PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN SECARA SISTEM ELEKTRONIK

Idawati KN

Dosen Akademi Keperawatan Bunda Delima Lampung

Mahasiswa S2 Program Magister Keperawatan Manajemen dan Kepemimpinan Keperawatan

FIK UI, 2013

Abstrak

Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dewasa ini sangatlah membumi dan membuat
semua orang harus melihat kearah perkembangan tersebut, dan sangat mempengaruhi tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang akan mereka terima. Dengan berkembangnya
ilmu pengetahuan dan teknologi masyarakat akan mudah mendapatkan informasi tentang
kesehatan, sehingga pengetahuan masyarakat tentang kesehatan akan semakin jelas. Pesatnya
penggunaan teknologi informasi dan komunikasi bagi penyedia layanan kesehatan, sangatlah
diperlukan dalam menunjang pelayanan kesehatan. Karena tenaga keperawatan merupakan ujung
tombak dalam pelayanan kesehatan, dan yang melakukan asuhan keperawatan secara
komperhensif terhadap klien selama 24 jam, sehingga seorang perawat harus dapat memberikan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar asuhan keperawatan, mulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi. Hal tersebut tentunya harus dilakukan dengan pendokumentasian
asuhan keperawatan terhadap hal yang telah perawat lakukan terhadap pasien.
Pendokumentasian keperawatan dapat dilakukan dengan sistem informatika yaitu suatu
pengelolaan informasi yang dilakukan dengan sistem elektronik dalam rangka peningkatan mutu
pelayanan keperawatan kepada masyarakat. Peraturan perundang-undangan yang menyebutkan
sistem informasi kesehatan yaitu Kepmenkes Nomor 004/Menkes/SK/I/2003 tentang kebijakan
dan strategi desentralisasi bidang kesehatan dan Kepmenkes Nomor 932/Menkes/SK/VIII/2002
tentang petunjuk pelaksanaan pengembangan sistem laporan informasi kesehatan
kabupaten/kota. Tetepi dari isi kedua Kepmenkes tersebut masih sangat lemah, karena hanya
memandang sistem informasi kesehatan dari sudut padang manejemen kesehatan, tidak
memanfaatkan state of the artteknologi informasi serta tidak berkaitan dengan sistem informasi
nasional. (Sanjoyo). Perkembangan Sistem Informasi Rumah Sakit yang berbasis computer
(Computer Based Hospital Information System) di Indonesia telah dimulai pada akhir dekade
80’an. Rumah sakit di Indonesia sudah ada juga yang memanfaatkan komputer untuk
mendukung operasionalnya. Namun, tampaknya komputerisasi dalam di instansi rumah sakit,
kurang mendapatkan hasil yang cukup memuaskan semua pihak.

Kata kunci : Sistem informatika keperawatan, Pendokumentasian keperawatan, Computer Based

Hospital Information System

A.Latar Belakang
Komputer telah dikenal berpuluh – puluh tahun lalu, tetapi penerapan didalam memberikan
asuhan keperawatan rumah sakit lambat, dan perawat terlambat dalam mendapatkan manfaat dari
komputer, sebenarnya penggunaan komputer oleh perawat terjadi pada akhir tahun 1960-an dan
awal tahun 1970-an, penggunaannya mencakup automatisasi catatan perawat untuk menjelaskan
status dan perawatan pasien dan penyimpanan hasil sensus dan gambaran staf keperawatan
untuk analisa kecenderungan masa depan staf.

Pada pertengahan tahun 1970-an ide dari sistem informasi rumah sakit diterapkan dan perawat
mulai menerapkan sistem informasi manajemen keperawatan. Pada akhir tahun 1980-an
munculah sistem mikro komputer yang semakin mendukung pengembangan sistem informasi
keperawatan. Di Indonesia sistem informasi manajemen keperawatan masih minim
penerapannya, pendokumentasian keperawatan umumnya masih
menggunakan pendokumentasian tertulis pada lembaran. Pemerintah Indonesia sudah memiliki
visi tentang sistem informasi kesehatan nasional, yaitu Reliable Health Information
2010 (Depkes,2001). Pada perencanaannya sistem informasi kesehatan akan di bangun di Rumah
Sakit kemudian di masyarakat, tetapi pelaksanaanya belum optimal.

Dokumentasi perawatan sangatlah penting bagi kelanjutan dari pelayanan asuhan keperawatan
klien, namun dokumentasi proses keperawatan sering kurang berkualitas, karena dalam membuat
pencatatan keperawatan memerlukan waktu lama dan penyimpanannyapun tidak efektif,
sehingga perawat seringkali kehilangan waktu untuk memberikan asuhan keperawatan terhadap
klien. Oleh karena itu untuk meningkatkan dokumentasi asuhan keperawatan maka perlu
diterapkan sistem infomasi keperawatan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan.
Komputerisasi dapat mendukung dalam dokumentasi keperawatan dan akan membantu
meningkatkan kualitas dokumentasi. Namun dengan diterapkannya komputerisasi di rumah sakit
juga perlu diimbangi oleh kemampuan perawat dalam mengoperasionalkan komputer. Untuk
meningkatkan kemampuan perawat dalam penggunaan komputer maka perawat telah menyoroti
kebutuhan untuk pelatihan dalam penggunaan teknologi informasi, dan penilaian kritis penting
untuk profesional perawat. (Docker, et all.,2003) .Penerapan sistem informasi keperawatan
dalam dokumentasi asuhan keperawatan bertujuan untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas
dokumentasi asuhan keperawatan.

Dokumentasi yang berbasis komputer selain meningkatkan kualitas juga memungkinkan

penggunaan kembali data keperawatan untuk manajemen keperawatan dan penelitian
keperawatan. Hal ini seperti yang terdapat dalam hasil penelitian dari Mueller, et all.2006 yang
menyatakan bahwa kualitas dokumentasi keperawatan semakin meningkat dengan diterapkannya
Quality of Nursing Diagnoses, Interventions, and Outcomes (Q-DIO).Penelitian ini mendukung
penggunaan Q-DIO dalam mengevaluasi dokumentasi keperawatan diagnosis, intervensi, dan
hasil asuhan keperawatan. Berdasarkan hal tersebut maka untuk meningkatkan kualitas
dokumentasi, perawat membutuhkan dukungan melalui pendidikan agar mengetahui langkah-
langkah untuk menghubungkan diagnosa dengan intervensi, spesifik ke etiologi
diidentifikasi,dan untuk mengidentifikasi hasil asuhan keperawatan. Adanya peningkatan
dokumentasi tersebut membuktikan bahwa dengan diterapkannya Q-DIO dapat berguna sebagai
alat audit dokumentasi keperawatan dan harus dikembangkan sebagai fitur terintegrasi secara
elektronik. (Mueller, et all.2006).
B. Studi Literatur

Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang tidak bisa dipisahkan.Dalam setiap pelaksaaan
tugas, harus ada bukti yang tercatat dan nantinya bila ada sesuatu yang terjadi bisa ditelusuri
semenjak awal dari dokumentasi keperawatan yang telah dibuat.

Tujuan pendokumentasian keperawatan :

1.Sebagai media untuk mendefinisikan fokue keperawatan bagi klien

2.Membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan yang lain

3.Sarana untuk melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan terhadap klien

4.Sebagai data administratif dan legal formal

5.Data yang berguna bagi pendidikan dan penelitian

Tiga komponen penting dalam pendokumentasian keperawatan

1.Sarana komunikasi : Dengan komunikasi yang baik antara perawat, klien dan keluarga, maka
akan terjalin hubungan yang baik dan menciptakan rasa percaya terhadap perawatan dan
berdampak positif terhadap perawat. Sehingga perawat akan memperoleh informasi yang akurat
dalam mencari solusi dari permasalahan klien.

2.Dokumentasi proses keperawatan, dari pengkajian sampai evaluasi keperawatan

3.Standar keperawatan, yang merupakan gambaran kualitas, sebagai dasar petunjuk dokumentasi
kegiatan serta pembuatan format pendokumentasian yang tepat.

Sistem informasi keperawatan merupakan kombinasi dari ilmu komputer, informasi dan
keperawatan yang disusun untuk mempermudah manajemen ,proses pengambilan keputusan, dan
pelaksanaan asuhan keperawatan. Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) sistem
informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan data,
informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi, komunikasi, mendukung proses
pengambilan keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru,
meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan memberdayakan
pasien untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan. Kehandalan suatu sistem informasi
pada suatu organisasi terletak pada keterkaitan antar komponen yang ada sehingga dapat
dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna, akurat, terpercaya, detail, cepat,
relevan untuk suatu organisasi.
Keuntungan Menggunakan Sistem Informasi Keperawatan

1.Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan

2.Penghematan ruangan karena tidak dibutuhkan tempat yang besar dalam penyimpanan arsip.

3. Penyimpanan data pasien menjadi lebih lama.

4.Pendokumentasian keperawatan berbasis komputer yang dirancang dengan baik akan

mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan.

