UNIVERSITAS INDONESIA

PEMANFAATAN SISTEM INFORMASI KEPERAWATAN DALAM

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN
Oleh :
WINDA RATNA WULAN
0906656991

PROGRAM PASCA SARJANA

KEKHUSUSAN KEPERAWATAN JIWA
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA
2010

STUDI PUSTAKA
PEMANFAATAN

TEKNOLOGI

INFORMATIKA

DALAM

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Winda Ratna Wulan*
Abstrak
Sistem informasi keperawatan merupakan kombinasi dari ilmu komputer,
informasi dan keperawatan yang disusun untuk mempermudah manajemen ,proses
pengambilan keputusan, dan pelaksanaan asuhan keperawatan. Salah satu
penggunaan sistem informasi keperawatan di kembangkan pada tahun 1960-1970
-an

adalah

dengan

pendokumentasian

keperawatan

terkomputerisasi.

Pendokumentasian terkomputerisasi memfasilitasi pembakuan klasifikasi asuhan

keperawatan sehingga menghilangkan ambiguitas dalam pendokumentasian
keperawatan. Artikel ini memberikan gambaran analisis dari pendokumentasian
keperawatan berbasis komputerisasi, sehingga dapat disimpulkan kelebihan dan
kekurangan dari sistem tersebut.
Kata Kunci: sistem informasi keperawatan, pendokumentasian keperawatan
berbasis komputerisasi
A. LATAR BELAKANG
Tenaga keperawatan merupakan ujung tombak dalam pelayanan
kesehatan, karena memiliki proporsi yang paling besar dan melakukan asuhan
secara komperhensif kepada pasien selama 24 jam, karenanya seorang perawat
harus dapat memberikan pelayanan kesehatan yang berkualitas sesuai dengan
standar asuhan keperawatan, mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Salah
satu yang penting dilaksanakan adalah pendokumentasian asuhan keperawatan
yang telah dilaksanakan pada pasien.
Proses pendokumentasian asuhan keperawatan secara formal dipraktikan
sejak zaman Florence Nightingales. Beliau menuliskan bahwa komunikasi

merupakan hal yang sangat penting antara pemberi pelayanan kesehatan dan
merupakan pionir dalam membangun dan memfasilitasi komunikasi (Abbort,2003
dalam Turpin 2005). Walaupun format perencanaan disusun dari waktu ke waktu
untuk sesuai dengan kebutuhan akan pelayanan kesehatan, namun demikian
pendokumentasian

asuhan

keperawatan

berbasis

komputerisasi

baru

diperkenalkan pada akhir abad ke 20.

Pendokumentasian Keperawatan

merupakan hal penting yang dapat

menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (Kozier, E. 1990).

Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya dalam
membina dan mempertahankan akuntabilitas perawat dan keperawatan (Webster
New Word Dictionary dalam Marelli, 1996).
Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam
melaksanakan asuhan keperawatan yang baik dan efisien dengan profesi
kesehatan lainnya dalam pelayanan kesehatan profesional. Dokumentasi yang
lengkap dan akurat akan memudahkan ilmu lain untuk menggunakan informasi di
dalamnya. Dokumentasi

diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi

dalam perawatan pasien (Brunt/Serangan et al.1999).

Kemajuan teknologi informasi dan komunikasi memungkinkan perawat
memiliki sistem pendokumentasian yang lebih baik, metode pendokumentasian
mulai bergeser dari manual ke arah komputerisasi. Metode pendokumentasian
tersebut menggunakan teknologi sistem informasi keperawatan.
Sistem informasi keperawatan sudah lebih maju, penggunaan catatan
keperawatan

terkomputerisasi

membutuhkan

bahasa

yang

baku

dalam

menggambarkan masalah-masalah pasien, diagnosa keperawatan melengkapi

kebutuhan tersebut dan membantu menetapkan lingkup praktik keperawatan
secara mandiri. Diagnosa keperawatan menyertakan pemikiran yang kritis dan
pembuatan keputusan serta diperlukan istilah yang dipahami secara konsisten oleh
perawat yang bekerja diberbagai lahan prektik, baik rumah sakit, klinik rawat

