Ny. D.

usia 40 tahun, dirawat diruang neurologi dengan keluhan saat masuk RS sakit kepala,
demam tinggi, muntah-muntah, batuk berdahak, sesak napas. Demam sudah 2 minggu yang lalu,
dirumah minum obat parasetamol dari warung. Pasien mempunyai riwayat TB paru 1 tahun yang
lalu dengan putus obat. Keadaan umum pasien terjadi penurunan kesadaran dengan GCS 7-8, TD
100/70 mmHg, Nadi 100 x/mnt, Respirasi 30 x/mnt, suhu 38,50C, skala nyeri 5-6. Hasil
pemeriksaan terdapat rigiditasi nukal (+) dan tanda kering (+). Hasil laboratorium HB : 11,8 g/dl,
Lekosit : 12.000µ/ul, Trombosit : 180.000 µ/ul. Pasien rencana dilakukan lumbal fungsi.
Kolaborasi dengan dokter mendapat terapi : Parasetamol 3x500 mg, Manitol 125 mg x 3, Infus
Nacl 20 tetes/mnt, Diazepam 10 mg bila kejang (IV) dengan observasi TTV, OBH Combi 3x1
sendok , Ranitidin 2x50mg, Oksigen 3lt/mnt. Pasien mengatakan khawatir akan penyakitnya
karena anak-anak masih kecil tidak ada yang jaga dirumah karena suaminya bekerja. Semua
kebutuhan pasien dibantu oleh perawat ruangan karena pasien harus bedrest.
 Asuhan Keperawatan pada Ny. D dengan Gangguan

A. BIODATA
Nama : Ny. D

Umur : 40 th

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan terakhir :

Alamat :

No. Register :

Tanggal masuk :

Tanggal dikaji :

Diagnosa :

Penanggung Jawab

Nama : Tn. J

Umur : 43 th

Pekerjaan : Anggota TNI Kesatuan : Kodim 0609

Hubungan : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
 Alasan masuk RS
 Keluhan saat masuk RS sakit kepala, demam tinggi, muntah-muntah, batuk berdahak,
sesak napas. Demam sudah 2 minggu yang lalu, dirumah minum obat parasetamol dari
warung.
 Keluhan utama
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mempunyai riwayat TB paru 1 tahun yang lalu dengan putus obat.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan bahwa kakak laki-lakinya juga mempunyai penyakit Asthma.
2. Struktur Keluarga
Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Satu rumah

C. Data Biologis
No Pola Sebelum sakit Setelah sakit

1. Nutrisi

a. Makan
- Frekuensi
3 x sehari 3 x sehari
- Jenis
makanan MB (nasi + lauk + Sayur ) ML : diet
- Pantangan
b. Minum t.a.k t.a.k
- Frekuensi
 - Jenis
Eliminasi
4 – 5 gelas / 24 jam 6 – 7 gelas / 24jam
a. BAB :
Air putih Air putih + susu
- frekuensi
2. - Warna
- Konsistensi
- Bau
b. BAK : 1 – 2 x sehari 1 x sehari
- Volume
- Warna Kuning tengguli Kuning tengguli
- Bau
Lembek berbentuk Lembek berbentuk
Pola istirahat dan
tidur khas Khas

- Siang
- Malam
250 cc / miksi 250 cc / miksi
- Gangguan
3. Kuning jernih Kuning Jernih

Personal Hygine 4 – 5 x / hari 4 – 6 x sehari

- Mandi
- Gosok gigi
Tidak bisa tidur siang 1 – 2 jam
- Cuci rambut
4 – 6 jam 7 – 8 jam

4. sesak nafas + batuk sesak nafas + batuk

berkurang

1 x sehari
2 x sehari
2 x sehari
3 x sehari
belum pernah dilakukan
4 x sehari
 Keadaan umum pasien terjadi penurunan kesadaran dengan GCS 7-8, TD 100/70
mmHg, Nadi 100 x/mnt, Respirasi 30 x/mnt, suhu 38,50C, skala nyeri 5-6. Hasil
pemeriksaan terdapat rigiditasi nukal (+) dan tanda kering (+). Hasil laboratorium HB
: 11,8 g/dl, Lekosit : 12.000µ/ul, Trombosit : 180.000 µ/ul.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Compos Mentis
Tanda-tanda Vital : N = 100 x /mnt R = 30 x / mnt

