SURAT PERNYATAAN

KPM AHU, ASN, & GAJI DIATAS UMP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TORI
NIK : 3209181010840019
Alamat : BLOK BUYENG, BODE LOR
Pekerjaan : WIRASWASTA
Penghasilan : - /bln

Dalam rangka menindaklanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) BPK

Nomor: 169/LHP/XVI/12/2022 tanggal 30 Desember 2022 Temuan
Pemeriksaan (TP) Nomor 3.2.4 dan 3.2.6 “Penetapan dan Penyaluran
Penerima Program yang tidak sesuai ketentuan. Bersama ini kami

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak pernah menerima

bantuan apapun dari Bansos, dan nama yang dimaksud tidak ditemukan/pindah
domisili

Mengetahui Bode Lor, 19 Juni 2023

Kepala Desa Yang Bersangkutan/Ketua RT.

( H. ROFI’I. ) ( AHMAD SAOMAN.)

 SURAT PERNYATAAN
KPM MENINGGAL DUNIA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………
NIK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
Pekerjaan : …………………………………..
Penghasilan : ………………………………….. /bln

Dalam rangka menindaklanjuti Laporan Hasil Pemeriksaan (LHP) BPK

Nomor: 169/LHP/XVI/12/2022 tanggal 30 Desember 2022 Temuan
Pemeriksaan (TP) Nomor 3.2.4 dan 3.2.6 “Penetapan dan Penyaluran
Penerima Program yang tidak sesuai ketentuan. Bersama ini kami
menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : …………………………………
NIK : ………………………………….
Alamat : ………………………………….

Telah Meninggal Dunia sehingga KPM tersebut menerima / tidak dapat Bantuan
Sosial Program Sembako pada Tahun 2022 yang diwakilkan oleh Pihak Ahli Waris
(lampirkan Akta Meninggal & KK).

Mengetahui …………..,…………………. 2023

TKSK / Lurah / Kepala Desa Terkait Yang Bersangkutan/Ahli Waris

(…………………………………..) (…………………………………..)