ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

I DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN DYSPEPSIA
DI RSUD KAWALI

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Nn. I
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Gereba RT 02 RW 03 Kel Gereba Kec Cipaku
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum Kawin
Diagnosa : Dyspepsia
No. RM : 00004036
Tanggal Masuk : 10-10 2022
2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Umur : 42 tahun
Alamat : K Dusun Gereba RT 02 RW 03 Kel Gereba Kec Cipaku
Hubungan dengan Pasien : Ayah Kandung

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri ulu hati
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada ulu hati, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, nyeri menyebar ke perut atas, skala nyeri 5 dari 1-10, nyeri dirasakan sewaktu-
waktu dan bertambah saat diisi makanan, dan berkurang saat diistirahatkan, nyeri disertai
mual dan tidak nafsu makan.
3. Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama sekitar 5 bulan yang lalu dan di
rawat. Riwayat dyspepsia (+)
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang sama di keluarga klien ataupun
riwayat penyakit yang lain.
5. Riwayat Psiko, Sosial dan Spiritual
a. Psiko : Klien tampak meringis kesakitan
b. Sosial : Klien tampak mampu berinteraksi dengan keluarga dan
petugas medis
c. Spiritual : Klien menerima sakitnya merupakan takdir dari Tuhan

C. Pola Activity Daily Living (ADL)

No Jenis Aktivitas Ketika Sehat Ketika Sakit
1 a. Nutrisi :
 Frekuensi Makan 3x/hari 2x/hari 4-5 sendok
 Jenis Makan Nasi, lauk pauk dan sayur Nasi lauk pauk dan sayur
 Keluhan - Mual,nafsu makan berkurang

b. Minum :
 Jumlah ± 800-1000 mL
± 1000-1500 mL Air putih
 Jenis Air putih 4-6 gelas/hari
 Frekuensi 6-8 gelas/hari Mual
  Keluhan -
2 Eliminasi :
a. BAB :
 Frekuensi 1x sehari -
 Warna Kuning Kecoklatan -
 Bau Khas -
 Konsistensi Lembek -
- Klien belum BAB
 Keluhan
b. BAK : 3-4 x/hari 2x/hari
 Frekuensi Kuning jernih Kuning pekat
 Warna Khas Khas
 Bau - -
 Keluhan
3 Istirahat Tidur :
 Tidur malam 6-8 jam 5-6 jam
 Tidur siang 1 jam 2 jam
 Keluhan - Sering terbangun karena nyeri
ulu hati
4 Personal Hygiene
 Mandi 2x/hari 1x/hari
 Gosok gigi 2x/hari 1x/hari
 Keramas 1x/3 hari Belum keramas
 Gunting kuku 1x/minggu Belum gunting kuku
 Ganti pakaian 2-3x/hari 2x/hari
- Nyeri ulu hati membatasi
 Keluhan
aktivitas
5 Aktivitas Klien mengatakan selalu Klien mengatakna
beraktivitas secara mandiri
setiap harinya

D. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
a. KU : Sedang
b. Kesadaran : Composmentis
2. TTV
a. TD : 110/60 mmHg
b. Nadi : 94x/m
c. RR : 20 x/m
d. Suhu : 36.8°C
e. Saturasi : 99%
3. Pengukuran Antropometri
a. Berat Badan : 49 kg
b. Tinggi Badan : 152 cm
4. Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala : rambut hitam, lurus, bersih
b. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
c. Hidung : tidak ada polip, tidak ada sekret
d. Mulut : tidak stomatitis, bibir tidak sianosis, mukosa kering
e. Telinga : simetris, pendengaran baik dan tidak ada serumen
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
g. Dada
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : jantung dan paru-paru berbatas tegas
Auskultasi : tidak ada ronchii, wheezing ataupun suara nafas tambahan
 h. Abdomen
Inspeksi : bentuk supel, tidak ada ascites
Palpasi : ada nyeri tekan didaerah ulu hati dan perut bagian atas
Perkusi : suara tympani
Auskultasi : bising usus terdengar 8x/menit
i. Genitalia : tidak ada nyeri, bersih
j. Anus : tidak ada hemoroid
k. Ekstremitas
Atas : tidak ada hambatan, edema, akral dingin
Bawah : tidak ada hambatan, edema, akral dingin

E. Terapi
a. Inj. Omeprazole 1x40 mg
b. Inj. Ranitidine 3x50 mg
c. Sucralfate syr 3x1C
d. B6 2x1 tab

F. Analisa data

No Hari/tanggal/jam Data Fokus Etiologi Masalah

1 Senin, 10-10-2022 DS : Pengikisan Nyeri
10.30 WIB a. Klien mengatakan nyeri ulu hati mukosa lambung Akut
b. Klien mengatakan nyeri
bertambah saat diisi makanan

