Konsep Evidence Based

Practice in Nursing (EBPN) &

Hierarchy of Evidence

Trisna Vitaliati, S. Kep., Ners., M.Kep

 PENDAHULUAN

 Thn 1970 : Archie Cochrane Evaluasi pelayanan kesehatan berdasarkan

bukti-bukti ilmiah (scientific evidence) evidence base, diantaranya
evidence base medicine (EBM), evidence base nursing (EBN), & evidence
base practice (EBP).

 Beberapa tahun terakhir ini istilah Evidence Based Practice (EBP) telah,

banyak didengar. EBP mengkombinasikan informasi yg diperoleh dari hasil

penelitian(Hpllomean G,et aL,2006).

 PENDAHULUAN

 Tenaga kesehatan kadang dipenuhi oleh rasa ketidakpastian tindakan apa

yg paling efektif untuk mendapatkan hasil yg terbaik untuk pasien

Evidence Based Practice (EBP)

(pendekatan yg dpt membantu praktisi untuk memberikan kualitas pelayanan yg
terbaik dalam memenuhi kenutuhan pasien & keluarganya)

 Diketahui bahwa pasien yg menerima asuhan keperawatan berdasarkan hasil

penelitian menunjukkan hasil yg lebih baik. Dibandingkan pasien yg menerima
asuhan keperawatan berdasarkan tradisi (Heater et al, 1988).
 PENDAHULUAN
EBP : jalan mentransformasikan hasil penelitian ke dalam praktek sehingga perawat
dapat meningkatkan “quality of care” terhadap pasien.

Implementasi EBP : menurunkan biaya perawatan yg memberi dampak positif tidak

hanya bagi pasien, perawat, tapi juga bagi institusi pelayanan kesehatan.

Bukti riset sebagai dasar dalam pengambilan keputusan klinis seperti seorang bayi
yang masih berada dalam tahap pertumbuhan.
 Sejarah Evidence Based Practice
Suksesnya Evidence Based Medicine (EBM) (Tanner
(1999)) :
 Menstandarkan praktik profesi dokter
 Mengeliminasi praktik yang tidak layak (buruk)
 Mendukung praktik yang baik (terbaik)
 Meminimalkan biaya dan meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan
(Keele (2011))

Evidence Based Practice (EBP)

 DEFINISI EVIDENCE BASED PRACTICE
• Menurut Greenberg & Pyle (2006) dalam Keele (2011),
“Evidence-Based Practice adalah penggunaan bukti untuk
mendukung pengambilan keputusan di pelayanan
kesehatan”.

• Menurut Melnyk & Fineout-Overholt (2011) Evidence-

Based Practice in Nursing adalah penggunaan bukti
ekternal, bukti internal (clinical expertise), serta manfaat
dan keinginan pasien untuk mendukung pengambilan
keputusan di pelayanan kesehatan.
 Lanjutan….

• Evidence based practice (EBP) adalah

sebuah proses yang akan membantu
tenaga kesehatan agar mampu uptodate
atau cara agar mampu memperoleh
informasi terbaru yang dapat menjadi
bahan untuk membuat keputusan klinis
yang efektif dan efisien sehingga dapat
memberikan perawatan terbaik kepada
pasien (Macnee, 2011).
THE IMPORTANCE OF EVIDENCE
 Evidence Based Practice dengan Decision Making

Pengambilan keputusan untuk melakukan perubahan berdasarkan bukti-bukti

nyata/EBP di pengaruhi oleh 3 factor yaitu: hasil penelitian / riset termasuk teori
pendukung, pengalaman yg bersifat klinis, serta feedback/sumber dari pengalaman yg
dialami oleh pasien (Melnyk & Fineout-Overholt (2011)).
 4 Komponen yg dapat
mempengaruhi pengelolaan
masalah yg dihadapi pasien :
1. Keahlian Klinis
Elemen dlm mengaplikasikan
aturan & panduan yg ada
2. Bukti/hasil penelitian
Memastikan desain penelitian
yg tepat digunakan untuk
menjawab pertanyaan
penelitian
3. Pilihan pasien
Proses memilih perawatan
alternatif & mencari second
Model Keputusan Klinis Berdasarkan Bukti opinions
Ilmiah oleh haynes et all 1996
4. Sumber-sumber
Sumber terhadap perawatan
 KOMPONEN EBP
(Melnyk & Fineout-Overholt, 2011)

Bukti Bukti
Internal
ekternal

Manfaat
dan
keinginan
pasien

Evidence Based Clinical Decision Making

 KOMPONEN EBP
(Melnyk & Fineout-Overholt, 2011)