5.Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu pengambilan
keputusan secara cepat

6.Meningkatkan produktivitas kerja.

7.Mengurangi kesalahan dalam menginterppretasikan pencatatan (Gurley L, Advantages and

Disadvantages of Electronic Medical Record, diakses dari http://www.aameda.org/member )

Sedangkan menurut Holmes (2003,dalam Sitorus 2006), terdapat keuntungan utama dari
dokumentasi berbasis komputer yaitu:

1.Standarisisasi: terdapat pelaporan data klinik yang standar, mudah dan cepat diketahui.

2.Kualitas: meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan.

3.Accessebility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik dari pasien dalam
satu lokasi.

Telenursing didefinisikan sebagai praktek keperawatan jarak jauh menggunakan teknologi

telekomunikasi (National Council of State Boards of Nursing, 2011). Teknologi informasi
dibidang keperawatan adalah teknologi informasi yang mengintegrasikan ilmu keperawatan,
komputer, ilmu pengetahuan, dan ilmu informasi untuk mengelola dan mengkomunikasikan data,
informasi, dan pengetahuan dalam praktek keperawatan. Informatika keperawatan memfasilitasi
integrasi data, informasi, dan pengetahuan untuk dukungan klien, perawat, dan penyedia lainnya
dalam pengambilan keputusan mereka dalam semua peran dan pengaturan. (Terhuyung &
Bagley-Thompson, 2002 dalam Salim, 2010).

Telenursing adalah upaya penggunaan teknologi informasi dalam memberikan pelayanan

keperawatan dalam bagian pelayanan kesehatan dimana ada jarak secara fisik yang jauh antara
perawat dan pasien, atau antara beberapa perawat. Sebagai bagian dari telehealth dan beberapa
bagian terkait dengan aplikasi bidang medis dan non medis seperti telediagnosis, telekonsultasi
dan telemonitoring (http://en.wikipedia.org/wiki/telenursing, diperoleh tanggal 21 Oktober
2013).

Telenursing menunjukkan penggunaan tehnologi komunikasi oleh perawat untuk meningkatkan

perawatan pasien. Telenursing menggunakan channel elektromagnetik (wire, radio, optical)
untuk mengirim suara, data dan sinyal video komunikasi. Dapat juga didefinisikan sebagai
komunikasi jarak jauh menggunakan transmisi elektrik atau optic antara

manusia dan atau computer (http://www.icn.ch/matters_telenursing.htm, diperoleh tanggal 21

Oktober 2013).

Dengan penerapan telenursing dalam memberikan pelayanan keperawatan akan meningkatkan

kepuasan klien dan peningkatan parstisipasi aktif keluarga. Dalam memberikan asuhan
keperawatan secara jarak jauh maka diperlukan kebijakan umum dari pemerintah untuk
mengatur praktek, SOP/standar operasional prosedur, etik dan profesionalisme, keamanan,
kerahasiaan pasien dan jaminan informasi yang diberikan.

Kegiatan telenursing membutuhkan integrasi antara startegi dan kebijakan untuk

mengembangkan praktek keperawatan, penyediaan pelayanan asuhan keperawatan, dan sistem
pendidikan serta pelatihan keperawatan.

Untuk dapat diaplikasikan maka ada beberapa hal yang perlu menjadi perhatian :

1.Faktor legalitas

Dapat didefinisikan sebagai otonomi profesi keperawatan atau institusi keperawatan yang

mempunyai tanggung jawab dalam pelaksanaan telenursing.

2. Faktor financial

Pelaksanaan telenursing membutuhkan biaya yang cukup besar karena sarana dan prasaranya
sangat banyak. Perlu dukungan dari pemerintah dan organisasi profesi dalam penyediaan aspek
financial dalam pelaksanaan telenursing.

3. Faktor Skill

Ada dua aspek yang perlu diperhatikan, yaitu pengetahuan dan skill tentang telenursing. Perawat
dan pasien perlu dilakukan pelatihan tentang aplikasi telenursing. Terlaksananya telenursing
sangat tergantung dari aspek pengetahuan dan skill antara pasien dan perawat. Pengetahuan
tentang telenursing harus didasari oleh pengetahuan tehnologi informasi.
4. Faktor Motivasi

Motivasi perawat dan pasien menjadi prioritas utama dalam pelaksanaan telenursing. Tanpa ada
motivasi dari perawat dan pasien, telenursing tidak akan bisa berjalan dengan baik.

Pelaksanaan telenursing di Indonesia masih belum berjalan dengan baik disebabkan oleh karena
keterbatasan sumberdaya manusia, keterbatasan sarana dan prasarana serta kurangnya dukungan
pelaksanaan telenursing dari pemerintah. Untuk mensiasati keterbatasan
pelaksanaan telenursing bisa dimulai dengan peralatan yang sederhana seperti pesawat telepon
yang sudah banyak dimiliki oleh masyarakat tetapi masih belum banyak dimanfaatkan untuk
kepentingan pelayanan kesehatan atau pelayanan keperawatan.Telenursing menggunakan telepon
ini dapat diaplikasikan di unit gawat darurat dan home care.

Hal tersebut dikatakan telenursing jikaperawat melakukan tindakan keperawatan untuk

memenuhi kebutuhan kesehatan klien melalui pengkajian triase dan pemberian informasi
menggunakan teknologi informasi dan telekomunikasi serta sistem berbasis website. Ners yang
melakukan praktek telenursing harus seorang Registered Nurses (RN). Perawat yang melakukan
praktek telenursing harus bertanggung jawab untuk meyakinkan kemampuan ketrampilan
keperawatan mereka dan pengetahuan yang up to date untuk praktek telenursingmereka.

Tujuan dari telenursing adalah tidak untuk membentuk diagnosis medis, melainkan difokuskan
pada dimensi dari urgensi. Sehingga para perawat akan lebih terfokus pada informasi, dukungan,
dan meningkatkan pengetahuan. Untuk mencapai hasil yang positif dari konsultasi melalui
telephone maka sangat dibutuhkan cara berkomunikasi yang baik. Komunikasi yang baik akan
berdampak pada perasaan sehingga setiap perkataan akan mudah untuk didengar dan dipahami.

Dengan demikian klien dan keluarganya akan termotivasi untuk mengikuti saran perawat.
Sebuah komunikasi yang berpusat pada klien adalah teknik pendekatan yang disukai dalam
rangka membina hubungan antara klien dan tenaga professional. Komunikasi yang berpusat pada
klien telah ditangani secara ekstensif selama dekade terakhir.

C.Kesimpulan dan Rekomendasi

Kesimpulan

Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan eperawatan yang

mempunyai nilai hukum.Tanpa adanya dokumentasi keperawatan maka semua implementasi
keperawatan yang telah dilakukan oleh tiap perawat tidak akan mempunyai nilai dan makna
dalam tanggung jawab dan tanggung gugat.Dokumentasi keperawatan adalah 'bukti otentik' yang
dituliskan dalam format yang telah tersedia dan dibubuhi dengan inisial dan tanda tangan / paraf
nama perawatdan juga menyatu dalam rekam medis pasien.Dalam pelaksanaan asuhan
keperawatan pada pasien, maka setiap langkah dari proses keperawatan yang dimulai dari
pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan
harus masuk dalam dokumentasi keperawatan.

Melalui telenursing, perawat mampu melakukan monitoring, pendidikan, follow up, pengkajian
dan pengumpulan data, melakukan intervensi, memberikan dukungan pada keluarga dan
perawatan multidisiplin yang inovatif serta kolaborasi. Selain itu dalam praktektelenursing,
perawat melakukan pengkajian lanjutan, perencanaan, intervensi, dan evaluasi terhadap hasil
perawatan, dan perawat juga menggunakan teknologi seperti internet, computer, telephone, alat
pengkajian digital, dan perlengkapan telemonitoring system audio-vidio, satelit dan system
komunikasi yang lain. Penggunaan computer dan teknologi informasi untuk mensupport perawat
dan pasien dengan informasi yang lebih efektif. Dalam rangka efisiensi dan
efektifitas telenursing, antara perawat dan pasien terhubungkan secara langsung menggunakan
system transmisi elektronik.

Rekomendasi

1.Tenaga kesehatan hendaknya mulai mengembangkan teknologi system informatika

kesehatan, untuk menunjang kelengkapan dokumentasi perawatan

2.System informatika mulai diterapkan pada pelaksanaan pelayanan keperawatan, khususnya

pendokumentasian perawatan

3.Pelatihan dan pembekalan terhadap perawat agar memiliki kemampuan dalam menggunakan
system informatika, sehingga dapat mengimplematasikan kepada klien dengan teknologi
informasi keperawatan yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Ali, Z. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta

Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan: Diagnosa

Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. EGC. Jakarta

Celia LM. (2002). Legally speaking. Keep electronic records safe. RN 2002; 65(6):69 -71.

Depkes, R.I. 1997. Instrumen Evaluasi Penerapan Standar Asuhan Keperawatan di Rumah

Sakit. Jakarta
Hannah, K.J.et al.2009. Standardizing Nursing Information in Canada for Inclusion in

Electronic Health Record: C-HOBIC. Journal of The American Medical Informatic

Assotiation

Kristiina Hayrinena, J.L. Kaija Saranto. 2010. Evaluation of electronic nursing documentation-
Nursing process model and standardized terminologies as keys to visible and transparent
nursing.

Kim, et. al. (2007). MEDIINFO 2007 Journal. New method of realization of Nursing

Diagnosis Based on 3N in an Electronic Medical Record System. IOS Press.

Kozier, et al., (2004). Fundamentals of nursing: concepts process and practice, fourth

edition.Addison Wesley. California

Koide, et. al. (2006). Consumer-Centered Computer-Supported Care for Healthy People
Journal. Evaluation of Electronic Health Records from Viewpoint of Patients. H.A. Park et. al.
(Eds.). IOS Press

Askep_net.blogspot.com
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Tenaga keperawatan merupakan ujung tombak dalam pelayanan kesehatan, karena
memiliki proporsi yang paling besar dan melakukan asuhan secara komperhensif kepada pasien
selama 24 jam, karenanya seorang perawat harus dapat memberikan pelayanan kesehatan yang
berkualitas sesuai dengan standar asuhan keperawatan, mulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi. Salah satu yang penting dilaksanakan adalah pendokumentasian asuhan keperawatan
yang telah dilaksanakan pada pasien. Perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang sangat
pesat akhir – akhir ini, sangat mempengaruhi tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan.
Hal ini karena dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi tersebut maka masyarakat
mudah mendapatkan informasi tentang kesehatan, sehingga pengetahuan masyarakat tentang
kesehatan akan meningkat. Dengan semakin pesatnya penggunaan teknologi informasi dan
komunikasi bagi penyedia layanan kesehatan maupun organisasi kesehatan, efektifitasnya justru
mulai dipertanyakan. Data dan informasi kesehatan tersebar membentuk pulau-pulau informasi
yang saling tertutup di berbagai fasilitas pelayanan kesehatan dan organisasi kesehatan. Pertukaran
dan komunikasi data lintas organisasi terbentur kendala standarisasi dan interoperabilitas system.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini adalah diharapkan mahasiswa mampu menganalisis
perkembangan teknologi keperawatan atau teknologi kesehatan yang dapat dimanfaatkan oleh
keperawatan. Serta mempermudah bagi tenaga medis dalam memberikan pelayanan kesehatan
yang efisien dan efektif dan dapat memepermudah bagi perawat dalam memonitor klien.

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Sistem Informasi Kesehatan
Sistem informasi kesehatan merupakan suatu pengelolaan informasi di seluruh seluruh
tingkat pemerintah secara sistematis dalam rangka penyelengggaraan pelayanan kepada
masyarakat. Peraturan perundang-undangan yang menyebutkan sistem informasi kesehatan adalah
Kepmenkes Nomor 004/Menkes/SK/I/2003 tentang kebijakan dan strategi desentralisasi bidang
kesehatan dan Kepmenkes Nomor 932/Menkes/SK/VIII/2002 tentang petunjuk pelaksanaan
pengembangan sistem laporan informasi kesehatan kabupaten/kota. Hanya saja dari isi kedua
Kepmenkes mengandung kelemahan dimana keduanya hanya memandang sistem informasi
kesehatan dari sudut padang manejemen kesehatan, tidak memanfaatkan state of the art teknologi
informasi serta tidak berkaitan dengan sistem informasi nasional. (Sanjoyo). Perkembangan
Sistem Informasi Rumah Sakit yang berbasis computer (Computer Based Hospital Information
System) di Indonesia telah dimulai pada akhir dekade 80’an. Rumah sakit di Indonesia sudah ada
yang memanfaatkan komputer untuk mendukung operasionalnya. Namun, tampaknya
komputerisasi dalam di instansi rumah sakit, kurang mendapatkan hasil yang cukup
memuaskansemua pihak.

2.2 Sistem Teknologi informasi

Sistem informasi keperawatan merupakan kombinasi dari ilmu komputer, informasi dan
keperawatan yang disusun untuk mempermudah manajemen ,proses pengambilan keputusan, dan
pelaksanaan asuhan keperawatan. Salah satu penggunaan sistem informasi keperawatan di
kembangkan pada tahun 1960-1970 -an adalah dengan pendokumentasian keperawatan
terkomputerisasi. Pendokumentasian terkomputerisasi memfasilitasi pembakuan klasifikasi
asuhan keperawatan sehingga menghilangkan ambiguitas dalam pendokumentasian keperawatan.
Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995) sistem informasi keperawatan berkaitan
dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan data, informasi dan
pengetahuan tentang standar dokumentasi, komunikasi, mendukung proses pengambilan
keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru, meningkatkan kualitas,
efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan memberdayakan pasien untuk memilih asuhan
kesehatan yang diiinginkan. Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu organisasi terletak pada
keterkaitan antar komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan dialirkan menjadi suatu
informasi yang berguna, akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan untuk suatu organisasi.

2.3 Sejarah Sistem Informasi Keperawatan

Komputer telah dikenal berpuluh – puluh tahun lalu, tetapi rumah sakit lambat dalam
menangkap revolusi komputer. Perawat terlambat mendapatkan manfaat dari komputer, usaha
pertama dalam menggunakan komputer oleh perawat terjadi pada akhir tahun 1960-an dan awal
tahun 1970-an, penggunaannya mencakup automatisasi catatan perawat untuk menjelaskan status
dan perawatan pasien dan penyimpanan hasil sensus dan gambaran staf keperawatan untuk analisa
kecenderungan masa depan staf.
Pada pertengahan tahun 1970-an ide dari sistem informasi rumah sakit diterapkan dan
perawat mulai menerapkan sistem informasi manajemen keperawatan. Pada akhir tahun 1980-an
munculah sistem mikro komputer yang semakin mendukung pengembangan sistem informasi
keperawatan. Di Indonesia sistem informasi manajemen keperawatan masih minim penerapannya,
pendokumentasian keperawatan umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis.
Pemerintah Indonesia sudah memiliki visi tentang sistem informasi kesehatan nasional,
yaitu Reliable Health Information 2010 (Depkes,2001). Pada perencanaannya sistem informasi
kesehatan akan di bangun di Rumah Sakit kemudian di masyarakat, tetapi pelaksanaanya belum
optimal.

