DEWAN PIMPINAN PUSAT

LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT

GERAKAN MASYARAKAT BAWAH INDONESIA
LSM – GMBI
SEKALI MELANGKAH KEDEPAN PANTANG UNTUK MUNDUR
GMBI SAMPAI MATI NKRI HARGA MATI
FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA DIKLAT ANGKATAN I GELOMBANG II LSM GMBI

NAMA LENGKAP : …………………………………………………………………

NAMA PANGGILAN : …………………………………………………………………

TEMPAT TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………

JENIS KELAMIN : …………………………………………………………………

PEKERJAAN/KEAHLIAN : …………………………………………………………………

ALAMAT : …………………………………………………………………

KEPENGURUSAN/KEANGGOTAAN : WILTER/DISTRIK/KSM/POKJA*……………………….

JABATAN : …………………………………………………………………

MENJADI ANGGOTA LSM GMBI : Terhitung sejak:………………………………………………

NOMOR TELEPONE/WHATSAPPS : …………………………………………………………………

PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………………………

UKURAN KEMEJA WISUDA : …………………………………………………………………

UKURAN KAOS GMBI PEDULI : …………………………………………………………………

MINAT* : A. INVESTIGATOR D. PASUKAN KHUSUS

B. WIRAUSAHA/UMKM E. KEBENCANAAN
C. PENGAMANAN F. TUTOR (TOT)

RIWAYAT PENYAKIT : …………………………………………………………………

…………………..,………………………
Mengetahui PESERTA
KETUA WILTER/DISTRIK

(…………………………………………………..) (…………………………………………………..)

Catatan : 1. * Coret yang tidak perlu

2. Pengembalian formulir wajib melampirkan :
a. Pas photo berwarna menggunakan PDH LSM GMBI ukuran :
- 2x3 3 Lembar;
- 3x4 3 Lermbar;
- 4x6 3 Lembar
b. Photo Copy KTP 3 Lembar
c. Surat Pernyataan;
3. Membayar biaya DIKLAT sebesar Rp. 2.000.000 (Dua Juta Rupiah)
4. Syarat dan ketentuan serta Tata Tertib Diklat, terlampir bersama dengan formulir
pendaftaran.
5. Untuk biaya pendaftaran dapat ditransfer ke rek BCA 7740802008 A/N Yudi Tahyudin

Akta Notaris Gina Riswara Koswara, SH. Tanggal 26 Juli 2005 No. 34
Akte Perubahan: Akte Notaris: Gina Riswara Koswara, SH. Tanggal 29 September 2006 No. 30
Pengesahan Pengadilan Negri Bandung: Jumat, 01 Desember 2006 No. 86
Badan Kesatuan Bangsa Dan Perlindungan Masyarakat Daerah: No. 60/LSM/2002
Sekretariat : Jl Marsdirgahayu No.21 Kel. Cibeunying. Kec. Cimenyan
Kabupaten Bandung Jawa Barat
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
GERAKAN MASYARAKAT BAWAH INDONESIA
LSM – GMBI
SEKALI MELANGKAH KEDEPAN PANTANG UNTUK MUNDUR
GMBI SAMPAI MATI NKRI HARGA MATI