Hasil penelitian, teori-

BUKTI teori Bukti
yang lahir dari
Internal
penelitian, pendapat dari
EKTERNAL
ahli, hasil dari diskusi
panel para ahli
Manfaat dan
keinginan
pasien

Evidence Based Clinical Decision Making

 KOMPONEN EBP
(Melnyk & Fineout-Overholt, 2011)

 Penilaian klinis
 Hasil dari proyek peningkatan Bukti
kualitas dalam rangka Internal
Buktipelayanan
meningkatkan kualitas
klinik ekternal (Clinical
 Hasil dari pengkajian dan evaluasi Expertise)
pasien
 Alasan klinis Manfaat
 Evaluasi dan penggunaan sumber dan
daya tenaga kesehatan yang keinginan
diperlukan untuk melakukan pasien
treatment yang dipilih
 Mencapai hasil yang diharapkan

Evidence Based Clinical Decision Making

 KOMPONEN EBP
(Melnyk & Fineout-Overholt, 2011)

Memberikan manfaat terbaik untuk kondisi

pasien saat itu dan meminimalkan pembiayaan
Bukti Bukti
Internal
ekternal

Manfaat
dan
keinginan
pasien

Evidence Based Clinical Decision Making

 TUJUAN
Tujuan EBP khususnya EBN menurut Grinspun, Virani & Bajnok, 2OO2
yaitu :
 Memberikan data pada perawat praktisi berdasarkan bukti ilmiah agar dapat
memberikan perawatan secara efektif dengan menggunakan hasil penelitian yg
terbaik
 Menyelesaikan masalah yg ada di tempat pemberian pelayanan terhadap pasien
 Mencapai kesempurnaan dalam pemberian asuhan keperawatan dan menjamin
pelaksanaan standar
 Meningkatkan kualitas dan mutu pelayanan
 Memicu adanya inovasi
 MANFAAT EBP
(Trinder & Reynolds, 2006)

Menjadi jembatan antara penelitian dan praktik

Mengeliminasi penelitian dengan kualitas penelitian yang

buruk

Mencegah terjadinya informasi yang overload terkait hasil-

hasil penelitian

Mengeliminasi budaya “practice which is not evidence based”

KEKUATAN DAN KELEMAHAN EBPN
(Trinder & Reynolds, 2006)

KEKUATAN
• Memberikan pelayanan yang terbaik
• Menggunakan sumber daya yang terbaik
dan terpercaya

KELEMAHAN
• Membatasi autonomi professional
Tingkatan dan Hierarki dalam penerapan EBP
Mulai dari yg paling rendah hingga yg paling
tinggi :
1. Laporan fenomena / kejadian-kejadian
yg kita temuai sehari-hari
2. Studi kasus
3. Studi lapangan /laporan deskriptif
4. Studi percobaan tanpa penggunaan
teknik pengambilan sampel secara acak
(random)
5. Studi percobaan yg menggunakan
setidaknya ada satu kelompok
pembanding & menggunakan sampel
secara acak
6. Systemic reviews untuk kelompok bijak
bestari atau meta-analisa yaitu
pengkajian berbagai penelitian yang ada
dengan tingkat kepercayaan yg tinggi.

Sumber : Badan Kesehatan Penelitian dan Kualitas (AHRQ) : (Titler, 2010).

Model Implementasi Evidence Based Practice
Model konseptual Rosswurm & Larrabee (EBP Change) : Penerapan
EBN ke lahan paktek harus memperhatikan latar belakang teori yg ada,
kevalidan & kereliabilitasan metode yg digunakan, serta penggunaan
nomenklatur yg standar.

Tahap 1 Tahap 5
Tahap 3
Kaji kebutuhan untuk Implementasi & evaluasi
Kritikal analisis evidence
perubahan praktis perunbahan
Tahap 4 Tahap 6
Tahap 2
Design perubahan dalam Integrasikan & maintain
Tentukkan evidence
praktek perubahan dalam praktek
terbaik
 Model Settler
Seperangkat perlengkapan/media penelitian untuk
meningkatkan penerapan Evidence based.

Fase 1 • Persiapan

Fase 2
• Validasi
• Perbandingan evaluasi dan pengambilan
Fase 3 keputusan

• Translasi dan aplikasi

Fase 4

Fase 5
• Evaluasi
 Model IOWA Model of Evidence Based Practice to
Promote Quality Care
Dikembangkan oleh Marita G. Titler, PhD, RN, FAAN, Model
IOWA diawali dari pemicu/masalah.

Pemicu/masalah ini sebagai fokus /focus masalah.

Jika masalah mengenai prioritas dari suatu
organisasi, tim segera dibentuk.