2.4 Fungsi Sistem Informasi Keperawatan

Konseptual model dalam sistem informasi keperawatan berdasarkan 4 fungsi utama dalam
praktik keperawatan klinik dan administratif:
 Proses perawatan pasien
Proses perawatan pasien adalah apa yang telah dilakukan oleh perawat kepada pasien yaitu:
pengkajian, diagnosa keperawatan, jadwal perawatan dan pengobatan, catatan keperawatan, pola
makan, prospektif, beban kerja , administrasi pasien.
 Proses managemen bangsal
Aktivitas yang berhubungan dengan fungsi bangsal untuk secara efektif
menggunakan menggunakan sumber dalam merencanakan objek secara spesifik.
Mentransformasikan informasi pada manajemen yang berorientasi informasi dalam pengambilan
keputusan: jaminan kualitas, sudut pandang aktivitas di bangsal keperawatan, jadwal dinas
karyawan, manajemen perseorangan, perencanaan keperawatan, manajemen inventarisasi dan
penyediaan sarana dan prasarana, manajemen finansial, kontroling terhadap infeksi.
 Proses Komunikasi
Seluruh aktivitas dikonsentrasikan pada komunikasi pada pasien dan subjek lain yang memiliki
hubungan dengan subjek pengobatan, perjanjian dan penjadwalan, review data, transformasi data,
dan segala bentuk pesan.
 Proses Pendidikan dan Penelitian
Pendokumentasian fungsi dan prosedural.
2.5 Keuntungan Menggunakan Sistem Informasi Keperawatan
 Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan
 Penghematan ruangan karena tidak dibutuhkan tempat yang besar dalam penyimpanan arsip.
 Penyimpanan data pasien menjadi lebih lama.
 Pendokumentasian keperawatan berbasis komputer yang dirancang dengan baik akan mendukung
otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan.
 Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu pengambilan keputusan
secara cepat
 Meningkatkan produktivitas kerja.
 Mengurangi kesalahan dalam menginterppretasikan pencatatan (Gurley L, Advantages and
Disadvantages of Electronic Medical Record, diakses dari http://www.aameda.org/member )
Sedangkan menurut Holmes (2003,dalam Sitorus 2006), terdapat keuntungan utama dari
dokumentasi berbasis komputer yaitu:
 Standarisisasi: terdapat pelaporan data klinik yang standar, mudah dan cepat diketahui.
 Kualitas: meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat
dalam memberikan asuhan keperawatan.
 Accessebility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik dari pasien dalam satu
lokasi.
2.6 Penerapan Sistem Informasi Dalam Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Dokumentasi perawatan merupakan bagian penting dari dokumentasi klinis. Namun,
dokumentasi proses keperawatan sering kurang berkualitas. Untuk meningkatkan dokumentasi
asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat maka perlu diterapkan sistem infomasi
keperawatan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan. Ada harapan tinggi bahwa komputer
dapat mendukung dalam dokumentasi keperawatan akan membantu meningkatkan kualitas
dokumentasi. Namun dengan diterapkannya komputerisasi di rumah sakit juga perlu diimbangi
oleh kemampuan perawat dalam mengoperasionalkan komputer.
Untuk meningkatkan kemampuan perawat dalam penggunaan komputer maka perawat telah
menyoroti kebutuhan untuk pelatihan dalam penggunaan teknologi informasi, dan penilaian kritis
penting untuk profesional perawat. (Docker, et all.,2003)
Dokumentasi keperawatan yang ada sekarang ini adalah dokumentasi keperawtan yang
berbasis kertas. Namun pada kenyataannya sering ditemukan bahwa proses tersebut tidak
terintegrasi ke dalam dokumentasi keperawatan.Sering kita menemukan dokumentasi yang kurang
lengkap, alasannya antara lain perlu waktu yang banyak, kualitas catatan berbasis kertas masih
rendah dan pemanfaatan dokumentasi masih terbatas dari proses keperawatan. Masalah-masalah
ini menyebabkan upaya untuk mendukung proses keperawatan dengan sistem berbasis komputer
untuk mengurangi beban perawat dalam dokumentasi.Penerapan sistem informasi keperawatan
dalam dokumentasi asuhan keperawatan bertujuan untuk meningkatkan kuantitas dan kualitas
dokumentasi asuhan keperawatan. Dokumentasi yang berbasis komputer selain meningkatkan
kualitas juga memungkinkan penggunaan kembali data keperawatan untuk manajemen
keperawatan dan penelitian keperawatan. Hal ini seperti yang terdapat dalam hasil penelitian dari
Mueller, et all.2006 yang menyatakan bahwa kualitas dokumentasi keperawatan semakin
meningkat dengan diterapkannya Quality of Nursing Diagnoses, Interventions, and Outcomes (Q-
DIO).Penelitian ini mendukung penggunaan Q-DIO dalam mengevaluasi dokumentasi
keperawatan diagnosis, intervensi, dan hasil asuhan keperawatan. Berdasarkan hal tersebut maka
untuk meningkatkan kualitas dokumentasi, perawat membutuhkan dukungan melalui pendidikan
agar mengetahui langkah-langkah untuk menghubungkan diagnosa dengan intervensi, spesifik ke
etiologi diidentifikasi,dan untuk mengidentifikasi hasil asuhan keperawatan. Adanya peningkatan
dokumentasi tersebut membuktikan bahwa dengan diterapkannya Q-DIO dapat berguna sebagai
alat audit dokumentasi keperawatan dan harus dikembangkan sebagai fitur terintegrasi secara
elektronik. (Mueller, et all.2006).
2.7 Telenursing
A. Definisi
Telenursing adalah upaya penggunaan teknologi informasi dalam memberikan pelayanan
keperawatan dalam bagian pelayanan kesehatan dimana ada jarak secara fisik yang jauh antara
perawat dan pasien, atau antara beberapa perawat. Sebagai bagian dari telehealth dan beberapa
bagian terkait dengan aplikasi bidang medis dan non medis seperti telediagnosis, telekonsultasi
dan telemonitoring (http://en.wikipedia.org/wiki/telenursing, diperoleh tanggal 15 Maret 2008).
Telenursing menunjukkan penggunaan tehnologi komunikasi oleh perawat untuk meningkatkan
perawatan pasien. Telenursing menggunakan channel elektromagnetik (wire, radio, optical) untuk
mengirim suara, data dan sinyal video komunikasi. Dapat juga didefinisikan sebagai komunikasi
jarak jauh menggunakan transmisi elektrik atau optic antara manusia dan atau computer
(http://www.icn.ch/matters_telenursing.htm, diperoleh tanggal 15 Maret 2008).
Telenursing diartikan sebagai pemakaian telekomunikasi untuk memberikan informasi dan
pelayanan keperawatan jarak-jauh. Aplikasinya saat ini, menggunakan teknologi satelit untuk
menyiarkan konsultasi antara fasilitas-fasilitas kesehatan di dua negara dan memakai peralatan
 video conference. Telenursing bagian integral dari telemedicine atautelehealth (http://www.inna-
ppni.or.id/ index.php?name =News &file=article&sid=71, diperoleh tanggal 15 Maret 2008)
Menurut Britton et all (1999), ada beberapa keuntungan telenursing yaitu :
1. Efektif dan efisien dari sisi biaya kesehatan, pasien dan keluarga dapat mengurangi kunjungan ke
pelayanan kesehatan ( dokter praktek,ruang gawat darurat, rumah sakit dan nursing home)
2. Dengan sumber daya yang minimal dapat meningkatkan cakupan dan jangkauan pelayanan
keperawatan tanpa batas geografis
3. Telenursing dapat menurunkan kebutuhan atau menurunkan waktu tinggal di rumah sakit
4. Pasien dewasa dengan kondisi penyakit kronis memerlukan pengkajian dan monitoring yang
sering sehingga membutuhkan biaya yang banyak. Telenursing dapat meningkatkan pelayanan
untuk pasien kronis tanpa memerlukan biaya dan meningkatkan pemanfaatan teknologi
5. berhasil dalam menurunkan total biaya perawatan kesehatan dan meningkatkan akses untuk
perawatan kesehatan tanpa banyak memerlukan sumber.
Selain manfaat di atas telenursing dapat dimanfaatkan dalam bidang pendidikan
keperawatan( model distance learning) dan perkembangan riset keperawatan berbasis informatika
kesehatan. Telenursing dapat juga digunakan dikampus dengan video conference, pembelajaran
on line dan Multimedia Distance Learning.
B. Aplikasi elenursing
Aplikasi telenursing dapat diterapkan di rumah, rumah sakit melalui pusat telenursing dan
melalui unit mobil. Telepon triase dan home care berkembang sangat pesat dalam aplikasi
telenursing. Di dalam home care perawat menggunakan system memonitor parameter fisiologi
seperti tekanan darah, glukosa darah, respirasi dan berat badan melalui internet. Melalui system
interaktif video, pasien contact on-call perawat setiap waktu untuk menyusun video konsultasi ke
alamat sesuai dengan masalah, sebagai contoh bagaimana mengganti baju, memberikan injeksi
insulin atau diskusi tentang sesak nafas. Secara khusus sangat membantu untuk anak kecil dan
dewasa dengan penyakit kronik dan kelemahan khususnya dengan penyakit kardiopulmoner.
Telenursing membantu pasien dan keluarga untuk berpartisipasi aktif di dalam perawatan,
khususnya dalam management penyakit kronis. Hal ini juga mendorong perawat menyiapkan
informasi yang akurat dan memberikan dukungan secara online. Kontinuitas perawatan dapat
ditingkatkan dengan menganjurkan sering kontak antara pemberi pelayanan kesehatan maupun
keperawatan dengan individu pasien dan keluarganya.
 2.8. Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang
pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (Kozier,E. 1990). Selain itu dokumentasi keperawatan
merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada
pasiennya. Dengan adanya pendokumentasian yang benar maka bukti secara profesional dan legal
dapat dipertanggung jawabkan.
Pendokumentasian pada pemberian asuhan keperawatan dapat dilakukan secara manual atau
berbasis komputer. Menurut Holmas (2003) terdapat beberapa keuntungan utama dari
dokumentasi berbasis komputer yaitu:
1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat
berfokus pada pemberian asuhan
3. Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien
dan suatu lokasi (Ratna Sitorus, 2006)
2.9. Sistem Informasi Manajemen Keperawatan
Sistem informasi keperawatan adalah kombinasi ilmu komputer, ilmu informasi dan ilmu
keperawatan yang disusun untuk memudahkan manajemen dan proses pengambilan informasi dan
pengetahuan yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan asuhan keperawatan (Gravea &
Cococran,1989 dikutip oleh Hariyati, RT., 1999)
Sedangkan menurut ANA (Vestal, Khaterine, 1995 dikutip oleh Hariyati, RT., 1999)
system informasi keperawatan berkaitan dengan legalitas untuk memperoleh dan menggunakan
data, informasi dan pengetahuan tentang standar dokumentasi , komunikasi, mendukung proses
pengambilan keputusan, mengembangkan dan mendesiminasikan pengetahuan baru,
meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi asuhan keperawaratan dan memberdayakan pasien
untuk memilih asuhan kesehatan yang diiinginkan. Kehandalan suatu sistem informasi pada suatu
organisasi terletak pada keterkaitan antar komponen yang ada sehingga dapat dihasilkan dan
dialirkan menjadi suatu informasi yang berguna, akurat, terpercaya, detail, cepat, relevan untuk
suatu organisasi.
Selanjutnya pendokumentasian keperawatan yang menggunakan Sistem Informasi Manajemen
Keperawatan, dimana fasilitas yang dibuat menjadi lebih lengkap, bahkan menurut Jasun (2006)
Sistem Informasi Manajemen Keperawatan merupakan “papper less” untuk seluruh dokumen
keperawatan
3.0. Program-Program Yang Dirancang Dalam STK Keperawatan
Menurut Jasun (2006) beberapa program yang dirancang dalam STK Keperawatan antara lain :
2. 1. 1 Standar Asuhan Keperawatan
Standar Asuhan Keperawatan menggunakan standar Internasional dengan mengacu pada
Diagnosa Keperawatan yang dikeluarkan oleh North American Nursing Diagnosis
Association, standar outcome keperawatan mengacu pada Nursing Outcome Clasification dan
standar intervensi keperawatan mengacu pada Nursing Intervention Clasification (NIC) yang
dikeluarkan oleh Iowa Outcomes Project. Standar Asuhan Keperawatn ini juga telah dilengkapi
dengan standar pengkajian perawatan dengan mengacu pada 13 Divisi Diagnosa Keperawatan
yang disusun oleh Doenges dan Moorhouse dan standar evaluasi keperawatan dengan mengacu
pada kriteria yang ada dalam Nursing Outcome Clasification (NOC) dengan model skoring.
2. 1. 2 Standart Operating Procedure (SOP)
Standart Operating Procedure (SOP) adalah uraian standar tindakan perawatan yang
terdapat dalam standar asuhan keperawatan. SOP merupakan aktifitas detail dari NIC.

