Diagnosis dan Tatalaksana Tuberkulosis pada Anak

Dr. Bob Wahyudin,Sp.AK

ISTC Training Modules 2008

A new frightening killer has come

AVANZA

ISTC Training Modules 2008

Flu Babi: Swine Flu

ISTC Training Modules 2008

But the older one s never gone

Setiap 20 detik 1 orang meninggal akibat TB Eradication TB is a long and winding road.
ISTC Training Modules 2008

22 High Burden Countries

1. 2. India China

3.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

Indonesia
Bangladesh Nigeria Pakistan South Africa Philippines Russia Ethiopia Kenya DR Congo Viet Nam UR Tanzania Brazil Thailand Zimbabwe Cambodia Myanmar Uganda Afghanistan Mozambique

Indonesia 10%
Bangladesh 4% Pakistan 4% Philippines 3% Nigeria 3% South Africa 2% Russia 1%

China 15%

India 30% Other 28%

ISTC Training Modules 2008

Problem TB dunia
Case findings OK TB treatments OK TB still a global problem
something wrong

need more than findings & treating the case

D OT S
3/1/2011
ISTC Training Modules 2008

3/1/2011
ISTC Training Modules 2008

TB di Indonesia
Indonesia : urutan ke 3 jumlah penderita TB terbanyak di dunia prevalensi 225/100.000 penduduk target : tahun 2015 penurunan prevalensi sebesar 50% support dari semua pihak ISTC

ISTC Training Modules 2008

ISTC di Indonesia
Standar
Mempunyai dampak hukum Tidak semua mampu menjalankan standar: SDM, fasilitas Solusi: disclaimer (WEWANTI)

Adaptasi/modifikasi
Tidak setiap standar sesuai dengan situasi dan kondisi di Indonesia Solusi: addendum yang berisi penjelasan perbedaan standar untuk penerapan di Indonesia IDAI: menyampaikan beberapa catatan terkait dengan kemampulaksanaan di lapangan dan aspek hukum 3/1/2011 9
ISTC Training Modules 2008

Tuberkulosis pada anak

Tuberkulosis masih merupakan masalah kesehatan masyarakat Dipengaruhi oleh:
Kemiskinan Urbanisasi Resistensi obat HIV

ISTC Training Modules 2008

Masalah utama TB anak

Diagnosis
gejala klinis umum tidak khas treatment membedakan infeksi/sakit ? diagnostiknya over diagnosis & over

spesimen diagnostik sulit didapat belum ada perangkat

Terapi
Kepatuhan (adherence/compliance) Penghentian obat kegagalan terapi Multi drug resistance (MDR)
ISTC Training Modules 2008

Anak bukanlah dewasa dalam bentuk kecil

ISTC Training Modules 2008

Anak # orang dewasa kecil

aspek tumbuh kembang neonatus dapat ASI mencret amandel besar, pada ABG hal normal aspek penyakit : penyakit sama, gejala beda gejala sama penyakit beda asma: sesak, mengi; pada anak jarang TB: batuk, keringat malam; pada anak tidak TB dewasa menular; pada anak tidak
ISTC Training Modules 2008

WHO HAS TB ?

ISTC Training Modules 2008

TB pada Dewasa vs Anak

TB Dewasa Gejala Klinis Diagnosis Tata laksana Batuk Batuk darah Sputum BTA Radiologi Berdasarkan kategori TB Anak Demam BB sulit naik Uji Tuberkulin Radiologi Tidak berdasarkan kategori

ISTC Training Modules 2008

ISTC Training Modules 2008

Transmisi TB
Terbanyak : Pasien TB dewasa dgn BTA (+) Cara transmisi :
Airborne:>90%, droplet nuclei 1-5 m Oral:minum susu sapi yang terinfeksi Kontak langsung:luka di kulit Kongenital:selama kehamilan, sangat jarang
ISTC Training Modules 2008

Kandungan droplet
bicara : 0 210 partikel batuk : 0 3500 partikel bersin : 4500 1 juta partikel

