SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ( STIKES )

MUHAMMADIYAH MANADO
TERAKREDITASI.BADAN AKREDITASI NASIONAL PERGURUAN TINGGI (BAN PT)
Alamat : Jl. PANDU PANGIANG Lingkungan III Kel. PANDU. Kec. BUNAKEN. Manado
Sulawesi Utara
Telp/fax : 082315571956
Website : http//www.stikesmuhmanado.ac.id
Email : stikesmuhammadiyahmdo@yahoo.com

LAMPIRAN 3 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : .........................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Agama : .........................................................................................
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
Nomor HP/WA : .........................................................................................
Selaku orang tua/wali dari calon mahasiswa:
Nama Lengkap : .........................................................................................
No Registrasi : .........................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : .........................................................................................
Jenis Kelamin : L/P

Dengan ini menyatakan bahwa apabila anak kami diterima menjadi mahasiswa STIKES
Muhammadiyah Manado, maka kami bertanggung jawab atas biaya dan bersedia melunasi
biaya pendidikan yang dibebankan selama mengikuti pendidikan di STIKES Muhammadiyah
Manado sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Apabila kami tidak melaksanakan tanggung jawab tersebut, maka kami bersedia menerima
sanksi yang diberikan kepada anak kami sesuai dengan ketentuan yang berlaku di STIKES
Muhammadiyah Manado.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Manado, 2022

Yang membuat pernyataan

Orang tua/Wali

Materai
10.000

....................................................................

PEDOMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU 38