2. 1. 3 Discharge Planning
Discharge Planning adalah uraian tentang perencanaan dan nasihat perawatan setelah
pasien dirawat darii rumah sakit. Dalam sistem, discharge planning sudah tersedia uraian
dimaksud, perawat tinggal print out yang selanjutnya hasil print out tersebut dibawakan pasien
pulang.
2. 1. 4 Jadwal dinas perawat
Jadwal dinas perawat dibuat secara otomatis oleh program komputer, sehingga
penanggung jawab ruang tinggal melakukan print.
2. 1. 5 Penghitungan angka kredit perawat.
Masalah yang banyak dikeluhkan oleh perawat adalah pembuatan angka kredit,
dikarenakan persepsi yang berbeda antara Urusan Kepegawaian dengan tenaga perawat.
Disamping itu, kesempatan perawat untuk menghitung angka kredit sangat sedikit. Sehingga
penghitungan angka kredit banyak yang tertunda dan tidak valid. Sistem yang dibuat dalam SIM
Keperawatan, angka kredit merupakan rekapan dari aktifitas perawat sehari-hari, yang secara
otomatis akan dapat diakses harian, mingguan atau bulanan.
2. 1. 6 Daftar diagnosa keperawatan terbanyak.
Daftar diagnosa keperawatan direkapitulasi oleh sistem berdasar input perawat sehari-hari.
Penghitungan diagnosa keperawatan bermanfaat untuk pembuatan standar asuhan keperawatan.
2. 1. 7 Daftar NIC terbanyak
Adalah rekap tindakan keperawatan terbanyak berdasarkan pada masing-masing diagnosa
keperawatan yang ada.

2. 1. 8 Laporan Implementasi
Laporan implementasi adalah rekap tindakan-tindakan perawatan pada satu periode, yang
dapat difilter berdasar ruang, pelaksana dan pasien. Laporan ini dapat menjadi alat monitoring
yang efektif tentang kebutuhan pembelajaran bagi perawat. Laporan implementasi juga dapat
dijadikan alat bantu operan shift.
2. 1. 9 Laporan statistik
Laporan statistik yang di munculkan dalam sistem informasi manajaman keperawatan adalah
laporan berupa BOR, LOS, TOI dan BTO di ruang tersebut.
2. 1. 10 Resume Perawatan
 Dalam masa akhir perawatan pasien rawat inap, resume keperawatan harus dicantumkan dalam
rekam medik. Resume perawatan bermanfaat untuk melihat secara global pengelolaan pasien saat
dirawat sebelumnya, jika pasien pernah dirawat di rumah sakit. Dalam sistem, resume perawatan
dicetak saat pasien akan keluar dari perawatan. Komputer telah merekam data-data yang
dibutuhkan untuk pembuatan resume perawatan.
2. 1. 11 Daftar SAK
Standar Asuhan Keperawatan yang ideal adalah berdasarkan evidance based nursing, yang
merupakan hasil penelitian dari penerapan standar asuhan keperawatan yang ada. Namun karena
dokumen yang tidak lengkap, SAK banyak diadopsi hanya dari literatur yang tersedia. Dalam
sistem informasi manajemen keperawatan, SAK berdasarkan rekapan dari sistem yang telah
dibuat.
2. 1. 12 Presentasi Kasus On Line
Sistem dengan jaringan WiFi memungkinkan data pasien dapat diakses dalam
ruang converence. Maka presentasi kasus kelolaan di ruang rawat dapat dilakukan on line ketika
pasien masih di rawat

2. 1. 13 Mengetahui Jasa Perawat

Dengan system integrasi dengan SIM RS, memugkinkan perawat mengetahui jasa tindakan
yang dilakukannya.
2. 1. 14 Monitoring Tindakan Perawat & Monitoring Aktifitas Perawat
Manajemen perawatan dapat mengakses langsung tindakan-tindakan yang dilakukan oleh
perawat, dan mengetahui pula masing-masing perawat telah melakukan aktifitas keperawatan apa
2. 1. 15 Laporan Shift
Laporan shift merupakan rekapan dari aktifitas yang telah dilakukan dan yang akan dilakukan oleh
perawat, tergantung item mana yang akan dilaporkan pada masing-masing pasien.
2. 1. 16 Monitoring Pasien oleh PN atau Kepala Ruang saat sedang Rapat
Monitoring pasien oleh PN atau Kepala Ruang dapat dilakukan ketika PN atau Kepala Ruang
sedang rapat di ruang converence. Akan diketahui apakah seorang pasien telah dilakukan
pegkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi dan evaluasi atau belum
. 2. 1. 17 Hal Hal Yang Disiapkan Dalam Penerapan STK Keperawatan
Menurut Jasun (2006) hal-hal yang harus dipersiapkan dalam penerapan STK (Sistem Teknologi
Komputer ) dalam Keperawatan ialah :
a. Hard Ware
1. Perangkat keras berupa PC / CPU pada masing-masing ruang implementasi, yang terhubung
dengan jaringan.
2. Printer digunakan untuk mencetak dokumen yang telah dibuat..
3. Note Book atau Laptop digunakan untuk memasukan data-data saat penglkajian di samping pasien.
Dengan menggunakan Note Book diharapkan pengkajian menjadi valid.
4. WiFi adalah perangkat keras untuk menghubungkan Note Book dengan jaringan, sehingga tidak
mengunakan kabe, tapi dengan wireless.
Gambar : 1
 Gambar : 2

Gambar: 3

2. b. Soft Ware
Program yang dibuat sesuai dengan kebutuhan perawat.
Gambar : 4

Gambar : 5

Gambar : 6
 Gambar : 7

c. Brain Ware
Pembentukan Mind Set bukan sesuatu yang mudah bagi perawat. Istilah gagap teknologi, tidak
percaya diri dengan membawa Note Book ke hadapan pasien, merasa repot dan lain-lain akan
menjadi faktor penentu yang cukup signifikan bagi keberhasilan penerapan STK Keperawatan.
Gambar :8

Gambar : 9

Gambar : 10
1. d. Skill
Ketrampilan perawat juga merupakan factor penting yang tidak bisa diabaikan, mengingat
standar yang dipakai adalah standar internasional. Bahasa label dalam NIC adalah sesuatu yang
baru, belum popular disamping membutuhkan pemahaman yang cukup mendalam.
Pendokumentasian keperawatan sudah saatnya untuk dikembangkan dengan berbasis
komputer, walaupun perawat umumnya masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Padahal
pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan
dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya.
Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form
pendokumentasian tidak tersedia. Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai
kelemahan yaitu sering hilang. Selain itu pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan
tempat penyimpanan dan akan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu
pendokumentasian tersebut diperlukan.
Oleh karena itu pendokumentasian keperawatan yang menggunakan Sistem Informasi
Manajemen Keperawatan perlu diterapkan, dimana fasilitas yang dibuat menjadi lebih lengkap,
karena memuat berbagai aspek pendokumentasian yaitu standart operating procedure (SOP),
discharge planning, jadwal dinas perawat, penghitungan angka kredit perawat, daftar diagnosa
keperawatan terbanyak, daftar NIC terbanyak, laporan implementasi, laporan statistik, resume
perawatan, daftar SAK, presentasi kasus on line, mengetahui jasa perawat, monitoring tindakan
perawat & monitoring aktifitas perawat laporan shift dan monitoring pasien oleh PN atau kepala
ruang saat sedang rapat
Namun dalam penerapan sistem pendokumentasian manajemen keperawatan ini perlu
mempertimbangkan kendala yang ada. Menurut Jasun (2006) kendala yang dapat muncul antara
lain : Pengadaan hardware membutuhkan dana yang cukup banyak. Dengan seperangkat
hardware untuk satu ruang (PC, Notebook, WiFi, Printerdan PDA) minimal membutuhkan dana
sebesar Rp. 21.000.000,- Maka solusi yang dapat diambil adalah dengan pengadaan secara
bertahap. Kemudian masalah system baru dimana softare yang dibuat relative baru dan sangat
teoritis. Dengan demikian membutuhkan sosialisasi yang terus menerus dan komunikasi yang
berkesinambungan. Disamping itu, dorongan secara psikologis juga diperlukan, agar perawat
percaya diri menggunakan notebook di hadapan pasien.
Dengan memperhatikan hal-hal yang terkait dengan penerapan STK Keperawatan, maka
“Komunitas Perawatan” menjadi kelompok yang sangat berperan, yang merupakan motor
penggerak profesi keperawatan di rumah sakit.

