SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

.....................................................................................................

Orang tua dari :

Nama : .....................................................................................................

Kelas : .....................................................................................................

Jenis kelamin : .....................................................................................................

SD : .....................................................................................................

Mengizinkan / tidak mengizinkan

Anak saya untuk mengikuti proses Pembelajaran Tatap Muka (PTM) pada masa Pandemi Covid-
19 tahun pelajaran 2020/2021. Segala akibat yang timbul dari pernyataan ini menjadi tanggung
jawab saya sepenuhnya dan tidak akan menyalahkan dan menuntut kepada pihak
Sekolah/Dinas Pendidikan dan Kebudayaan dan instansi vertical di atasnya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Subang, ........................................ 2020

Yang membuat pernyataan

.............................................................