Case report session

Gizi Buruk Tipe Marasmus dengan Dehidrasi Sedang

Oleh : Hernelis Asnita

Preseptor : Dr. Yusri Diane, Sp.A(K)

Definisi
Kurang energi protein (KEP) adalah suatu keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG).

Klasifikasi
KEP ringan KEP sedang KEP berat

KEP berat (gizi buruk) ini secara klinis terdapat dalam tiga tipe : marasmus, kwashiorkor, dan marasmus-kwashiorkor.

Etiologi
Secara umum
Primer : Kekurangan konsumsi karena tidak tersedianya makanan Sekunder : Kekurangan kalori-protein akibat penyakit (penyakit ginjal, hati, jantung, paru)

Secara keseluruhan

multifaktorial

Model Hierarki Etiologi KEP

KEP Berat

Marasmus Kwashiorkor Marasmus-Kwashiorkor

Diagnosis KEP Berat

Gejala klinis

Pengukuran antropometri.

Anak didiagnosis KEP berat (gizi buruk) apabila :

BB/TB <-3SD atau < 70% median (marasmus) Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh (kwashiorkor : BB/TB >-3SD atau marasmik-kwashiorkor : BB/TB<-3SD)

Penilaian Awal Anak Gizi Buruk

Anamnesis
Anamnesis awal Anamnesis lanjutan

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Penunjang
Kadar gula darah, darah rutin, darah tepi lengkap, urin lengkap, feses lengkap, elektrolit serum, protein serum, dan kolesterol Roentgen thorax (AP dan lateral)

Tes mantoux

Tatalaksana Perawatan
Gizi buruk ditatalaksana di Rumah Sakit. Pada saat masuk rumah sakit : Anak dipisahkan dari pasien infeksi Ditempatkan di ruangan yang hangat (25300C, bebas dari angin) Dipantau secara rutin Memandikan anak dilakukan seminimal mungkin dan harus segera keringkan

Tatalaksana Umum Anak Gizi Buruk

Penatalaksanaan anak gizi buruk meliputi 10 langkah penting :
Atasi/cegah hipoglikemia Atasi/cegah hipotermia Atasi/cegah dehidrasi Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit Obati/ cegah infeksi Mulai pemberian makanan Koreksi defisiensi nutrien nikro Fasilitas tumbuh kejar Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental Siapkan dan rencanakan tindak lanjut setelah sembuh

Fase-fase pengobatan :
No Tindakan Pelayanan Fase Stabilisasi Fase Transisi Fase Rehabilitasi Fase Tindak Lanjut H 1-2 1. Mencegah/mengatasi hipoglikemia H 3-7 H 8-14 Minggu 3-6 Minggu 7-26 2. Mencegah/mengatasi hipotermia

3.

Mencegah/mengatasi dehidrasi

4.

Koreksi elektrolit

gangguan

keseimbangan

5. 6.

Obati infeksi Memperbaiki defisiensi nutrien nikro Tanpa Fe Dengan Fe

7.

Pemberian makanan untuk stabilisasi dan transisi (F-75)

8.

Memberikan makanan untuk tumbuh kejar (F-100)

9.

Memberikan stimulasi untuk tumbuh kembang

10.

Tindak lanjut

Pemberian cairan dan makanan pada anak gizi buruk :

Kondisi I
Jika ditemukan : Renjatan (syok) Letargis Muntah dan/atau diare atau dehidrasi Tatalaksana : rencana I

Kondisi II
Jika ditemukan : Letargis Muntah dan/atau diare atau dehidrasi Tatalaksana : rencana II

Kondisi III
Jika ditemukan : Muntah dan/atau diare atau dehidrasi Tatalaksana : rencana III

Kondisi IV
Jika ditemukan : Letargis Tatalaksana : rencana IV

Kondisi V
Jika tidak ditemukan : Renjatan (syok) Letargis Muntah/diare/dehidrasi Tatalaksana : rencana V

Kriteria pemulangan anak gizi buruk dari ruang rawat inap :