DO :
a. Klien tampak meringis
kesakitan
Ada nyeri tekan didaerah ulu hati
dan perut bagian atas
2 Senin, 10-10-2022 DS : Intake tidak Resiko
10.30 WIB a. Klien mengatakan nyeri disertai adekuat Kebutuhan
mual dan tidak nafsu makan Nutrisi
Kurang
DO : dari
a. Mukosa kering Kebutuhan
Akral dingin Tubuh

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d pengikisan mukosa lambung d.d

DS :
a. Klien mengatakan nyeri ulu hati
b. Klien mengatakan nyeri bertambah saat diisi makanan
DO :
a. Klien tampak meringis kesakitan
b. Ada nyeri tekan didaerah ulu hati dan perut bagian atas
2. Resiko Kebutuhan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh b.d intake tidak adekuat d.d
DS :
a. Klien mengatakan nyeri disertai mual dan tidak nafsu makan
DO :
a. Mukosa kering
b. Akral dingin
III. RENCANA TINDAKAN

No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

.
Dx
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 3x24 2. Lakukan relaksasi tarik keadaan umum pasien
jam diharapkan nyeri klien nafas dalam 2. Untuk mengurangi rasa
berkurang bahkan sembuh 3. Lakukan kompres nyeri dengan
dengan kriteria hasil : hangat di daerah perut meningkatkan aliran
a. Klien tidak mengeluh nyeri atas oksigen ke tubuh
b. Nyeri klien berkurang 4. Berikan obat penurun 3. Untuk mendilatasi
c. Klien mampu melakukan rasa nyeri pembuluh darah agar
aktivitas peredarannya lancar
4. Menghilangkan rasa nyeri
2. Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan klien makan 1. Untuk menjaga intake
keperawatan selama 3x24 sedikit tapi sering agar adekuat
jam diharapkan intake nutrisi 2. Sajikan makanan yang 2. Agar nafsu makan klien
adekuat dengan kriteria hasil : menarik untuk pasien bertambah
a. Nafsu makan klien 3. Berikan klien 3. Untuk meningkatkan
bertambah multivitamin tambahan nutrisi bagi klien
b. Mual hilang
c. Klien tampak bugar

IV. IMPLEMENTASI

No. Tanggal Implementasi Respon Pasien Paraf

1. Senin, 10-10- 1. Memonitor TTV 1. TTV Rahmat
2022 2. Mengajarkan TD : 100/60 mmHg
10.30 WIB teknik relaksasi HR : 90x/m
nafas dalam RR : 19x/m
3. Mengompres area Sh : 36,5℃
nyeri dengan air Sat : 98%
hangat 2. Klien tampak melakukan
4. Memberikan obat nafas dalam
penurun rasa 3. Klien merasa nyaman
nyeri ketika dikompres hangat
4. Klien meminum obat anti
nyeri
2. Senin, 10-10- 1. Menganjurkan 1. Klien terlihat sering makan Rahmat
2022 klien makan 2. Keluarga terlihat
10.30 WIB sedikit tapi sering membelikan makanan
2. Edukasi keluarga kesukaan klien
untuk 3. Klien meminum obat
menyiapkan multivitamin
makanan
kesukaan klien
3. Memberikan
multivitamin
tambahan

V. EVALUASI

No Tanggal Evaluasi
1. Senin, 10-10- 2022 S : Klien mengatakan nyeri masih ada hilang timbul, nafsu makan
11.00 WIB sedikit naik, mual masih
 O : KU sedang, kesadaran cm
TD : 100/60 mmHg
HR : 90x/m
RR : 19x/m
Sh : 36,5℃
Sat : 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2. Selasa, 11-10- 2022 S : Klien mengatakan nyeri masih ada hilang timbul, mual sudah
14.00 WIB tidak ada, nafsu makan membaik
O : KU sedang, kesadaran cm
TD : 100/80 mmHg
HR : 88x/m
RR : 16x/m
Sh : 36,7℃
Sat : 99%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3. Rabu, 12-10- 2022 S : Klien mengatakan nyeri tidak ada, nafsu makan membaik,
13.00 WIB badan terasa enak
O : KU sedang, kesadaran cm
TD : 110/60 mmHg
HR : 85x/m
RR : 20x/m
Sh : 36,6℃
Sat : 100%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
4. Kamis, 13-10- 2022 S : Klien mengatakan nyeri sudah tidak ada, mual tidak ada, nafsu
10.00 WIB makan ada, lemas tidak ada
O : KU sedang, kesadaran cm
TD : 100/80 mmHg
HR : 87x/m
RR : 21x/m
Sh : 36,5℃
Sat : 99%
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan intervensi