ISTC Training Modules 2008

M. tuberculosis inhalation phagocytosis by PAM live bacilli

multiplies incubation period (2-12 weeks) bacilli dead

Patogenesis TB

primary focus formation lymphogenic spread hematogenic spread1) Primary complex2)

TST (+) Cell mediated immunity (+)

P r i m a r y T B
3)

TB disease
primary complex complication hematogenic spread complication lymphogenic complication

TB infection
Optimal immunity

Dead immunity reactivation/reinfecktion

immunity reactivation

Cured
ISTC Training Modules 2008

TB disease4)

Infeksi TB

TB

CMI

ISTC Training Modules 2008

Penyakit TB

CMI TB

ISTC Training Modules 2008

Diagnosis

ISTC Training Modules 2008

MASALAH UTAMA
Diagnosis terutama pada anak
Diagnosis Pitfall: Ektsrapolasi gejala klinis dewasa: batuk sebagai gejala utama TB Penggunaan perangkat diagnostik yang tidak tepat secara berlebihan
23
ISTC Training Modules 2008

Gejala dan tanda klinis umum :

BB turun / sulit naik, tanpa sebab jelas Nafsu makan kurang Demam kronik dan berulang Batuk kronik berulang Malaise Diare persisten Multi L
ISTC Training Modules 2008

Gejala dan tanda klinis lokal (sesuai organ yang terkena) :

Pembesaran KGB superfisialis (servikal, aksila, inguinal) Konjuntivitis fliktenularis Kaku kuduk Skrofuloderma : servikal, inguinal Gibbus, kifosis Paraparesis, paraplegia Pincang, nyeri pangkal paha / lutut PARU : umumnya dijumpai dlm batas normal
ISTC Training Modules 2008

PITFALLS DALAM DIAGNOSIS TB ANAK

Klinis : BATUK ! ekstrapolasi gejala klinis TB dewasa: batuk sebagai gejala utama TB Batuk BUKAN gejala utama TB pada Anak
Pemeriksaan penunjang: RONTGEN ! Memerlukan analisis yang sistematis dan kritis terhadap semua data klinis dan penunjang yang ada
26
ISTC Training Modules 2008

Batuk
Gejala klinis utama pada penderita TB dewasa BUKAN gejala utama TB pada anak BKB (Batuk Kronik Berulang):
Kronik: > 2 minggu Rekurens: > 3 episode dalam 3 bulan

DD/ pertama: ASTHMA PNTA: batuk selama 3 minggu lain !!

ISTC Training Modules 2008

cari DD/

ISTC Standard 1
Setiap orang dengan batuk produktif selama 2-3 minggu atau lebih, yang tidak jelas penyebabnya, harus dievaluasi untuk tuberkulosis Catatan : untuk pasien ANAK, selain gejala batuk, entry untuk evaluasi adalah berat badan yang sulit naik dalam waktu kurang lebih 2 bulan terakhir atau gizi buruk
ISTC Training Modules 2008

PITFALLS DALAM DIAGNOSIS TB ANAK

Klinis : BATUK ! ekstrapolasi gejala klinis TB dewasa: batuk sebagai gejala utama TB Batuk BUKAN gejala utama TB pada Anak
Pemeriksaan penunjang: RONTGEN ! Memerlukan analisis yang sistematis dan kritis terhadap semua data klinis dan penunjang yang ada
29
ISTC Training Modules 2008

Over diagnosis TB berdasarkan rontgen dada

100

100 80 60 40 20 0

Over diagnosis
32

Diagnosed by X-ray alone

Actual cases

ISTC Training Modules 2008

PERANGKAT Diagnostik
GOLD STANDARD Menemukan kuman trouble maker (mikrobiologi)

TB dewasa

TB anak scarce specimen Mantoux TST

31

sputum LJ kultur TB direk - BTA

NTP: D/ & evaluation
ISTC Training Modules 2008

ISTC Standar 3
Pada semua pasien (dewasa, remaja dan anak) yang diduga menderita tuberkulosis ekstra paru, spesimen dari bagian tubuh yang sakit seharusnya diambil untuk pemeriksaan mikroskopik dan jika tersedia fasiliti dan sumber daya, dilakukan pemeriksaan biakan dan histopatologi
Catatan : sebaiknya dilakukan juga foto toraks TB paru dan TB milier. Pemeriksaan dahak juga dilakukan, bila mungkin pada anak
ISTC Training Modules 2008

ISTC Standard 6
Diagnosis tuberkulosis intratoraks pada anak dengan gejala namun sediaan apus dahak negatif seharusnya didasarkan atas kelainan radiografi toraks......... Catatan : pada pasien anak perangkat anak, diagnostik yang pertama dan utama adalah tes tuberkulin, BUKAN radiografi toraks

ISTC Training Modules 2008

Manajemen TB secara klinis

Mantoux test positive completed: Ro, lab negative not TB Seek other etiologies

Suspect TB Prove TB infection

Diagnosis TB

treatment
ISTC Training Modules 2008

ISTC Training Modules 2008

KONSENSUS NASIONAL

TB ANAK
ISTC Training Modules 2008

Alur diagnosis dan rujukan TB anak

Curiga TB : kontak dengan pasien TB BTA (+) uji tuberkulin positif (> 10 mm) foto R sugestif TB reaksi cepat BCG (dalam 3-7 hari) batuk > 3 minggu demam kronik berulang, tanpa sebab yang jelas BB turun tanpa sebab jelas / BB kurang yang tidak naik dalam sebulan walau dengan penanganan gizi (failure to thrive) gejala-gejala klinis spesifik (KGB,kulit, otak, tulang dll)

bila > 3 positif

ISTC Training Modules 2008

dianggap TB

beri OAT observasi 2 bulan

membaik TB memburuk / tetap bukan TB Rujuk ke RS Rumah sakit / RS Pendidikan
ISTC Training Modules 2008

MDR

OAT lanjut

Masalah yang timbul kemudian

Meningkatnya permintaan suplai OAT untuk anak Meningkatnya diagnosis TB pada anak berdasarkan algoritme IDAI Over diagnosis !? Perlu pengembangan sistem skor IDAI

ISTC Training Modules 2008

Sistem Skor TB anak IDAI

Features
Kontak TST BB (KMS) Demam Tidak jelas penyebabnya Batuk Pembesaran KGB Tulang, Sendi Rontgen toraks
ISTC Training Modules 2008

0
Tidak jelas -

1
< pita merah, BB > 2 minggu

2
ada,BTA(-) Gizi buruk -

3
BTA (+) positif -

Skor

<3 minggu normal

> 3 minggu > 1 , > 1cm, tidak nyeri pembengkakan sugestif

Total score

Perhatian khusus
kejang kesadaran menurun kaku kuduk gibbus (benjolan di punggung) atau kegawatan lain
rujuk ke rumah sakit
ISTC Training Modules 2008

CATATAN UNTUK SISTEM SKOR IDAI

Diagnosis dilakukan oleh dokter Skrofuloderma langsung didiagnosis TB Pengukuran BB saat ini Demam & batuk tidak respons terhadap terapi standar Ro toraks BUKAN alat diagnostik utama pada anak Semua reaksi dini BCG harus dievaluasi dengan sisitem skor Diagnosis TB bila skor total >6 Skor 5 pada balita atau kecurigaan besar, rujuk ke RS Sugestif TB: pembesaran kel.hilus/paratrakeal dengan/tanpa
infiltrat,konsolidasi,milier,kalsifikasi,atelektasis,tuberkuloma
ISTC Training Modules 2008

Kompleks primer
ISTC Training Modules 2008

Kompleks primer
ISTC Training Modules 2008

ISTC Training Modules 2008

TB milier

TB milier + kavitas
ISTC Training Modules 2008

 4bl,sistemik TB,milier+konsolidasi
ISTC Training Modules 2008