TD = 110 / 70 mm Hg BB = 45

S = 38,50 C TB = 156

2. Sistem Integumen
- Tekstur kulit teraba hangat
- Kulit tersa kering
3. Sistem penglihatan
Bentuk : simetris

Sklera : berwarna agak kemerah-merahan, tidak ikterik

Konjungtiva : tidak ada Anemis

Pupil : Isokhor, reflek terhadap cahaya

Frekuensi penglihatan : baik, dapat menggerakan ke kanan, kiri, atas, bawah

4. Sistem Pernafasan
a. Hidung : Bentuk simetris, Pernafasan Curing hidung, sekret dapat membedakan
penciuman / bau-bauan.
b. Sinus frontalis dan Maxilaris tersa nyeri tekan tetapi tidak kemerahan.
c. Trachea : Posisi di tengah
d. Dada : Simetri ka-ki, tidak ada retaksi dinding dada, ada penggunaan otot-otot
pernafasan tambahan, tidak ad luka dan benjolan.
e. Auskultasi bronchus : Broncho Vesikuler, terdapat bunyi nafas Mengi dan
terdapat ronchi.
 Auskultasi Permukaan Paru : Vesikuler tapi terdapat ronchi

Perkusi permukaan paru : Resonan

Ekspansi paru ka-ki sama : Frekuensi : 43 x / menit

5. Sistem Pencernaan
a. Mulut dan Kerongkongan
Bentuk : Bibir simetris, Warna merah kehitaman, agak kering, Mukosa mulut lembab
berwarna pink, Stomatitis Urula warna pink simetris, lidah tampak putih
dapat digerakan ke segala arah, gusi tidak bengkak, pendarahan Jumlah
gigi 32 tidak ada caries
b. Abdomen
Bentuk: Datar dan lembut, tidak beraba benjolan, tidak terdapat nyeri tekan, limfe,
hepar tidak teraba, terdapat bising usus di keempat kuadran.
6. Sistem cardio vaskuler
- Leher : - Bentuk simetri, lesi benjolan
- Trchea terletak ditengah-tengah, pembekakan Tyroid
- JVP tidak mengikat
- KGB tidak teraba
- Jantung : - Heart Rate
- Tidak terdapat nyeri tekan jantung, irama jantung = murni
S1= Lub, S2= PUB denyut jantung : Reguler
7. Sistem Muskulo Skeletal
- Extremitas atas
Rom mampu flexi, extensi, abduksi, addusi, rotasi tidak ada hypertoni
maupun hypotani.
- Extremitas Bawah
ROM = mampu flexi, extensi, abduksi, adduksi, rotasi
- Kekuatan otot :
t5 t5

t5 t5
E. Data Psikologi
1. Status Emosi
Wajah klien tampak murung, klien sering melmun dan klien sering menanyakan
tentang penyakitnya.
2. Konsep diri
a. Body Image
Klien tidak merasa minder walaupun badannya kurus.
b. Harga diri
Klien mengatakan dapat berinteraksi dengan keluarga dan masyarakat dengan baik
c. Ideal diri
Klien saat ini berkeinginan penyakitnya cepat sembuh.
d. Peran
Klien mengatakan sehari-harinya sebagai ibu rumah tangga dan mengerjakan aktifitas
sehari-harinya.
e. Identitas Diri
Klien mengatakan dirinya anak ke tiga dari empat bersaudara, dan klien sudah
mempunyai anak empat orang.
3. ASPEK SOSIAL
a. Gaya komunikasi
Dalam setiap menjawab pertanyaan klien menggunakan bahasa Verbal dan non
verbal, klien cukup terbuka dalam mengungkapkan perasaannya.
b. Pola Interaksi
Klien mampu menjalin hubngan baik dengan lingkungan sekitarnya baik dirumah
maupun di RS. Klien orangnya senang bergaul dengan siapa saja.
c. Data Spiritual
Klien adalah seorang Penganut Agama Islam yang selalu berusah menjalankan Ibadah
sekemampuannya sesuai dengan agama dan kepercayaanya. Klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya.