Tim (stakeholders, klinisian, staf perawat & tenaga kesehatan

lain) yg dirasakan penting untuk dilibatkan dalam EBP

Sintesis EBP. Perubahan terjadi & dilakukan jika terdapat cukup

bukti yg mendukung untuk terjadinya perubaha kemudian
dilakukan evaluasi & diikuti dengan diseminasi
3. Model konseptual Rosswurm dan Larrabee

Model ini disebut juga dengan model Evidence

Based Practice Change, yang terdiri dari 6 tahap:
Tahap 1: mengkaji kebutuhan untuk perubahan
praktis
Tahap 2: tentukan evidence terbaik
Tahap 3: kritikal analisis evidence
Tahap 4: design perubahan dalam praktek
Tahap 5: implementasi dan evaluasi perubahan
Tahap 6: integrasikan dan maintai perubahan
praktek
KEMAMPUAN DASAR YANG DIMILIKI TENAGA
KESEHATAN PENERAPAN EBP
1. Mengidentifikasi gap/kesenjangan antara teori dan
praktek
2. Memformulasikan pertanyaan klinis yang relevan
3. Melakukan pencarian literatur yang efisien
4. Mengaplikasikan peran dari bukti, termasuk
tingkatan/hierarki dari bukti tersebut untuk
menentukan tingkat validitasnya
5. Mengaplikasikan temuan literatur pada maslah
pasien
6. Mengerti dan memahami keterkaitan antara nilai dan
budaya pasien dapat mempengaruhi keseimbangan
antara potensial keuntungan dan kerugian dari
pilihan manajemen/terapi (jette et al, 2003)
 7 langkah dalam EBP
1. Menumbuhkan semangat menyelidiki
2. Menanyakan pertanyaan klinik dengan menggunakan
PICO/PICOT format
3. Mencari dan mengumpulkan bukti-bukti (artikel penelititan)
yang paling relevan dengan PICO/PICOT
4. Melakukan penilaian critis terhadap bukti-bukti (artikel
penelititan)
5. Mengintegrasikan bukti-bukti (artikel penelititan) terbaik
dengan salah satu ahli di klinik serta memperhatikan keinginan
dan manfaatnya bagi pasien dalam membuat keputusan atau
perubahan
6. Mengevaluasi outcome dari perubahan yang telah diputuskan
berdasarkan bukti-bukti.
7. Menyebarluaskan hasil dari EBP
 Langkah-langkah dalam EBP

• Klinikan akan lebih nyaman &

Langkah 1:
tertarik mengenai pertanyaan-
Kembangkan
pertanyaan berkaitan dengan
semangat
perawatan pasien
penelitian

• (P) Populasi pasien

Langkah 2: • (I) Intervensi
Ajukan pertanyaan • (C) Perbandingan intervensi atau kelompok
klinis dalam • (O) Hasil / Outcome
format PICOT. • (T) Waktu / Time
 Langkah ke-1
Menumbuhkan Semangat Menyelidiki
“Budaya ini ditanamkan dalam visi dan misi institusi”
Elemen-elemen dalam membudayakan EBP:
 Mengajak semua perawatan untuk menanyakan kembali praktik
keperawatan yang sedang mereka lakukan.
 Memasukkan EBP dalam visi, misi, dan promosi yang dilakukan oleh
institusi kesehatan
 Adanya mentor serta kadernya yang mempunyai kemampuan dalam EBP
dan kemampuan untuk mengatasi hambatan terkait dengan perubahan
dalam individu dan institusi
 Adanya infrastukture yang menyediakan alat-alat untuk pengembangan
EBP
 Dukungan administrasi dan adanya leadership yang menilai, menentukan
EBP model, serta menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk
mempertahankan budaya EBP
 Secara teratur mengenali/mengidentifikasi individu atau kelompok-
kelompok yang secara consisten melakukan EBP
 Langkah ke-2
Pertanyaan Klinik dengan PICO/PICOT Format
P : Populasi pasien atau disease of interest

I : Intervensi atau Issues of Interest

C : Intervensi pembanding/ kelompok pembanding

O : Outcomes/hasil-hasil yang diharapkan

T : Time frame (batas waktu)

 JENIS-JENIS PERTANYAAN KLINIS
(Melnyk & Fineout-Overholt, 2011)

Intervention question
• Meneliti mengenai keefektivan dari suatu treatment/intervensi

Diagnostic question
• Meneliti mengenai manfaat, keakuratan, seleksi, atau interpretasi dari suatu
alat/instrumen
Prognostic question
• Meneliti mengenai keadaan pasien terkait kondisi tertentu atau mengidentifikasi
faktor-faktor yang mungkin mengubah prognosis pasien
Etiology question
• Meneliti mengenai hubungan sebab akibat dan sesuatu yang mungkin merugikan

