SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Adalah orang tua dari :
Nama : ……………………………………………………
NIK : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Kami akan menjaga nama baik lembaga Insan Cendekia Boarding School Payakumbuh
dengan baik.
2. Kami akan mematuhi segala peraturan yang ada di ICBS baik lisan maupun tulisan dan akan
menjalankannya dengan penuh tanggung jawab.
3. Kami akan menyerahkan pembinaan anak kami sepenuhnya kepada Insan Cendekia
Boarding School Payakumbuh.
4. Jika kemudian hari terjadi hal-hal yang kurang berkenan, maka kami berjanji akan
menyelesaikannya dengan kekeluargaan.
5. Setelah anak kami dinyatakan lulus oleh panitia PPDB ICBS tahun pelajaran 2021/2022
maka kami akan melakukan pendaftaran ulang pada waktu yang telah ditetapkan.
6. Kami menyetujui prosedur pendaftaran ulang calon siswa/i PPDB Insan Cendekia Boarding
School Payakumbuh tahun pelajaran 2021/2022 bahwa bagi siswa/i yang mengundurkan diri
dalam satu minggu setelah batas waktu pendaftaran ulang maka biaya akan dikembalikan dengan
pemotongan 25% dari total biaya yang dibayarkan. Jika mengundurkan diri setelah lebih dari satu
minggu dari batas daftar ulang maka biaya pendaftaran ulang tidak dapat dikembalikan lagi.
Mengetahui, ………………………….., ………………………………….
Orang Tua, Siswa/i ICBS TP. 2021/2022

Materai
6000

(………………………………………) (……………………………………………)