F. Data Penunjang
Hematologi Normal Kimia Darah Normal
Hb = 11,8 g/dl 12 – 16 % SGOT = 24 u/L 112 – 236 mg/dl
Al = 23,6 4 – 10 rbmm3 Sgpt = 38 u/L 16 – 40 u/L
Kreatin = 1,1 u/L 8 – 53 u/L
H + = 34,9 38 – 47 % GDS = 52 mg 70 – 130 gr%

Sedimen Lekosit : 12.000µ/ul

Trombosit : 180.000 µ/ul.

Therapi
 Parasetamol 3×500 mg
 Manitol 125 mg×3
 Infus Nacl 20 tetes/mnt
 Diazepam 10 mg bila kejang (IV) dengan observasi TTV
 OBH Combi 3×1 sendok
 Ranitidin 2×50mg
 Oksigen 3lt/mnt.

Analisa Data
No Data yang menyimpang ethologi Masalah
1. DS : Pasien Akumulasi sekret Gangguan jalan
bronchial
mengeluarkan nafas tidak efektif.
sesak, batuk-
Sekret menutup jalan
batuk, berdahak
nafas
DO : Nafas tidak
 teratur, respirasi Jalan nafas tidak efektif

2. DS : Pasien bertanya Kurangnya

pengetahuan tentang
pada petugas
penyakitnya
tentang
penyakitnya
Pasien bertanya kepada
Petugas tentang
penyakitnya
DO : - Pasien terlihat
cemas Gangguan Rasa
Gangguan rasa nyaman
- Pasien terlihat nyaman cemas.
cemas
murung

3. DS : Pasien mengeluh
Pasien mengeluh mual
mual kurang dan tidak nafsu makan
nafsu makan
DO : Porsi yang Porsi yang disajikan
habis ¼ porsi
disajikan habis ¼
nya.
Kurangnya nutrisi yang
Gangguan
dibutuhkan tubuh
karena kurangnya pemenuhan
pemasukan
kebutuhan nutrisi

Ketidakmampuan untuk
menampilkanaktifitas
sehari-hari karena sesak
4. DS : Pasien mengeluh
sulit tidur. Tidur Pasien sukar tidur.
harus posisi ½
duduk. Gangguan istirahat dan Gangguan istirahat
tidur.
DO : - Pasien nampak dan tidur.
kelelahan
- Mengantuk
 - Posisi tidur ½
Prioritas Masalah
1. Kebersihan jalan nafas tidak efektif sehubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas.
2. Gangguan rasa nyaman cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan mengenai
penyakitnya.
3. Gangguan pemenuhan pola kebutuhan nutrisi sehubungan mual + tidak nafsu makan.
4. Gangguam istirahat + tidur sehubungan dengan sesak nafas.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. N
No. Reg : 0014/D/I/03
Ruang : XV