BAB III
PENUTUP
3.1 Simpulan
Teknologi dalam kesehatan mempunyai peran yang sangat penting,terutama dalam
memberikan kualitas atau mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Seiring dengan
perkembangan teknologi dan informasi seakan telah membuat standar baru yang harus di penuhi.
Hal tersebut membuat keperawatan di Indonesia menjadi tertantang untuk terus mengembangkan
kualitas pelayanan keperawatan yang berbasis teknologi informasi.
Teknologi dalam kesehatan mempunyai peran yang sangat penting,terutama dalam
memberikan kualitas atau mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit. Seiring dengan
perkembangan teknologi dan informasi seakan telah membuat standar baru yang harus di penuhi.
Hal tersebut membuat keperawatan di Indonesia menjadi tertantang untuk terus mengembangkan
kualitas pelayanan keperawatan yang berbasis teknologi informasi. Namun demikian, tidak
dipungkiri bahwa masih banyak kendala dalam penerapan teknologi informasi untuk manajemen
kesehatan di rumah sakit. Jika masih dalam taraf pengembangan sistem informasi transaksi
(misalnya data administratif, keuangan dan demografis) problem sosiokltural tidak terlalu kentara.
Namun demikian, jika sudah sampai aspek klinis, tantangan akan semakin besar.
Di sisi lain, persoalan kesiapan SDM seringkali menjadi pengganjal. Pemahaman tenaga
kesehatan di rumah sakit terhadap potensi TI kadang menjadi lemah karena pemahaman yang
keliru. Oleh karena itu penguatan pada aspek pengetahuan dan ketrampilan merupakan salah satu
kuncinya. Disamping itu, tentu saja adalah masalah finansial. Tanpa disertai dengan bantuan
tenaga ahli yang baik, terkadang investasi TI hanya akan memberikan pemborosan tanpa ada nilai
lebihnya. Yang terakhir adalah kecurigaan terhadap lemahnya aspek security, konfidensialitas dan
privacy data medis.
Dalam penggunaan TI terutama computer dapat berpengaru negative jga bagi kesehatan
pnggunanya apabila dalam penggunaannya tidak baik. Yaitu dari Posisi duduk, jarak pandang
monitor dengan mata, intensitas cahaya monitor, sirkulasi udara ruangan, keamanan kabel
jaringan, dan cara menggunakan computer. Apabila hal ini tidak diperhatikan dapat mngakibatkan
gangguan kesehatan.

3.2 Saran
Pemerintah atau lembaga kesehatan hendaknya segera meningkatkan standar dan mutu
sistem kesehtan di Indonesia, terutama yang berhubungan dengan teknologi karena bila di
bandingkan dengan negara lain ini masih sangat tertinggal. Untuk membenahi hal tersebut maka
harus di butuhkan solusi cerdas.

DAFTAR PUSTAKA

Wikipedia,“Peran Teknologi Dalam Bidang Kesehatan”

Choirun Nisa, Yunita “Peran Teknologi Dalam Bidang Kesehatan”

http://ebintara.blogspot.com/2012/06/makalah-peran-teknologi-dalambidang.html

http://id.shvoong.com/medicine-and-health/medicine-history/2065852-manfaatkomputer-bagi-
bidang-kedokteran/
Mulyanto, Agus.2009. Sistem Informasi Konsep dan Aplikasi. Yogyakarta: Pustaka Pelajar
Susanto Gunawan, & Sukadi.2012. Sistem Informasi rekam Medik pada Rumah sakit umum
daerah (RSUD) Pacitan Berbasis Web Base.indonesia jurnal on computer science speed-FTI
UNSA,9 (3): 44
Triyono, Joko Wandyatmono.2012. Sistem Informasi Rekam Medis Puskesmas Jayengan
Surakarta, Jurnal Speed. ISSN : 1979-9330
http://digilib.its.ac.id/public/ITS-Undergraduate-14549-5105109603-Chapter1.pdf (diakses 21
Maret 2015)
Catatan perkembangan pasien terintegrasi menggunakanComputerized

Di susun sebagai prasarat Ujian tengah semester MA. Sistem Informasi manajemen

Koordinator: Rr. Tutik Sri Hariyati, SKp., MARS

Oleh :

SITI NURLAELAH

NPM. 1206303632

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN

PEMINATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA

2013

Catatan perkembangan pasien terintegrasi menggunakanComputerized

Oleh : Siti Nurlaelah

Mahasiswa Pasca Sarjana Peminatan KMB FIK UI

ABSTRAK

Makalah ini menyajikan efektifitas sistem teknologi informasi dalam melakukan pencatatan serta
pendokumentasian perkembangan pasien terintegrasi menggunakan computerized. Tujuan dari
teknologi ini sebagai sarana komunikasi antar tim kesehatan khususnya keperawatan dalam
pemberian asuhan keperawatan secara komprehensif dan profesional. Faktor yang
memmpengaruhi efektifitas sistem ini adalah aspek pendidikan, ekonomi, budaya serta aspek
hukum. Maafaat dari sistem ini mengurangi pengguanaan kerta “paper less” sehingga ikut
mendukung program penghijauan “Go Green” dan pengakuan profesi keperawatan lebih di
akui di mata internasional, selain itu merupakan salah satu indikator mendapatkan akreditasi
internasional. Penggunaan sistem ini juga meningkatkan ilmu pengetahuan perawat terkait
teknologi informasi berbasis evidence based practice in nursing.
Kata kunci : Computerized, catatan perkembangan elektronik terintegrasi, International
Classification of Function system

Latar Belakang

Dengan meningkatnya mutu pelayanan di rumah sakit dengan menggunakan standar akreditasi
rumah sakit bertaraf internasional seperti akreditasi Joint Commision International (JCI) serta
tuntutan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi informasi sehingga diperlukan
pendokumentasian berbasis computerized. Penggunaan pencatatan perkembangan pasien secra
terintegrasi sudah dilakukan di berbagai negara, salah satunya adalah amerika dan
inggris. Electronic medical records sudah pertama kali di kembangkan oleh inggris tahun 1972.

Pencatatan perkembangan pasien secara terintegrasi menggunakan teknik penulisan Subyektif,

Obyektif, Analisa dan Perencanaan (SOAP) melalui sistem teknologi informasi International
Classification of Function system (ICF) di tuangkan oleh Kettenbach tahun 2009 dalam
bukunya “ Writing patient/clinet notes : ensuring accuracy in documentation bahwa proses
dokumentasi dapat di lakukan dengan sistem computerized dan mendapatkan catatan yang lebih
efisien dan efektif. Kordinasi antar tim kesehatan juga dapat dilakukan dengan menggunakan
sistem teknologi informasi ini.

Sistem komputerisasi yang digunakan baik sebagai pencatatan maupun penyimpanan

data pasien dapat di akses kapan saja oleh siapa saja yang memiliki user
name dan password yang terdaftar di sistem komputer tersebut. Sistem dapat dipengaruhi oleh
berbagai faktor antara lain dari aspek pendidikan, budaya, ekonomi dan aspek hukum. Untuk
mengaplikasikan program ini di butuhkan kemampuan dari sumber daya manusianya,
kemampuan rumah sakit untuk menyediakan sarana dan prasarana serta kemauan tim medis
terutama perawat untuk menerima perubahan sistem dari manual menjadi elektronik. Hal ini juga
mendukung salah satu program dunia dengan pembatasan penggunaan kertas yaitu program
penghijauan.