Meaning question
• Meneliti mengenai makna dari sesuatu hal
 CONTOH PERTANYAAN PENELITIAN
JENIS PERTANYAAN CONTOH
PENELITIAN
Intervention Bagaimanakah pencegahan terhadap kejadian pressure ulcers dengan
teknik “X” jika dibandingkan dengan pelayanan standar yaitu diganti
posisi setiap 2 jam terhadap munculnya gejala munculnya pressure
ulcers pada pasien yang dirawat diruang perawatan dalam jangka
panjang dimana pasien mempunyai resiko untuk pressure ulcers?
Prognostic Apakah diet karbohidrat mampu memprediksi pemeliharaan berat
badan yang sehat (BMI< 25) selama lebih dari 6 bulan pada pasien
yang mempunyai riwayat keluarga obesitas (BMI> 30)?
Diagnostic Apakah d-dimer assay lebih akurat dalam mendiagnosa deep vein
thrombosis jika dibandingkan dengan ultrasound pada pasien
suspected deep vein thrombosis?
Etiology Apakah wanita kulit putih yang terpapar sinar UV ray berkepanjangan
dan tidak menggunakan protection (>1 jam) meningkatkan resiko
terkena melanoma jika dibandingkan wanita kulit hitam yang tidak
terpapar UV ray?
Meaning Bagaimanakah wanita paruh baya dengan fibromialgia
mempersepsikan kehilanggan motor functions?
Langkah-langkah dalam EBP

• Mencari bukti untuk

Langkah 3: menginformasikan praktek klinis
Cari bukti adalah sangat efisien ketika
terbaik pertanyaan diminta dalam
format PICOT

• Setelah artikel yg dipilih untuk

Langkah 4: review, harus cepat dinilai untuk
Kritis menilai menentukan yg paling relevan,
bukti valid, terpercaya & berlaku
untuk pertanyaan klinis.
 Langkah ke-3
Mencari dan Mengumpulkan Bukti-bukti
 Kata kunci untuk mencari bukti-bukti = kata-kata yang ada
dalam PICO/PICOT
 Cari kata-kata lain yang mempunyai makna sama seperti kata-
kata yang ada di PICO/PICOT
 Setiap jenis pertanyaan mempunyai hierarchy of evidence
yang berbeda
 Database:
 Pubmed
 CINAHL
 Ovid-medline
 National Guideline Clearing house
 Chochrane Databases
 Langkah ke-4
Melakukan Critical Appraisal Terhadap Bukti-bukti
 Critical Appraisal menyesuaikan dari jenis/level artikel
 Pertanyaan utama dalam Critical Appraisal adalah
 Apakah hasil dari penelitian tersebut valid?
 Apakah penelitian tersebut menggunakan metodologi penelitian
yang baik?
 Apakah hasil dari penelitian tersebut reliable?
 Apakah intervensinya bekerja dengan baik?
 Sebesar apa efek dari intervensi tersebut?
 Apakah hasil penelitian tersebut akan membantu dalam
melakukan perawatan untuk pasien saya?
 Apakah sample penelitiannya mirip dengan pasien saya?
 Apakah keuntungannya lebih besar dari pada resikonya?
 Apakah intervensi tersebut mudah untuk di implementasikan
 LEVELS OF EVIDENCE
FOR INTERVENTION & DIAGNOSTIC QUESTIONS
Systematic
review/meta-
analysis of
RCTs

RCTs

Non-Randomized controlled
trials

Cohort study or case-control studies

Meta-synthesis of qualitative or descriptive studies

qualitative or descriptive single studies

Expert opinion
 LEVELS OF EVIDENCE
FOR PROGNOSIS & ETIOLOGY QUESTIONS
Synthesis cohort
study or case-control
studies

Single cohort study or case-

control studies

Meta-synthesis of qualitative or
descriptive studies

single qualitative or descriptive studies

Expert opinion
 LEVELS OF EVIDENCE
FOR MEANING QUESTION
Meta-synthesis of
qualitative or
descriptive studies

Single qualitative studies

Synthesis of descriptive studies

Single descriptive studies

Expert opinion
Langkah-langkah dalam EBP

Langkah 5: • Keahlian klinis, berdasarkan

Mengintegrasikan penilaian pasien, data laboratorium,
bukti dengan & data dari program manajemen
keahlian klinis & hasil, serta preferensi & nilai-nilai
preferensi pasien & pasien adalah komponen penting
nilai-nilai dari EBP