No. Diagnosa Keperawatan Tgl ditemukan Tgl teratasi Paraf

1. Gangguan kebersihan jalan
nafas tidak efekif
sehubungan dengan 4 – 02 – 03 4 – 01 – 03
penumpukan sekret pada
jalan nafas.
2. Gangguan rasa nyaman
cemas sehubungan dengan
kurangnya pengetahuan 4 – 01 – 03 4 – 01 – 03
pasien tentang
penyakitnya.
3. Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
sehubungan dengan 04 – 01 – 03 04 – 01 – 03
adanya mual dan nafsu
Makan berkurang.
4. Gangguan istirahat dan
 tidur sehubungan dengan 04 – 01 - 03 04 – 01 – 03
sesak nafas.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. N
Ruang : XV
Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 2 3 4 5
1. Kebersihan Gangguan jalan - Bantu Pasien untuk Dengan memberikan
jalan nafas nafas efektif mengatur posisi / mengatur posisi
tidak efektif dengan kriteria yang nyaman atau yang nyaman agar
sehubungan jangka pendek : semi flower dapat bernafas
dengan - Pasien mampu lingkungan yang dengan lega.
penumpukan mengeluarkan bersih + jauh dari - Batuk efektif dan
sekret pada sekret dengan polusi. bernafas panjang
jalan nafas mudah. - Bantu pasien untuk untuk
dengan - Penumpukan batuk efektif dan mengeluarkan
ditandai: sekret tarik nafas dahak + melegakan
- Pasien berkurang. panjang. pernafasan.
mengeluh - Pasien tidak - Monitor cairan - Menjaga
sesak. mengeluh yang masuk + keseimbangan
- Nafas tidak sasak nafas keluar. intake output
teratur. jangka - Berikan cairan.
- Respirasi : panjang. Expectonin + - Dapat melegakan
28 x / mnt . - Pasien tidak Bronchodilator jalan nafas dan
sesak lagi. secara inhalasi uap. dapat bernafas
- Berikan O2 untuk dengan nyaman.
memenuhi O2 4 - Pemenuhan O2 4 lt/
liter/mnt. mnt. Kebutuhan O2
- Berikan obat- terpenuhi dengan
obatan secara kriteria sesak nafas
teratur + benar dapat berkurang.
sesuai dengan - Maka upaya
resep dokter. penyembuhan akan
berlangsung
 dengan baik.

2 Gangguan Gangguan rasa 1. Berikan - Mengetahui

rasa nyaman nyaman teratsi penjelasan pada penyakit
dan cemas dengan kriteria pasien secara memudahkan
sehubungan jangka pendek : sopan tentang dimasukan
dengan - Pasien yakin penyakit yang keperawatan yang
kurangnya penyakitnya sedang di derita. sesuai.
pengetahuan akan sembuh. 2. Berikan - Mengetahui
tentang - Pasien penjelasan bahwa penyakit upaya +
penyakitnya mengetahui penyakitnya akan upaya
yang di akan berkurang sedikit penyembuhan
tandai : penyakitnya demi sedikit berlangsung
- OS terlihat jangka dengan dengan baik.
cemas. panjang. pengobatan yang - Dapat mengurangi
- OS terlihat - Pasien merasa teratur. cemas DS.
murung. tenang dalam 3. Berikan motivasi - Dapat menghindari
menghadapi dan perhatian atas kambuh kembali
penyakitnya. segala usaha yang penyakitnya.
dilakukan pasien
untuk
kesembuhannya.
4. Anjurkan pada
pasien untuk
menghindari
faktor-faktor
pencetus
kambuhnya
kembali
penyakitnya.
1 2 3 4 5
3 Gangguan Gangguan - Catat tingkat - Mengetahui intake
pemenuhan pemenuhan kesulitan makan nutrisi dan
kebutuhan kebutuhan dan bila perlu perkembangan
sehubungan nutrisi teratasi evaluasi BB. kesehatan
dengan dengan : - Jelaskan guna - Intake nutrisi yang
adanya mual Jangka pendek : makanan bagi cukup dapat
 + kurangnya - Pasien dapat kesembuhan tubuh. menunjang
nafsu makan menghabiskan - Anjurkan makanan kesembuhan
yang di yang porsi makan disajikan dalam penyakitnya.
ditandai yang porsi kecil dan - Di harapkan dapat
dengan : disajikan. banyak. merangsang nafsu
- Pasien - Rasa mual OS makan
mengeluh berkurang.
mual dan Jangka panjang :
kurang - Pasien dapat
nafsu mempertahank
makan. an berat badan
- Porsi normal.
makan
habis ¼
porsi

4. Gangguan Gangguan - Ciptakan suasana - Mengurangi

istirahat dan istirahat dan ruangan yang kegaduhan agar
tidur tidur teratasi nyaman. dapat menambah
sehubungan dengan kriteria: - Rapihkan dan ketegangan pasien.
dengan seak - Jangka bersihkan tempat - Menciptakan
nafas. pendek, pasien tidur setiap hari. kenyamanan
dapat istirahat. - Atur posisi yang istirahat dan tidur.
- Jangka aman untuk pasien - Mengatur dosis
panjang, Os beristirahat dan supaya dapat
dapat istirahat tidur. istirahat dan tidur
dan tidur dengan nyenyak.
dengan teratur.
 CATATAN TINDAKAN DAN EVALUASI
Nama : Ny. N
Ruang : XV

