SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA TIDAK HAMIL SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ..............................................................................................

Nomor Peserta : ..............................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................................

Agama : ..............................................................................................

Alamat Lengkap : ..............................................................................................

(Tempat Tinggal Sekarang) ..............................................................................................

..............................................................................................

Telp.: ....................................... Kode Pos: ...........................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Bersedia Tidak Hamil
selama mengikuti pendidikan di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah
Magelang.

Apabila ternyata saya melanggar pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia
menerima sanksi dari Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Magelang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Magelang, .......................................

Mengetahui
Orang Tua / Wali Mahasiswa Yang Menyatakan

Materai Rp 6000,-

Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang