SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS

KABUPATEN BONDOWOSO
UNTUK PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………..
Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS di Kelurahan/Desa*)
…….. Kecamatan ….. berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS
KPU Kabupaten Bondowoso Nomor : 1245/PP.04.1-Pu/3511/2022 tanggal 18
Desember 2022
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Bondowoso, ……. Desember 2022

Pendaftar,

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan