LAPORAN JAGA PERINATOLOGI

Selasa, 23 Maret 2021

Tim Jaga Perinatologi : dr. Ratna/dr. Marissa

DPJP Perinatologi : dr. Ahmad Kautsar, Sp.A
Identitas
Nama : By. Ny. N
Jenis kelamin : Perempuan
Usia/perawatan : 0 hari/hari 1
Usia gestasi : 38 minggu
Berat lahir : 2.660 gram
No. RM : 452-10-95
Alamat : Bogor

Keluhan Utama
•Ibu G1P0A0 hamil 36 minggu, JPKTH, KPD 1 hari,
oligohidramnion, ibu dengan SLE keterlibatan
musculoskeletal mukokutan, riwayat TB paru selesai
pengobatan
2
Konseling antenatal
• Ibu usia 15 tahun dengan keluhan keluar air air sejak 24 jam SMRS, lendir ada, darah ada
sedikit. Keluhan disertai mulas hilang timbul
• Faktor risiko infeksi:
• Demam, batuk, pilek, atau diare (-)
• Tidak ada riwayat nyeri buang air kecil atau anyang-anyangan
• Tidak ada keputihan
• KPD dengan onset 24 jam
• Pemeriksaan lab: Hb 10/Ht 30,1/Leukosit 7.860/Trombosit 254.000. GDS 78mg/dl, CRP
5,8mg/L, PCT 0,08ng/ml
• Urinalisis: Leukosit 5-7/LPB, eritrosit 1-3/LPB, nitrit negatif, LEA (+1), bakteri negatif, albumin
trace
• Antibiotik ibu: ampisilin sulbactam 4x1500 mg IV
• Pasien selama kehamilan rutin ANC di RS Bogor
• CTG kategori 1
USG FETOMATERNAL

• Janin presentasi kepala tunggal hidup, plcenta di posterior

• BPD/HC/AC/FL = 86/314/311/70
• TBJ 2600
• ICA 6,31
• Sesuai 36
• DJJ 148 kali/menit

RIWAYAT PERSALINAN SEBELUMNYA

• Hamil pertama

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien dengan SLE sejak 2017, tidak rutin minum sandimun 3x25 mg (stop saat
hamil), Minum Metilprednisolon 1x8 mg

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada riwayat penyakit signifikan di keluarga

• Ibu menyangkal kontak dengan pasien penderita Covid 19

4
Persiapan Pertolongan Persalinan

• Rencana lahir bayi cukup bulan (38 minggu), TBJ 2600

gr, ibu SLE keterlibatan muskuloskeletal mukokutan
• Edukasi orangtua
• Persiapan tim: PPDS Sp1 2 orang, perawat
• Persiapan alat resusistasi: Termoregulasi, airway,
breathing, circulation
• Persiapan transportasi: Inkubator transport
• Persiapan ruangan post resusitasi: SCN 4
• Persiapan obat-obatan khusus: adrenalin, dextrose
 Resusitasi neonatus
• Pasien lahir secara vacum, ketuban keruh, jumlah sedikit
• Bayi dilahirkan mulai dari kepala, tidak ada lilitan tali pusat.

Usia Apnea Retraksi/NCH Tonus SpO2 Nadi T Tindakan

(menit) /merintih
0 menangis tidak Kurang Blm >100 Dikeringkan, hangatkan, dibungkus plastik, positioning,

1 menangis tidak Kurang 65% 160 36,0 Jaga kehangatan

2 merintih Retraksi ada Kurang 68% 156 36,8 CPAP 7/FiO2 21%

3 merintih Retraksi ada kurang 69-70 160 36,8 Naikkan CPAP 7/FiO2 25%

5 merintih Retraksi belum Kurang 78% 154 37,1 Naikkan CPAP 8/FiO2 30%
perbaikan Injeksi vitamin K, salep mata
7 merintih Retraksi Kurang 85% 155 37,3 Pertahankan CPAP 8/FiO2 30%
berkurang
10 menangis Retraksi tidak Kurang 95% 162 37,1 Lanjut CPAP 8/FiO2 25%
ada Persiapan transport ke SCN 4
 Stabilisasi (S.T.A.B.L.E)
• Safe care & sugar : 92 g/dL
• Temperature : 37,1 C
• Airway: Spontan, RR 60 x/menit, terpasang CPAP PEEP 8
FiO2 25%, saturasi 95 - 96%
• Blood pressure: Nadi 153 x/menit, akral hangat, CRT < 3
detik
• Lab works: septic screening saat usia 12 jam
• Emotional support: edukasi kepada keluarga, rawat di SCN 4
 Status Antropometri
• BB : 2660 gram
• PB : 48.5 cm
• LK : 30 cm
• Gestasi : 37 minggu