Langkah 6: • Setelah menerapkan EBP, penting

untuk memantau & mengevaluasi
Evaluasi hasil setiap perubahan hasil sehingga efek
keputusan praktek positif dapat didukung & yg negatif
atau perubahan diperbaiki.
berdasarkan bukti.
 Langkah ke-5
Mengintegrasikan Bukti-bukti
 Clinical expertise (CE)
 Ini merupakan bagian yang paling penting dalam proses EBP
decision making.
 Contoh: saat follow up untuk evaluasi hasil, CE mencatat
bahwa saat treatment kasus acute otitis media first-line
antibiotik tidak effective. Artikel terbaru menyatakan
Antibiotik A mempunyai manfaat yang lebih baik dari pada
Antibiotik B sebagai second-line antibiotik pada anak-anak.
 Pasien
 Jika kualitas evidence bagus dan intervensi sangat
memberikan manfaat, akan tetapi jika hasil diskusi dengan
pasien menghasilkan suatu alasan yang membuat pasien
menolak treatment, maka intervensi tersebut tidak bisa
diaplikasikan.
 Langkah ke-6
Mengevaluasi Outcome
 Langkah ini penting, untuk menilai dan mendokumentasikan
dampak dari perubahan pelayanan berdasarkan EBP dalam kualitas
pelayanan kesehatan/ manfaatnya bagi pasien.

 Menilai apakah perubahan yang terjadi saat mengimplementasikan

hasil EBP di klinik sesuai dengan apa yang tertulis dalam artikel.

 Jika hasil tidak sesuai dengan artikel-artikel yang ada  Apakah

treatment dilaksanakan sesuai dengan SOP di artikel; apakah
pasien kita mirip dengan sample penelitian dalam artikel tersebut?
Langkah-langkah dalam EBP

• Cara untuk menyebarkan inisiatif

sukses adalah putaran EBP di institusi
Langkah 7: Anda, presentasi di konferensi lokal,
Menyebarluas regional, dan nasional, & laporan dalam
jurnal peer-review, news letter
kan hasil EBP profesional, & publikasi untuk khalayak
umum.
 Langkah ke-7
Menyebarluaskan Hasil dari EBP
 Dessiminasi dilakukan untuk meng-share hasil EBP sehingga perawat
dan tenaga kesehatan yang lain mau melakukan perubahan bersama
dan atau menerima perubahan tersebut untuk memberikan pelayanan
perawatan yang lebih baik.

 Bentuk-bentuk dessiminasi:
 Melalui oral presentasi
 Melalui panel presentasi
 Melalui roundtable presentasi
 Melalui poster presentasi
 Melalui small-group presentasi
 Melalui podcast/vodcast presentasi
 Melalui community meetings
 Melalui hospital/organization-based & professional committee meetings.
 Melalui journal clubs
 Melalui publishing
Hambatan Pelaksanaan EBP
Pada Keperawatan
Berkaitan dengan penggunaan waktu.

Akses terhadap jurnal & artikel.

Keterampilan untuk mencari.

Keterampilan dalam melakukan kritik riset.

Kurang paham atau kurang mengerti.

Salah pengertian tentang proses.

Hambatan Pelaksanaan EBP
Pada Keperawatan

Kurangnya kemampuan penguasaan

bahasa untuk penggunaan hasil riset.

Kualitas dari fakta yang ditemukan.

Kurangnya pemahaman lebih lanjut tentang

bagaimana untuk menggunakan literatur hasil
penemuan untuk intervensi praktek yg terbaik
untuk diterapkan pada klien.
 Usaha untuk meningkatkan EBP

Mengadakan konferensi
Meningkatkan akses terkait penggunaan hasil-
terhadap hasil-hasil hasil penelitian
penelitian

Mengajarkan Membuat jurnal yg

ketrampilan untuk memuat hasil
mengkritisi hasil penel penelitian
Penutup….
EBP : Meningkatkan kualitas intervensi keperawatan dari yg
berbasis tradisi/ kebiasaan menjadi intervensi berbasis fakta
& hasil riset.

Namun pelaksanaan penerapannya tidaklah mudah, hambatan

utama nya yaitu kurangnya pemahaman & kurangnya referensi

Penerapan EBP merupakan tantangan bagi perawat agar

dapat memberikan pelayanan yg maksimal

Tenaga kesehatan khususnya perawat diharapkan dalam

memberikan pelayanan senantiasa berdasarkan teori-teori
dan penelitian terkini (Evidence Based Practice) sehingga
dapat meningkatkan quality of care dari perawat dan quality
of life dari pasien.
 TERIMAKASIH

SEMOGA BERMANFAAT