DIAGNOSA
NO KEPERAWAT IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
AN
1 2 3 4 5
1. Gangguan - Membantu Os untuk - Sesak nafas
kebersihan jalan mengatur posisi yang berkurang.
tidak nyaman/semi fowler - Os, mampu
efektifsehubung lingkungan yang bersih mengeluarkan
an penumpikan dan jauh dari polusi serta sekret dengan
pada jalan sekret udara yang berlebihan . mudah.
yang di tandai: - Membantu untuk batuk - Penumpukan
- Os mengeluh efektif dan dan menarik sekret berkurang.
sakit nafas panjang.
- Batuk - Memonitor cairan yang
berdahak masuk dan keluar.
- Nafas tidak - Memberikan
teratur ekspektoran dan
- Respirasi brochodilator secara
28x/menit intalasi.
- Membersihkan O2 untuk
 membantu pemenuhan
O2 4liter/ menit
- Memberikan obat-obatan
secara teratur benar,
tepat sesuai resepdokter.
- Observasi tanda-tanda
vital.

2. Gangguan rasa - memberikan penjelasan - Pasien mengerti

nyaman kepada pasien secara dan mengetahui
sehubungan spontan tentang penyakit tentang penyakit
dengan yang di deritanya. yang di alaminya.
kurangnya - Memberikan penjelasan - Pasien merasa
pengetahuan pada pasien bahwa yakin
pasien tentang penyakitnya dapat penyakitnya akan
penyakitnya. sembuh dengan sembuh.
Dengan kriteria: pengobatan secara - Pasien merasa
- Os terlihat teratur . tenang.
cemas - Memberikan motivasi
- Os terlihat dan dorongan atas segala
murung. usaha yang di lakukan
pasien untuk
kesembuhannya.
- Menganjurkan pada
pasien agar menjaga
faktor-faktor dan cetus
kembali kambuh
penyakitnya.

1 2 3 4 5
3. Gangguan - Mencacat tingkat - Pasien
pemenuhan kesulitan makan bila menghabiskan
 kebutuhan perlu evaluasi BB porsi makanan
sehubungan - Menghindari makanan yang di sajikan.
sdengan adanya yang dingin yang - Rasa mual pasien
mual dan kurang merangsang batuk . berkurang.
nafsu makan - Sajikan makanan dalam - Pasien mengerti
yang di tandai : porsi kecil hangat dan tentang
- Os mengeluh sering. pentingnya
mual dan - Menjelaskan hubungan makanan bagi
kurang nafsu makanan dengan kesembuhannya.
makan kesembuhan.
- Porsi makan
habis ¼ porsi.

4. Gangguan - Menciptakan suasana - Os dapat istirahat

istirahat tidur ruangan yang tenang dan dan tidur secara
sehubungan nyaman. teratur
dengan sesak - Merapihkan dan - Os dapat tidur
nafas. membersihkan tempat dengan nyenyak
tidur setiap hari.
- Mengatur posisi yang
nyaman untuk istirahat
dan tidur yang nyaman.

CATATAN PERKEMBANGAN
NO TANGGAL PERKEMBANGAN PARAF
1. 04-01-2003 S = Os menyatakan sesak berkurang dan nyaman
O = Frekuensi nafas menurun dari 28x/menit~20x/
mnt.
A = masalah teratasi sebagian .
P = Intervensi di lanjutkan
2. 04-01-2003 S = Os mengerti dan memahami penyakitnya.
O = Os tampak tenang
 A = Masalah teratasi
P = Intervensi di hentikan
3. 04-01-2003 S = Os mengatakan mual agak berkurang
O = Porsi makan bertambah
A = Masalah teratasi
P = Intervensi selanjutnya sesuai perawatan.
4. 04-01-2003 S = Os mengatakan sudah dapa tidur
O = Os terlihat wajahnya tampak legam
A= Masalah teratasi
P = Intervensi di hentikan