Anak
Selera makan sudah bagus Ada perbaikan kondisi mental Anak sudah dapat tersenyum, duduk, merangkak, berdiri, atau berjalan, sesuai dengan umurnya Suhu tubuh berkisar 36.5-37.50C Tidak ada muntah atau diare Tidak ada edema Kenaikan BB> 5g/kgBB/hari selama 3 hari berturut-turut atau kenaikan sekitar > 50 g/kgBB/minggu selama 2 minggu berturut-turut BB/TB >-3 SD dan tidak ada gejala klinis gizi buruk

Ibu/Pengasuh
Sudah dapat membuat makanan yang diperlukan untuk tumbuh kejar di rumah Ibu sudah mampu merawat serta memberikan makanan dengan benar kepada anak

Institusi Lapangan
Puskesmas/Pos Pemulihan Gizi telah siap untuk menerima rujukan paska perawatan

Tindak lanjut di rumah setelah pemulangan anak gizi buruk

Bila gejala klinis dan BB/TB > -2 SD, dapat dikatakan anak sembuh Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan Berikan contoh kepada orang tua mengenai menu dan cara membuat makanan dengan kandungan energy dan zat gizi yang padat, sesuai dengan umur dan berat badan anak

Con t
Sarankan untuk memberikan makanan dengan porsi kecil dan sering, sesuai dengan umur anak. Membawa anak kembali untuk kontrol secara teratur Pemberian imunisasi dasar dan ulangan (booster) Pemberian vitamin A dosis tinggi setiap 6 bulan sekali (dosis sesuai umur)

Prognosis
Dengan pengobatan adekuat 2-3 bulan bisa tercapaiberat badan yang lumayan. Penyembuhan sempurna biasanya pertumbuhan fisik hanya terpaut sedikit dibandingkan dengan anak sebayanya. Perkembangan intelektualnya akan mengalami kelambatan yang menetap Retardasi perkembangan mental lebih nyata lagi bila penyakit ini diderita < 2 tahun,

Promotif dan Preventif

Bertujuan untuk mengurangi insidens dan menurunkan angka kematian

Ilustrasi Kasus
Identitas Pasien Nama : Bayi M Umur : 8 bulan Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Minang Alamat : Kampung Ladang Batang Anai Padang No. MR : 770018

Anamnesis (Alloanamnesis dari ibu kandung)

Seorang anak perempuan umur 8 bulan masuk bangsal anak RS Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 14 januari 2012 dengan :

Keluhan Utama:
Berat badan semakin berkurang sejak 2 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Demam sejak 2 bulan yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, tidak menggigil, tidak berkeringat, dan tidak kejang. Demam 2-3 hari/ minggu, hilang jika minum obat. Berak-berak encer sejak 2 bulan yang lalu, tidak terus menerus, 2-3 hari/minggu, frekuensi 34x/hari, jumlah + 3-4 sendok makan/kali, kadang berlendir, tidak berdarah. Terakhir berak-berak encer 2 hari yang lalu, jumlah 2-3 sendok makan/kali, frekuensi 3-4 kali/hari.

Con t
Batuk pilek tidak ada, sesak napas tidak ada Mual muntah tidak ada Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuk lama tidak ada Riwayat makan sebelumnya anak mendapat ASI dari lahir sampai usia 2 bulan, selanjutnya anak mendapat susu formula diberikan 5-6 kali perhari, 60 cc perkali 2 sendok takar susu. Bubur susu sejak usia 5 bulan, + 1 sendok takar perkali sebanyak 2 kali/hari dan biskuit 1 keping 2 kali sehari. Sejak 2 bulan yang lalu anak hanya minum susu formula 34 kali/hari sebanyak 30 cc/kali dan bubur susu 2 kali sehari, sendok takar.

Con t
Sejak 1 minggu yang lalu anak kurang mau minum susu dan diganti dengan air putih saja. Berat badan anak tertinggi 2 bulan yang lalu seberat 4.8 kg. 1 minggu yang lalu berat badan anak 3.8 kg. Buang air kecil jumlah dan warna biasa, terakhir 3 jam yang lalu Anak telah dibawa ke Puskesmas Ketaping dan dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan keterangan gizi buruk + diare.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kakak pasien pernah menderita gizi buruk saat berusia 4 bulan (anak ke-2)

Riwayat Kehamilan Ibu :

Kehamilan cukup bulan, selama hamil tidak pernah menderita sakit berat, control teratur ke bidan, mendapat suntikan TT2x. Tidak ada riwayat makan obat-obatan, jamu dan mendapat penyinaran selama hamil.

