SURAT PERNYATAAN

PESERTA APRESIASI DUTA GENRE

KABUPATEN BONDOWOSO TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………..(L / P)
Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Asal Kecamatan : …………………………………………………………
Asal PIK - Remaja : …………………………………………………………
Sekolah / Universitas : …………………………………………………………

Menyatakan :
1. Bersedia mengabdi sebagai Duta Generasi Berencana (GenRe) selama 1 (satu) tahun
ke depan apabila terpilih sebagai Finalis maupun Juara Tingkat Kabupaten Bondowoso
Tahun 2022 baik atas permintaan Kecamatan maupun Kabupaten/ Kota.
2. Bersedia menjadi motivator / pembimbing calon Duta Generasi Berencana (GenRe)
tahun berikutnya
3. Bersedia mengundurkan diri sebagai Duta Generasi Berencana (GenRe) Kabupaten
Bondowoso Tahun 2022 apabila selama 1 (satu) tahun masa jabatan tidak mampu
melaksanakan poin 1 selama 3 kali berturut-turut dan tidak mampu melaksanakan poin 2
karena aktivitas ke-Duta-an lainnya.
4. Pengunduran diri tersebut disertai dengan pengembalian atribut juara berupa
sertifikat, trofi, slempang, dan uang pembinaan kepada Dinas Sosial Pemberdayaan
Perempuan Perlindungan Anak dan Keluarga Berencana Kabupaten Bondowoso.

………………….., ………………….2022

Materai
10.000

(………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT DUTA LAIN
APRESIASI DUTA GENRE KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………..(L / P)
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………
Alamat (sesuai KTP) : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Asal Kecamatan : …………………………………………………………
Asal PIK - Remaja : …………………………………………………………
Sekolah / Universitas : …………………………………………………………

Menyatakan bahwa saya tidak sedang menjabat atau terikat atau mengikuti Pemilihan
Duta lain selama 1 (satu) tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima
sanksi berupa diskualifikasi sebagai peserta Apresiasi Duta GenRe Kabupaten Bondowoso
Tahun 2022 oleh panitia apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

………………….., ………………….2022

Materai
10.000

(………………………………………….)