jalan fasilitas lain, fasilitas kesehatan okupasi dan praktik swasta (Doengoes et al,
1999).
Pembakuan klasifikasi dalam asuhan keperawatan merupakan hal yang
sangat penting apalagi bila dibicarakan dalam kontek komputerisasi. Kesepakatan
istilah dan terminologi akan memperbaiki proses komunikasi, menghilangkan
ambiguinitas dokumentasi serta memberikan manfaat lebih lanjut terhadap sistem
kompensasi, penjadwalan, evaluasi efektifitas intervensi maupun identifikasi eror
dalam menejemen keperawatan. Salah satu tantangan besar dalam informatika
adalah disepakatinya standar klasifikasi dan terminologi yang mencakup berbagai
konsep (kedokteran, keperawatan, laboratorium,obat, keselamatatan pasien,
image,pertukaran data ,demografis).( Suparti,2005). Oleh karena itu sistem
informasi manajemen berbasis komputer ini sangat penting dan sangat dibutuhkan
oleh manajemen rumah sakit, dimana aktifitas perawatan dapat termonitor dalam
sebuah data base rumah sakit.
B. KAJIAN LITERATUR
1. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer
Dokumentasi keperawatan berbasis komputer adalah salah satu modul
keperawatan yang dikombinasikan dengansistem komputerisasi di rumah
sakit dengan staf perawat.(http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).
2. Pengertian Sistem Informasi Keperawatan
Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu
informasi dan ilmu keperawatan yang disusun untuk memudahkan
manajemen dan proses pengambilan informasi dan pengetahuan yang
digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea &
Cococran,1989 dikutip oleh Hariyati, RT., 1999)
Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995 dikutip oleh Hariyati,
RT., 1999) sistem informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk
memperoleh dan menggunakan data, informasi dan pengetahuan tentang

standar dokumentasi, komunikasi, mendukung proses pengambilan

keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru,
meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan
memberdayakan pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan.
Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu organisasi terletak pada
keterkaitan antar komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan
dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna, akurat, terpercaya, detail,
cepat, relevan untuk suatu organisasi.
3. Sejarah Sistem Informasi Keperawatan
Komputer telah dikenal sekitar 50 tahun yang lalu, tetapi rumah sakit
lambat

dalam

menangkap

revolusi

komputer. Perawat

terlambat

mendapatkan manfaat dari komputer, usaha pertama dalam menggunakan

komputer oleh perawat terjadi pada akhir tahun 1960-an dan awal tahun
1970-an, penggunaannya mencakup automatisasi catatan perawat untuk
menjelaskan status dan perawatan pasien dan penyimpanan hasil sensus
dan gambaran staf keperawatan untuk analisa kecenderungan masa depan
staf.
Pada pertengahan tahun 1970-an ide dari sistem informasi rumah sakit
diterapkan dan perawat mulai menerapkan sistem informasi manajemen
keperawatan. Pada akhir tahun 1980-an munculah sistem mikro komputer
yang semakin mendukung pengembangan sistem informasi keperawatan.
Di Indonesia sistem informasi manajemen keperawatan masih minim
penerapannya,

pendokumentasian

keperawatan

umumnya

masih

menggunakan pendokumentasian tertulis.

Pemerintah Indonesia sudah memiliki visi tentang sistem informasi
kesehatan

nasional,

yaitu

Reliable

Health

Information

2010

(Depkes,2001). Pada perencanaannya sistem informasi kesehatan akan di

bangun di Rumah Sakit kemudian di masyarakat, tetapi pelaksanaanya
belum optimal.

4. Fungsi Sistem Informasi Keperawatan

Konseptual model dalam sistem informasi keperawatan berdasarkan 4
fungsi utama dalam praktik keperawatan klinik dan administratif:
Proses perawatan pasien
Proses perawatan pasien adalah apa yang telah dilakukan oleh perawat
kepada pasien yaitu: pengkajian, diagnosa keperawatan, jadwal
perawatan dan pengobatan, catatan keperawatan, pola makan,
prospektif, beban kerja , administrasi pasien.
Proses managemen bangsal
Aktivitas yang berhubungan dengan fungsi bangsal untuk secara efektif
menggunakan menggunakan sumber dalam merencanakan objek secara
spesifik. Mentransformasikan informasi pada manajemen

yang

berorientasi informasi dalam pengambilan keputusan: jaminan kualitas,

sudut pandang aktivitas di bangsal keperawatan, jadwal dinas
karyawan,

manajemen

perseorangan,

perencanaan

keperawatan,

manajemen inventarisasi dan penyediaan sarana dan prasarana,

manajemen finansial, kontroling terhadap infeksi.
Proses Komunikasi
Seluruh aktivitas dikonsentrasikan pada komunikasi pada pasien dan
subjek lain yang memiliki hubungan dengan subjek pengobatan,
perjanjian dan penjadwalan, review data, transformasi data, dan segala
bentuk pesan.
Proses Pendidikan dan Penelitian
Pendokumentasian fungsi dan prosedural.

5. Fitur dalam Sistem Informasi Keperawatan

Untuk menerapkan sistem informasi keperawatan digunakan data
base dengan menggunkan pengklasifikasian keperawatan yang telah baku
seperti : North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), Nursing
Intervention Classification (NIC) dan Nursing Outcome Classification(NOC).
Beberapa fitur yang disediakan oleh sistem informasi keperawatan
terdiri dari:

Catatan

keperawatan:

tanda-tanda

vital,

pengkajian

keperawatan,

perencanaan keperawatan dan implementasi keperawatan.

Jadwal dinas perawat: Perawat dapat menjadwalkan sendiri pemmbagian

shift nya menggunakan pola yang disediakan dalam modul, kemudian
hasilnya

akan dikonfirmasikan

kepada koordinator atau menejer

keperawatan . Modul jadwal dinas dirancang untuk mengelola daftar

kehadiran, kelebihan jam kerja, jenjang karir dan efektivitas pembiayaan
perawat.

Integrasi data klinis: Disini diberikan informasi dari seluruh

profesi

sebagai umpan balik untuk kemudian dilihat, dianalisis oleh staf perawat
kemudian diintegrasikan dalam perencanaan asuhan keperawatan.

Pendukung dalam pengambilan keputusan: Modul yang diginakan untuk

mendukung dalam pengambilan keputusan dapat ditambahkan dalam
sistem informasi keperawatan sehingga dapat dilakukan pengambilan
keputusan yang cepat dan tepat, selama didalamnya terdapat panduan
hubungan antara penyakit dengan tanda dan gejala,etiologi yang
berhubungan dengan faktor-faktor dan populasi pasien.Hubungan langsung
dengan dokter juga dapat disediakan.

6. Keuntungan Menggunakan Sistem Informasi Keperawatan

Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan

Penghematan ruangan karena tidak dibutuhkan tempat yang besar

dalam penyimpanan arsip.

Penyimpanan data pasien menjadi lebih lama.

Pendokumentasian keperawatan berbasis komputer yang dirancang

dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggung
jawabkan.

Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat

membantu pengambilan keputusan secara cepat

Meningkatkan produktivitas kerja.

Mengurangi

kesalahan

dalam

menginterppretasikan

pencatatan

(Gurley L, Advantages and Disadvantages of Electronic Medical

Record, diakses dari http://www.aameda.org/member )
Sedangkan menurut Holmes (2003,dalam Sitorus 2006), terdapat
keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:

Standarisisasi: terdapat pelaporan data klinik yang standar, mudah dan

cepat diketahui.

Kualitas: meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus

meningkatkan waktu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.

Accessebility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi

klinik dari pasien dalam satu lokasi.

7. Penerapan Sistem Informasi Keperawatan di Indonesia

Penerapan sistem informasi di Indonesia antara lain telah dilakukan di
RSUD Banyumas, SIMK di RSUD tersebut dikembangkan oleh Jasun
seorang sarjana keperawatan lulusan FIK UGM. Jasun mengembangkan

sistem informasi keperawatan dengan berpedoman pada NANDA,NIC dan

NOC.
8. Peran Serta Pendidikan Keperawatan dalam Pengembangan Sistem
Informasi Manajemen Keperawatan.
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia berkontribusi terhadap
pengembangan sistem informasi manajemen keperawatan. Fakultas ilmu
keperawatan UI telah memiliki soft ware asuhan keperawatan, dan barubaru ini telah menciptakan soft ware asuhan keperawatan berbasis
masyarakat di PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT(PUSKESMAS).
Di Amerika Serikat seorang perawat yang akan mengoprasikan sistem
informasi keperawatan

harus mendapatkan sertifikasi dari American

Nurses Credentialing Central. Seorang praktisi keperawatan yang

berwenang menggunakan sistem informasi harus bergelar sarjana
keperawatan atau magister keperawatan dengan kekhususan informatika,
dengan kualifikasi berpraktik sebagai Registered Nurse selama dua tahun
penuh, selama 30 jam mengikuti pendidikan berkelanjutan di unit yang
menggunakan sistem informatika, dan berpraktik selama minimal 2000
jam dalam keperawatan yang berhubungan dengan sistem informasi
keperawatan

atau

minimal

menyelesaikan

12

semester

kredit

pembelajaran pada program sistem informasi keperawatan.

9. Penelitian Penggunan Sistem Informasi Keperawatan
Beberapa penelitian yang berkaitan dengan aplikasi sistem informasi
manajemen keperawatan mengungkapkan bahwa berdasarkan riset yang
dilakukan oleh Departemen kesehatan bagian kebijakkan dan manajemen
serta Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Harvard ditemukan
bahwa pada tahun 2008 diketahui dari 3049 (61,3%) rumah sakit di
seluruh Amerika, hanya 1,5% diantaranya yang memiliki sistem
pendokumentasian elektronik yang komprehensif, yaitu ada pada semua
unit klinis, 7,6% memiliki memiliki sistem dasar yaitu mengaplikasikan

satu unit dalam pendokumentasian elektronik, sedangkan 17% rumah sakit

mengaplikasikan komputerisasi dalam penyediaan obat, serta lokasi
rumahsakit yang menggunakan teknologi ini cenderung berada di daerah
perkotaan ataupun rumah sakit pendidikan, setelah dilakukan analisis
ditemukan bahwa sangat rendah penggunaan pendokumentasian asuhan
keperawatan terkomputerisasi yang setelah dianalisis diketahui memiliki
hambatan karena mahalnya biaya

pengoperasian dan perawatan,

interoperabiliti, kurangnya kemampuan staf dan teknis.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan pada tahun 2005 mengenai
Pendokumentasian keperawatan menggunakan Electronic Health Record
diketahui bahwa lebih dar 1/3 atau 36% merasa bahwa EHRs telah
mengakibatkan

beban

kerja

yang

menurun.

Mayoritas

perawat, 64%, dokumentasi di samping tempat tidur lebih disukai

namun

dilaporkan

bahwa

lingkungan

dan

sistem

hambatan sering mencegah EHR mencatat di sisi tempat tidur.

Secara

keseluruhan,

meningkatkan

75%

dari

kualitas

perawat

berpikir

dokumentasi

EHRs

dan

telah

76%

charting elektronik diyakini akan mengarah pada peningkatan

keselamatan

dan

perawatan

pasien.

Perawat

dengan

keahlian

dalam penggunaan komputer, 80%, memiliki lebih menguntungkan

sikap

terhadap

EHRs

daripada

mereka

yang

kurang

keahlian.
Pada penelitian tentang efek pendokumentasian berbasis komputerisasi
menurunkan beban kerja yang dilakukan di Amerika diketahui bahwa
Temuan dari studi ini menunjukkan bahwa pengguna dirasakan
tidak ada perubahan dalam jumlah waktu yang digunakan untuk
dokumentasi,
gerak

waktu

proses,
dilakukan

persepsi
studi.

seperti

tes

lebih

yang

Perawat

juga

laboratorium
efisien

dikuatkan
dirasakan
dan
setelah

oleh

hasil

bahwa

tertentu

radiologi,

adalah

implementasi.

tingkat kenyamanan Perawat 'dengan komputer berkorelasi dengan

dokumentasi

melengkapi

template

dengan

teks

tambahan.

Oleh karena itu, keterampilan komputer dasar harus dinilai sebagai bagian
pelaksanaan

setiap

yang

membutuhkan

peningkatan

penggunaan

komputer.
C. KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Pendokumentasian keperawatan merupakan prasyarat dalam melakukan
asuhan keperawatan yang bermutu dan komprehensif, selain bukti merupakan
bukti profesionalitas perawatan, tetapi juga menunjang keamanan dari perawat
sendiri yaitu dengan salah satu yang menguatkan perawat dimata hukum.
Teknologi maju telah menciptakan sebuah resolusi baru dalam pendokumentasian
keperawatan yang terkomputerisasi, banyak manfaat yang diperoleh dengan
melalui sistem ini antara lain terciptanya bentuk baku dalam pendokumentasian
keperawatan berdasarkan standar yang telah ada, selain itu juga memperingan
beban kerja perawat dan meningkatkan kualitas keperawatan karena perawat akan
lebih sering berada di samping pasien. Dalam salah satu penelitian yang dilakukan
di Amerika di ketahui bahwa penggunaan dokumentasi berbasis komputer tidak
selalu menghasilkan penurunan beban kerja, hal ini bisa disebabkan karena
kemampuan perawat dalam penggunaan keperawatan kurang, sehingga perawat
disulitkan dengan pengoperasian komputer.
Kekurangan dari sistem ini adalah besarnya dana yang harus disediakan
baik untuk penyediaan maupun perawatan,SDM,kebijakan pemerintah, dan
kemampuan perawat dalam teknologi.
Rekomendasi

penulis

adalah

penggunaan

pendokumentasian

terkomputerisasi secara efektif dalam 4 ranah pelayanan keperawatan antara lain

dengan menerapkannya dalam asuhan keperawatan pada pasien, proses
manajemen bangsal, komunikasi baik antar perawat, pasien maupun sistem
kesehatan yang lainnya, maupun penggunaan hasil pendokumentasian sebagai
sarana pendidikan dan penelitian keperawatan.

DAFTAR PUSTAKA
Banet,Gerald.A., Jeffe, D., Williams, J.,Asaro, P., Effect ImplementatingComputerized Practitioner Order Entry and Nursing Documentation on Nursing
Workflow in Emergency Departement.Journal of Healthcare Information
Management.Focus Nursing Information. Vol 20, Accesed October 05, 2010.
Duffey, B. (2010). Education Requirements in Implementation Information
System. Accesed October 29,2010.
Hariyati, Rr. (2009). Sistem Informasi Keperawatan Berbasis Komputer Sebagai
salah satu Solusi Meningkatkan Profesionalisme Keperawatan. Accesed
October 29,2010.
Jha, Ashis .,(2009). Use of Electronic Health Records in U.S. Hospitals. The New
Egland Journal of Medicine. Accesed October 29, 2010.
Medical Informatics Vocabulary, Nursing Information System. Accesed October
29, 2010.
Moody, Linda E., Slocum,E., Berg, B.,Jackson,D., (2004). Electronic Health
Records Documentation in Nursing,Computers, Informatics Nursing.Vol 22,
337-344. Philadelphia: Williams and Wilkins.Accesed October 05,2010.
Jasun, (2006), Aplikasi Proses Keperawatan Dengan Pendekatan Nanda NOC
dan NIC Dalam Sistem Informasi Manajemen Keperawatan Di Banyumas
Kozier,E. (1990). Fundamental of Nursing . Addison Wesley Co.,Redwood City.
Liaw,T.1993. The Computer Based Patient Record: An Historical Perspective.
Turpin, P. Transitioning From Peper to Computerized Documentation. LWWJ.Vol
67, 61-62. Acessed October 29,2010.
http://anisfuad.wordpress.com Desember 24, 2006.
http:// www.aameda.org/memberservices/Exac/Articles .Accesed October 29,2010.
hhtp:// www.biohealthmatics.com/technologies/his/nis.aspx. Accesed October
29,2010.
http:// www.hhdev.psu.edu/nurs . Accesed October 29, 2010.
http://www.fik.ui.ac.id/pkko/ files Accesed October,29,2010.
http://yeniachmad.wordpress.com/category/informasi-dan-teknologi/