SYARAT DAN KETENTUAN SERTA TATA TERTIB

PESERTA DIKLAT LSM ANGGOTA KADER LSM GMBI

1. SYARAT DAN KETENTUAN :

a. PESERTA ADALAH ANGGOTA LSM GMBI SETELAH MENCAPAI MASA
KEANGGOTAAN MINIMAL 6 (ENAM) BULAN DAN BERUSIA 17 – 55 TAHUN
SERTA SEKURANG-KURANGNYA DAPAT MEMBACA DAN MENULIS;
b. PESERTA WAJIB MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN;
c. PESERTA WAJIB MENYERTAKAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJADI PESERTA DIKLAT KADER LSM GMBI;
d. MEMBAYAR BIAYA DIKLAT SEBESAR Rp. 1.500.000,00 (satu juta lima ratus ribu
rupiah)
e. BAGI PESERTA WAJIB DINYATAKAN NEGATIF COVID – 19 DENGAN CARA
MENGIKUTI TES SWAB ANTIGEN BAGI YANG SUDAH MENDAPATKAN
VAKSIN COVID - 19 DAN TES VCR BAGI PESERTA YANG BELUM
MENDAPATKAN VAKSIN COVID – 19 DAN TES TERSEBUT AKAN
DILAKSANAKAN DI TEMPAT PELAKSANAAN DIKLAT, DENGAN BIAYA
DILUAR BIAYA PENDAFTARAN :
- TES SWAB ANTIGEN : Rp. 80.000,-
- TES VCR : Rp. 200.000,-
f. PESERTA WAJIB MEMATUHI DAN MENTAATI TATA TERTIB PESERTADIKLAT
LSM GMBI;
g. SELAMA MASA DIKLAT, PANITIA DIKLAT DAN/ ATAU PENYELENGGARA
DIKLAT TIDAK BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP SEGALA RESIKO YANG
TERJADI KEPADA PESERTA.
2. TATA TERTIB
a. ANGGOTA LSM GMBI WAJIB MENGIKUTI DIKLAT SESUAI DENGAN AGENDA
YANG DIATUR DAN DITETAPKAN SECARA BERTAHAP;
b. PESERTA WAJIB BERSUNGGUH-SUNGGUH MENGIKUTI RANGKAIAN ACARA
DIKLAT SAMPAI DENGAN SELESAI;
c. PESERTA MENGIKUTI ARAHAN DARI PANITIA DAN/ ATAU
PENYELENGGARA DIKLAT;
d. PESERTA DILARANG MENINGGALKAN TEMPAT DIKLAT TANPA SEIJIN DARI
PANITIA DAN/ ATAU PENYELENGGARA DIKLAT.
Bandung, 09 September 2022
JABAT ERAT!!!
PANITIA PELAKSANA DIKLAT LSM GMBI

ASEP RAHMAT, BA
KETUA

Tata Tertib ini disampaikan kepada :

1. Yth. Ketua Umum DPP LSM GMBI (sebagai laporan)
2. Yth. Para Peserta Diklat

Akta Notaris Gina Riswara Koswara, SH. Tanggal 26 Juli 2005 No. 34
Akte Perubahan: Akte Notaris: Gina Riswara Koswara, SH. Tanggal 29 September 2006 No. 30
Pengesahan Pengadilan Negri Bandung: Jumat, 01 Desember 2006 No. 86
Badan Kesatuan Bangsa Dan Perlindungan Masyarakat Daerah: No. 60/LSM/2002
Sekretariat : Jl Marsdirgahayu No.21 Kel. Cibeunying. Kec. Cimenyan
Kabupaten Bandung Jawa Barat
 DEWAN PIMPINAN PUSAT
LEMBAGA SWADAYA MASYARAKAT
GERAKAN MASYARAKAT BAWAH INDONESIA
LSM – GMBI
SEKALI MELANGKAH KEDEPAN PANTANG UNTUK MUNDUR
GMBI SAMPAI MATI NKRI HARGA MATI
Catatan : Bagi Ketua Wilter dan/ atau ketua Distrik dan/ atau ketua KSM yang telah ditetapkan
untuk menjadi peserta DIKLAT dan jika tidak mengikutinya, maka SK-nya akan
dipertanyakan.

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIKLAT LSM GMBI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

NIK : …………………………………………………………………
Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Nama Panggilan : …………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Kepengurusan / Keanggotaan : WILTER/DISTRIK/KSM/POKJA* …………………….........
Jabatan : …………………………………………………………………
Menjadi Anggota GMBI : Terhitung Sejak ……………………………………………….
No. Telepon : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Bahwa saya bersedia mengikuti DIKLAT yang diselenggarakan oleh DPP LSM GMBI;
2. Bahwa saya bersedia mematuhi dan mentaati segala syarat dan ketentuan serta Tata Tertib
Peserta DIKLAT LSM GMBI;
3. Bahwa saya tidak akan menuntut kepada siapapaun atau kepada pihak manapun apabila
terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama mengikuti DIKLAT LSM GMBI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani serta
tanpa adanya paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

…………………………., ……………………………..
Peserta,

Materai

10.000

( ……………………………………… )

Akta Notaris Gina Riswara Koswara, SH. Tanggal 26 Juli 2005 No. 34
Akte Perubahan: Akte Notaris: Gina Riswara Koswara, SH. Tanggal 29 September 2006 No. 30
Pengesahan Pengadilan Negri Bandung: Jumat, 01 Desember 2006 No. 86
Badan Kesatuan Bangsa Dan Perlindungan Masyarakat Daerah: No. 60/LSM/2002
Sekretariat : Jl Marsdirgahayu No.21 Kel. Cibeunying. Kec. Cimenyan
Kabupaten Bandung Jawa Barat