SURAT IZIN ORANG TUA

CALON DEWAN KERJA CABANG KABUPATEN MADIUN

PERGANTIAN ANTAR WAKTU MASA BAKTI 2020-2025

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..

Adalah Orang Tua/Wali dari :

Nama : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..
Sekolah : ……………………………………………………………………..

Dengan ini MENGIZINKAN anak saya untuk mengikuti seleksi calon

anggota/pengurus Dewan Kerja Pramuka Penegak dan Pramuka Pandega Kwartir
Cabang Gerakan Pramuka Kabupaten Madiun masa bakti 2020-2025, dan jika
berdasarkan keputusan Panitia anak saya dinyatakan lolos, maka saya selaku Orang
Tua/Wali akan selalu mendukung dan mendorong anak saya untuk aktif
mengikuti dan melaksanakan berbagai kegiatan di Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Madiun c.q. Dewan Kerja Cabang Kabupaten Madiun.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Madiun, Februari 2023

Orang Tua/Wali