Telah Literatur

Perkembangan teknologi informasi saat ini sudah semakin meningkat, diantaranya adalah sistem
teknologi informasi kesehatan di dalam pelayanan keperawatan, salah satunya adalah
sistem pendokumentasian dan pelaporan hasil evaluasi perkembangan pasien selama dalam
perawatan. Di kembangkannya teknologi ini juga membantu sistem pelayanan terintegrasi antar
multi disiplin ilmu dalam memberikan asuhan, pengobatan atau treatment maupun intervensi
yang akan di berikan oleh tim.

Salah satu yang di kembangkan adalah penggunaan computer dalam melakukan pencatatan
perkembangan pasien secara terintegrasi di dalam satu file atau format secara bersama-sama
dengan tujuan memberikan pelayanan berkesinambungan. Di Amerika serikat dan ada juga
beberapa hasil penelitian yang sudah menggunakan system pendokumentasian terintegrasi
sebagai alat komunikasi antar tim dalam memberikan perawatan serta tindak lanjut perawatan
tersebut. Cochrane Database of Efektivitas (DARE) secara elektronik di gunakan untuk
meningkatkan efektivitas pemberian pelayanan. Sebuah literature sangat mendukung adanya
penggunaan Health tecnologi information (HIT) dalam meningkatkan kualitas perawatan.

Komponen teknologi informasi yang di gunakan dalam ppendokumentasian tersebut adalah :

1.1Computer based documentation (CBD)

Computer based documentation (CBD) adalah sistem pendokumentasian yang berbasis komputer
yang dapat mendukung pengkajian klinis. Dokumentasi berbasis komputer ini juga akan
menghasilkan suatu pencatatan yang lebih terstruktur yang dapat mengintegrasikan semua data
pasien ke dalam rekam medik elektronik yang sewaktu-waktu dapat dimanfaatkan untuk melihat
riwayat kesehatan pasien sebelumnya. Kualitas pencatatan dan pendokumentasian sangat
tergantung dari hasil data yang di tuangkan di dalam format pencatatan, sehingga hasil evaluasi
tersebut dapat di gunakan oleh tim kesehatan lain untuk mengetahui perkembangan pasien dari
waktu ke waktu tanpa harus saling bertemu tim medik lainnya. Alat ini juga di gunakan sebagai
tempat untuk berkomunikasi antar tim sehingga kualitas pelayanan yang diberikan menjadi lebih
optimal. Petugas kesehatan yang menangani pasien tersebut dapat melihat catatan berulang-ulang
melalui komputer yang dapat di akses di tempat lain dengan memasukkan password atau user
name untuk membuka file tersebut. Sistem informasi berbasis komputer ini bisa juga di gunakan
pada pelayanan rawat inap dan rawat jalan.

1.2International Classification of Function system (ICF)

International Classification of Function system (ICF) adalah sistem pendokumentasian yang

berisi klasifikasi pencatatan menggunakan teknik subyektif, objektif, analisa dan perencanaan
(SOAP) di dalam komputer, yang di lakukan oleh tim kesehatan diantaranya dokter, perawat,
fisioterafis, ahli gizi dan tim kesehatan medis lainnya yang terkait perawatan pasien. Teknik ini
sangat membantu dalam melakukan komunikasi antar tim untuk mengevaluasi perkembangan
pasien secara terintegrasi, karena teknik ini berisi ringkasan catatan medis pasien. Keuntungan
sistem ICF ini bagi tim medis yang menangani pasien tersebut dapat melihat prognosis pasien.
Kelemahan penggunaan sistem ICF ini tidak mampu membubuhi tanda tangan bagi setiap
penulisnya sehingga sulit untuk di pertanggung jawabkan terkait aspek legal.

1.3Electronic Health Record (EHR)

Electronic health record adalah laporan atau pencatatan kesehatan menggunakan system
elektronik. Alat ini di ketahui dapat memberikan pelayanan yang lebih efisien dan jelas dari
dokter dan perawat, sehingga dokumentasi menggunakan alat elektronik ini dianggap lebih
mudah di gunakan dalam menindaklanjuti perkembangan pasien sekaligus sebagai lat
komunikasi yang lebih efektif antar tim. Penggunaan EHR ini dirasa lebih tepat dan
menguntungkan bagi dokter dan perawat, dan mudah dilakukan tiap pergantian shift atau dinas.
Penelitian yang dilakukan oleh Bosma et al. EHR juga di gunakan sebagai pelaksanaan
pencatatan sehari-hari pasien. Penggunaan EHR mempunyai pengaruh dan dampak lebih efektif
bagi dokter karena pencatatan yang dilakukan tidak terpaku pada format yang baku untuk
mendokumentasikan jenis informasi yang berbeda saat menuliskan catatan klinisnya, sedangkan
perawat lebih sering menggunakan formulir pendokumentasian standar untuk melakukan rencana
asuhan keperawatan. Di lain hal sistem ini sangat baik untuk mengoptimalkan peran komunikasi
perawat, dokter serta tim kesehatan lainnya untuk bersama-sama mengevaluasi catatan
perkembangan pasien menggunakan sistem satu pintu atau satu format saja. EHR mampu
menjembatani komunikasi antar tim dalam meningkatkan kualitas pelayanan terintegrasi.

2.3 Computerized physician order entry software (CPOES)

Computerized physician order entry software (CPOES)adalah komputerisasi penyedia order

entry yang di gunakan sebagai alat penyedia komunikasi antar tim kesehatan dalam melakukan
pencatatan atau pendokumentasian pada pasien baik dari order yang akan dilakukan atau
prosedur yang akan diberikan sampai dengan evaluasi yang sudah di lakukan. Alat ini di rasakan
tidak cukup efektif dan efisien karena petugas akan lebih sering melakukan tindakan hanya
berorientasi pada alat CPOE, dan waktu lebih banyak di habiskan untuk melakukan
pendokumentasian ini, sehingga kecil untuk petugas melakukan evaluasi perkembangan pasien
secara akurat karena waktu yang di butuhkan untuk melakukan pendokumentasian akan lebih
lama sehingga meningkatkan beban kerja petugas.

1.4Electronic Medical Records (EMRs)

Electronic medical records adalah implementasi rekam medis menggunakan elektronik yang di
tujukan pada pasien. Menurut Aliansi Nasional Kesehatan Teknologi Informasi
(NAHIT), Electronic medical record adalah catatan elektronik yang berisi tentang informasi
terkait status kesehatan pasien atau individu yang kemudian di dapatkan data, di kelola sampai
dengan hasil keseluruhan dari tindakan yang sudah di berikan oleh tim kesehatan di
evaluasi. EMRsberisi tentang pencatatan dan pendokumentasian pengkajian pasien, daftar
masalah yang ditemukan, obat alergi, serta data tentang kesehatan lainnya yang di dapatkan dari
dokter, perawat maupun tenaga kesehatan lainnya yang ikut terlibat di dalamnya.

1.5Personal Health Records (PHRs)

Personal health record adalah pencatatan data pribadi tentang riwayat kesehatan pasien
menggunakan sistem informatika yang akan dimasukan ke dalam Electronic medical recors
(EMRs) yang berguna untuk mengetahui data kesehatan pasien secara keseluruhan. PHRs di
sajikan bisa dalam bentuk hasil evaluasi pengkajian yang di dapatoleh perawat maupun dokter
dan tim medis lainnya yang dituliskan ke dalam format di dalam sistem komputer.

2.Pembahasan

2.1Manfaat pencatatan perkembangan terintegrasi menggunakan sistem komputer

Penggunaan pencatatan perkembangan terintegrasai menggunakan sistem komputer berdampak
baik bagi rumah sakit, hal ini berkaitan dengan pembatasan penggunaan kertas “paper less” dan
mampu menekan biaya operasional rumah sakit. Untuk tenaga kesehatan, pencatatan dengan
berbasis komputer ini mampu meningkatkan kualitas perawatan dan pelayanan bagi pasien. Bagi
tenaga keperawatan sistem pendokumentasian ini menjadikan perawat lebih mahir dalam
menggunakan teknologi informasi, hal ini menyangkut beberapa aspek diantaranya perawat lebih
dapat memberikan perawatan secara komprehensif dan terstruktur sesuai dengan asuhan
keperawatan yang akan di berikan. Sistem pencatatan elektronik ini juga mampu membuat
profesi keperawatan berkembang dan bersaing dengan dunia luar sehingga menjadikan perawat
lebih diakui keberadaannya dan tampil secara profesional.

Sistem ini memberikan informasi yang lebih mudah di gunakan oleh semua tim kesehatan yang
memiliki akses untuk mengetahui perkembangan pasien melalui pencatatan elektronik
terintegrasi.

Sistem ini merupakan salah satu hal yang mendukung suatu rumah sakit mendapatkan akreditasi
international, misalnya Joint Commision International (JCI).

