nursing. Pensylvania ;Springhouse.
 Humphrey C.J. (1998). Homecare Nursing Handbook. Maryland ; Aspen.
 Jo. Clark, Mary (1999). Nursing in the Community, Dimensions of Community Health Nursing. Third Edition.
Appleton & Lange : USA
 Keputusan menteri kesehatan RI. Nomor : 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat,
Jakarta : Depkes.
 Keputusan menteri kesehatan RI. Nomor : 279/Menkes/SK/IV/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Upaya
Keperawatan Kesehatan Masyarakat di Puskesmas. Jakarta : Depkes.
 Keputusan Menpan Nomor : 94/Kep/M.PAN/11/2001 tentang Jabatan fungsional perawat dan angka kreditnya.
 Rice R. ( 1996 ). Home Health Nursing Practice:Concepts and Application (edisi 2). Missouri: Mosby
 Stanhope et al.(1996). Nursing Community Health. Philladelphia ;Mosby.
 Swanson et al.(1997). Community Health Nursing: Promoting the Health of Aggregates. Philladelphia ; W.B
Saunders Company.
Terima Kasih