Bangli, ……..……………..

2021

Nomor : 25/DPD-II Golkar/BGL/IX/2021 Kepada

Lampiran : 2 (dua) Lembar Yth. : ………………………….
Prihal : Penentuan sikap Pernyataan
………………………….
Bersedia/atau tidak bersedia sebagai di -
Pengurus DPD Partai GOLKAR Kabupaten Tempat
Bangli

Dengan hormat,

Dalam rangka pembenahan susunan pengurus DPD GOLKAR Kabupaten Bangli hasil
MUSDA tanggal 26 Agustus 2020 periode 2020-2025.

Mengingat nama saudara tercantum sebagai pengurus seperti :

Nama : ………………………………….., Jabatan : ……………………………………

Yang sampai saat ini saudara tidak pernah aktif dalam kegiatan-kegiatan Partai.

Maka melalui surat ini kami sampaikan formulir surat pernyataan :

1. Surat Pernyataan bersedia sebagai Pengurus Partai Golkar yang aktif dan siap
menandatangani Pakta Integritas Partai Golkar.
2. Surat Pernyataan pengunduran diri/atau tidak bersedia sebagai pengurus Partai Golkar
Kabupaten Bangli.

Mohon Sdr. Memilih dan mengisi formulir yang telah kami sediakan pada lampiran serta
segera mengembalikan kepada kami.

Demikian surat disampaikan untuk diindahkan serta dilaksanakan seperlunya terimakasih.

DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA

KABUPATEN BANGLI

KETUA, SEKRETARIS,

I GUSTI MADE WINUNTARA I NYOMAN BASMA,SH

NPAPG: 5106020536620006 NPAPG:5106040536990069
 SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI/ATAU TIDAK BERSEDIA SEBAGAI PENGURUS
PARTAI GOLKAR KABUPATEN BANGLI.

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………..

NPAPG : ………………………………………………………………………………..

Jabatan : ………………………………………………………………………………..

Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………………………..

No. Telp./HP : ………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan pernyataan sikap bahwa saya mengundurkan Diri/Atau Tidak Bersedia
sebagai Pengurus DPD Partai Golkar Kab.Bangli ditingkat Kabupaten periode 2020 -2025, tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya, atas
kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Dibuat di :………………………………

Pada tanggal :………………………………

Saya yang membuat pernyataan

Materai
10000

……………………………………………………