NOTA DINAS

Nomor : / UN2.F1.DEPT.16/OTL.03.00/2020

Yth : Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Dari : Kepala Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Hal : Permohonan Pembuatan Surat Izin Lokasi Penelitian di luar RSCM
Tanggal : Januari 2020

Bersama ini kami mohon kepada Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia agar
dapat membuatkan surat izin melaksanakan penelitian yang dilakukan oleh salah satu peserta Sp-2
Neonatologi Ilmu Kesehatan Anak , FKUI-RSCM, yaitu :

Nama : dr. Lenny Syntia Dewi, Sp.A

NPM : 1806270904
Unit Kerja/ Instutusi : Peserta Sp-2 Neonatologi/Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Judul penelitian : Pemantauan Pertumbuhan Bayi Prematur dan atau Bayi Berat Lahir Rendah
sampai dengan Usia Koreksi Enam Bulan di Unit Neonatologi Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo.
Tempat : Departemen Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo
Alamat : Jl.Salemba Raya . Jl. Pangeran Diponegoro No.71 RW.5, Kenari Kecamatan
Senen, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 10430

Terlampir kami sampaikan :

- Curriculum Vitae
- Proposal Penelitian
- Lolos Kaji Etik
- Informed Consent Penelitian / Formulir Kerahasiaan Data
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Peneliti Utama Kepala Departemen Ilmu Kesehatan Anak

DR. dr. Rinawati Rohsiswatmo, Sp.A (K) DR.dr. Aryono Hendarto, Sp.A(K), MPH
 NIP. 19600728 198709 2 001 NIP. 19600429 198512 1 001

Tembusan :
1. Kepala Bagian penelitian