SURAT PERNYATAAN ORANG TUA SANTRI MADIN DARUL ASNA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
Agama : ...............................................................
Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :
Nama : ...............................................................
Jenis Kelamin : …………………..................................
Diterima dikelas : …………………..................................
Hubungan Keluarga dengan Murid : ...............................................................

Menyatakan degan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan Siswa/i yang Tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di
Kelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi Siswa/i tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar mengajar, tatap muka
dikelas TP. 2020/2021 Masa New Normal.
3. Siswa/i tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan Madrasah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.
Dan menyatakan bahwa siswa siswi kami berasal dari lingkungan kami sendiri yaitu dukuh
Slemanan Walikukun Bangunrejo

Ponorogo 19 Juli 2020

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali Murid

NAMA WALI: ( …………………………………... )

NOMER HP :