2.2Implementasi pencatatan perkembangan terintegrasi dalam komputer

Implementasi menggunakan sistem teknologi informasi terintegrasi di dalam komputer ini

mengharuskan setiap tenaga kesehatan mempunyai password dan username di dalam komputer
yang bisa di akses untuk membuka fila atau data medis pasien yang akan menjadi kelolaannya.
Pencatatan di lakukan oleh tim medis, salah satunya perawat untuk memberikan asuhan
keperawatan pada pasien menggunakan format pengkajian keparawatan dengan format yang
sudah di program oleh komputer di rumah sakit tersebut sesuai standar prosedur operasional
(SPO) yang kemudian dilakukan evaluasi menggunakan SOAP di setiap akhir dinas.

Dokter dapat menuliskan hasil kunjungan nya setelah menilai kondisi pasien dengan
menggunakan pendokumentasian SOAP di dalam komputer, yang kemudian hasil evaluasi
tersebut dapat dilihat oleh perawat atau tim medis lain untuk berkomunikasi dalam memberikan
perawatan pasien. Catatan terintegrasi ini menggunakan satu file pada satu pasien
sehingga hanya perawat dan dokter yang bertanggung jawab saja yang dapat mengakses data
pasien tersebut menggunakan username dan password masing-masing.

2.3Faktor yang mempengaruhi pencatatan terintegrasi menggunakan sistem teknologi informasi

menggunakan komputer

Faktor yang dapat mempengaruhi pencatatan perkembangan terintegrasi ini ada beberapa faktor
diantaranya adalah aspek pendidikan terkait kemampuan perawat dan tenaga medis lainnya
seperti bagaimana mengenali, mengoperasikan sistem tersebut serta menuangkan hasil
implementasi pada pasien menjadi suatu bentuk evaluasi SOAP secara terintegrasimenggunakan
bahasa dan tehnik komunikasi yang tepat sesuai standar penulisan di masing-masing rumah sakit.
Aspek ekonomi terkait penyediaan perangkat komputer, software yang di gunakan, SDM. Aspek
budaya terkait kebiasaan dan rutinitas pekerjaan.Aspek legalitas dari segi hukum yaitu tidak
adanya tanda tangan yang menjadi buktikan bahwa implementasi sudah dilakukan.

Standar prosedur operasional serta kebijakan akan mempengaruhi pencatatan elektronik

terintegrasi. Efesiensi waktu bisa ditingkatkan sehubungan dengan kualitas serta kuantitas
sumber daya manusianya ikut mempengaruhi proses baik input maupun output hasil pencatatan
tersebut.

Kemampuan pengelolaan dan monitoring dari pemimpin untuk menggunakan

sistem dokumentasi elektronik ini mempengaruhi indikator keberhasilan mutu di suatu rumah
sakit.

2.4Hambatan pendokumentasian terintegrasi menggunakan komputer

Bridget Anne Steiner (2009) ada beberapa masalah yaitu kurang ketersedian perangkat komputer
dan sistem software yang mendukung penggunaan pencatatan menggunakan sistem ICF. Dari
segi sumber daya manusia yang kurang terlatih juga menjadikan penggunaan teknologi informasi
ini menjadi tidak optimal, Perilaku tenaga kesehatan yang belum terbiasa menggunakan sistem
computerized, yang dari sebelumnya menggunakan pendokumentasian manual, karena
perbedaan tersebut bisa dianggap suatu penolakan dari petugas medis yang terbiasa melakukan
pencatatan secara tidak lengkap bahkan mengarah ke pekerjaan rutinitas saja. Di antara tim
kesehatan belum ada standar pendokumentasian yang jelas sehingga menyulitkan bentuk format
yang akan ditampilkan pada sistem komputer. Secara aspek hukum pendokumentasian
menggunakan elektronik belum mendapatkan pengakuan, sehingga mempengaruhi kebijakan
tiap-tiap rumah sakit.

Sistem teknologi informasi ini harus di dukung oleh pemeliharaan dan monitoring perangkat
komputer serta software yang selalu ada kapanpun di butuhkan, hambatannya adalah
keterbatasan jumlah sumber daya manusia. Untuk mengaplikasikan sitem ini di butuhkan
konsentrasi yang lebih dari setiap tim kesehatan, sedangkan dilapangan perbandingan jumlah
pasien dan tenaga kesehatan, khususnya perawat tidak seimbang, hal ini menyebabkan beban
kerja perawat lebih besar sehingga waktu untuk mendokumentasikan secara elektronik lebih
lama selain itu di butuhkan ke hati-hatian dan konsentrasi guna menghindari kesalahan
pendokumentasian. Pendokumentasian yang sudah masuk EMRs akan sulit untuk di revisi.

3.Kesimpulan

Pencatatan perkembangan pasien terintegrasi menggunakan teknik teknologi informasi ini

sebenernya sangat membantu peran tenaga kesehatan terutama keperatawan dalam meningkatkan
pemberian asuhan keperawatan lebih profesional dan komprehensif. Pencatatan terintegrasi
memebrikan kualitas yang lebih baik sehingga secara biospikososial spiritual akan terpenuhi.
Selain itu teknologi ini meningkatkan rasa keingintahuan petugas kesehatan untuk lebih
mengenali sistem pencatatan terintegrasi elektonik ini. Tetapi ada beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi sistem ini yaitu aspek pendidikan, ekonomi, budaya serta aspek hukum.
Hambatan yang terjadi dalam penggunanan International Classification of Function system
(ICF), Computerized physician order entry software (CPOES)sertaComputer based
documentation (CBD) adalah ketersediaan perangkat komputer, perilaku dan kemampuan SDM
ikut mempengaruhi keberhasilan program ini.

Program penggunaan pencatatan perkembangan terintegrasi akan meningkatkan kualitas baik

dari segi SDM dan pelayanan yang diberikan kepada pasien sehingga keselamatan pasien lebih
terjamin. Teknologi ini juga merupakan salah satu indikator penilaian akreditasi internasional
terhadap rumah sakit seperti akreditasi Joint Commision International (JCI).

4.Rekomendasi

Sistem pendokumentasian pasien terintegrasi menggunakan komputer sangat efektif dan efisien
serta meingkatkan patient safety di rumah sakit, sehingga di rasakan perlu bagi rumah sakit
untuk menggunakan teknologi ini karena akan mempermudah komunikasi lintas multidisiplin
ilmu dalam memberikan perawatan dan pengobatan, di lain hal juga meningkatkan dan
mempengaruhi pola pikir setiap petugas kesehatan, khususnya keperawatan dalam meningkatkan
kelimuannya serta keingintahuannya terkait perkembangan ilmu keperawatan
berdasarkan evidence based practice in nursing.

DAFTAR PUSTAKA

Angelo, K. & Fenton, S. (2008). EHR’s effect on the revenue cycle management coding
function. Journal of Healthcare Information Management, 22(1), 26-29.

Bates, D. B., Ebell, M., Gotlieb, E., Zapp, J., & Mullins, H. C. (2003). A proposal forelectronic
medical records in primary care. Journal of the American Informatics Association, 10(1), 1-10.

Bridget A.S. 2009 . Electronic Medical Record Implementation In Nursing Practice: A Literature
Review of The Factors of Success. Thesis: Montana State University.

Cyntia B.L, Judith J.W, et al.2008. Selecting a Standadized Terminology for The Electronic
Health Record That Reveals The Impact of Nursing on Patient Care. Journal Nursing Informatic
(OJNI).12

Gillingham E.T, Seibel M.W, LaFleur-Brooks, et al. 2012. Health Unit Cordinating. St. Louis:
United State.

Hanson J.L, Stephen M.B, et al. 2012. Quality OF Out Patient Clinical Notes : A Stakeholder
Definition Through Qualitative Research. Journal BMC Health 12;407. Available
from: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/12/407/prepub
Kettenbach G, 2009. Writing Patient/Client notes : ensuring accuracy in documentation 4 th ed
. F.A Davis. Philadelphia United States.

Kossman, S. P. & Scheidenhelm, S. L. (2008). Nurses’ perceptions of the impact of Electronic

Health records on work and patient outcomes. CIN: Computers, Informatics, Nursing, 26(2), 69-
77.

Marilyn J, Alexander G, et al. 2011. The Use of Bedside Electronic Medical Record ti Improve
Quality of Care in Nursing facilites. CIN: 149-156.Lippincot william and Wilkins.

Poissant L, Pereira J, Tamblyn, R, et al. 2005. The Impact of Electronic Health Records on Time
Efficiency of Physicians and Nurse: A systematic Review. Journal of the American Medical
Informatic Association 12:505-516

Rantz M.J, Hicks L, Petroski G.F, et al. 2010. Cost, Staffing, and Quality impact of bedside
electronic medical Record (EMR) in Nursing homes. 11: 485-493

Rockville M.D. 2009. Impact Costumer Health Informatic

Applications. Evidence Report/Tecnology Assesments. 188. Available
from: http://www.ahrq.gov

Shekelle P, Morthon S.C, Keeler E.B. 2006. Costs And Benefit of Health Information
Tecnology. Evidence Report/Technology Assesments 132. Available from: http://www.ahrq.gov

Virginia K, Ann K, 2011. Essentials of Nursing Informatics 5 th ed. New York : Mc graw-Hill