Kesan: Neonatus
cukup bulan, sesuai
masa kehamilan

8
 Status Antropometri
• BB : 2.660 gram
• PB : 48.5 cm
• Ballard : 38 minggu
• BB/U : 2.7/3.2 (-2SD < Z < -1SD)
• PB/U : 48.5/49.1 (-1SD < Z < 0SD)
• BB/PB: 2.7/3.1 (-2SD < Z < -1SD)
• LK : 30 cm

Kesan: Gizi baik, perawakan normal

9
 Pemeriksaan Fisis
Keadaan Umum

• Sadar, aktif
• Tampak sakit sedang

Tanda Vital

• Tekanan darah : 73/40 mmHg (N57-89/28-59)

• Denyut jantung: 152 x/menit
• Laju napas : 52 x/menit
• Suhu : 36,8
• Pasien di SCN4 diberikan CPAP PEEP 8 FiO2 25%, saturasi
tercapai 97-98%.
11
ORGAN DESKRIPSI
Normosefal, ubun-ubun besar terbuka, tidak cekung, tidak membonjol, tidak
Kepala ditemukan cephalhematoma, tampak caput succaedaenum
Mata Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT Tidak ada deformitas, sekret
Mulut Mukosa bukal, faring, dan palatum lembab, tidak terdapat celah pada palatum
maupun bibir, faring tidak tampak hiperemis.
Dada Tidak tampak retraksi
Jantung Bunyi jantung 1 dan 2 normal, tidak ada murmur atau gallop
Paru Vesikuler kedua paru, tidak terdengar ronki ataupun wheezing

Abdomen Datar, supel, bising usus normal, tidak terdapat organomegali. Tampak umbilical
cord masih basah
Ekstremitas Akral teraba hangat, waktu pengisian kapiler < 2 detik

Genitalia Anus positif, genitalia perempuan

 Diagnosis Kerja
• Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan Z38.0
(37 minggu, 2660 gram)
• Respiratory distress ec transient tachypnea of P22.1
newborn
• Sepsis neonatorum awitan dini P36.10
 Tata Laksana
• Termoregulasi Rawat pasien di inkubator, target suhu 36,5 – 37,5C
• Oksigenasi adekuat CPAP PEEP 8 FiO2 25%
• Nutrisi & cairan adekuatOGT
D10% + Ca(2)  6,75 ml/jam (cairan 60 ml/kgbb/hari, GIR 4,2)
Priming minum ASI/ASI Donor 10 ml/kg bila OGT jernih
• Eradikasi infeksi Ampicilin sulbactam 135 mg/8 jam IV
Gentamisin 13.5 mg/36 jam IV
• Pemantauan Distress napas, tanda vital
• Rencana Foto toraks
EKG
Marker infeksi usia 12 jam
Konsul alergi terkait ibu dengan SLE keterlibatan
muskuloskeletal mukokutan
Kalkulator sepsis
neonatus
 Elektrokardiografi

Kesan : Irama sinus, HR 120 kali per menit regular, tidak tampak AV block
Pemeriksaan Rontgen

Infiltrat para kardial dan perihilar

 Pemeriksaan Laboratorium (Usia 1 hari)
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
Hb (g/dL) 15,6 14.0 - 22.0
Ht (%) 45 24.0 - 75.0
Leukosit (/uL) 17.390 10.000 - 26.000
Trombosit (/uL) 247.000 100.000 – 450.000
Hitung jenis (%) 0,8/0,7/66/22,1/10,4
CRP (mg/L) 0,7 <0,6

Kesan: peningkatan marker infeksi

 Konsultasi Divisi Alergi

Tambahkan pemeriksaan SGOT dan

SGPT pada pasien
 Diagnosis Akhir
• Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan Z38.0
(37 minggu, 2660 gram)
• Respiratory distress ec transient tachypnea of P22.1
newborn
• Sepsis neonatorum awitan dini P36.10
 Tata Laksana Akhir
• Termoregulasi Rawat pasien di inkubator, target suhu 36,5 – 37,5C
• Oksigenasi adekuat CPAP PEEP 8 FiO2 25%
• Nutrisi & cairan adekuatOGT
D10% + Ca(2)  6,75 ml/jam (cairan 60 ml/kgbb/hari, GIR 4,2)
Priming minum ASI/ASI Donor 10 ml/kg bila OGT jernih
• Eradikasi infeksi Ampicilin sulbactam 135 mg/8 jam IV
Gentamisin 13.5 mg/36 jam IV
• Pemantauan Distress napas, tanda vital
• Rencana Weaning sesuai klinis, cek SGOT dan SGPT
Terima Kasih