Riwayat Kelahiran : Lahir spontan di Rumah bersalin, cukup bulan, ditolong bidan, langsung menangis kuat, berat badan lahir 2600 gram, panjang badan lahir 47 cm Riwayat Makanan dan Minuman ASI : 0-2 bulan, 5-6 kali/hari, 60cc/kali, 2 sendok takar/kali Susu formula : 2 bulan- sekarang Buah biskuit : 5 bulan- sekarang 2x1 keping Bubur susu : 5 bulan-sekarang, 2x sehari, 1 sendok takar/kali

Riwayat Imunisasi

BCG : umur 1 bulan Polio : 1 dan 2 bulan DPT :Hepatitis B :Campak :Kesan : imunisasi dasar tidak lengkap sesuai umur

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Tengkurap Duduk Merangkak Berdiri Berjalan Kesan : 4 bulan : 6 bulan :::: Perkembangan psikomotor terlambat

Riwayat Sosial Ekonomi

Rumah semi permanen, sumber air minum dari sumur, buang besar di sungai, pekarangan ada tapi sempit, sampah dibakar Kesan : higiene dan sanitasi kurang

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran : sadar Tekanan darah : 90/60 mmHg Frekuensi Nadi : 130x/menit Frekuensi napas : 36x/menit Suhu : 37.3 0C Berat badan : 3.4 kg Panjang badan : 56 cm

Status Gizi :

BB rehidrasi : 3.57 BB/U : 44.07% TB/U : 81.75% BB/TB : 74.37% Kesan : failure to thrive

Kelainan Fisik yang ditemukan :

Kulit
Lemak subkutan tipis, turgor kembali lambat, dermatosis (-)

Kepala
Bentuk kepala bulat simetris, lingkar kepala 39 cm (< -2 SD standar Nellhaus)

Rambut
Pirang, tidak mudah rontok

Mata
Tampak cekung, air mata ada, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor diameter 2mm/2mm, reflek cahaya +/+ normal

Mulut
Mukosa mulut dan bibir kering, sianosis sirkum oral tidak ada

Dada
Cor dan Pulmo dalam batas normal

Perut
Turgor kembali lambat

Alat kelamin
Tidak ditemukan kelainan

Anggota gerak
Akral hangat, perfusi baik, reflek fisiologis +/+ normal, reflek patologis -/-

Pemeriksaan laboratorium Darah (14-01-2012)

Hb Leukosit Hitung jenis Eritrosit Trombosit Retikulosit GDS Protein total Albumin Globulin Na/K/HCO3: 12,6 gr% : 16.000/mm3 : 0/1/7/45/47/13 : 4.290.000/mm3 : 485.000/mm3 :5 : 80 mg/dL : 7.2 g/dL : 4.35 g/dL : 2.85 g/dL : 136/4.1/15 mmol/L

Diagnosis kerja
Gizi buruk tipe marasmik dengan dehidrasi sedang + Diare kronik Suspek TB paru

Terapi Resomal 5cc/kgBB/NGT tiap 30 menit dalam 2jam I membaik, dilanjutkan Resomal 5cc/kgBB/NGT selang seling dengan F-75 35 cc tiap jam Kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB) Vitamin A 1x100.000 IU Asam folat 1x1mg

Rencana

Cek elektrolit, gula darah sewaktu, analisis gas darah, protein total, albumin, globulin, kolesterol Makroskopis dan mikroskopis urin dan feses Tes mantoux Nilai rehidrasi 12 jam kemudian

Hasil elektrolit :
+ Na K+ ++ Ca Kesan

: 136 mmol/L : 4.1 mmol/L : 8.1 mg/dL : dalam batas normal

Kimia darah :
Protein total Albumin Globulin Kesan GDR Kesan : 7.2 gr/dL : 4.35 gr/dL : 2.85 gr/dL : dalam batas normal : 80 mg/dL : dalam batas normal

Analisis gas darah :

PH : 7.37 PCO2 : 26 mmHg PO2 : 82 mmHg HCO3- : 15 mmol BE : - 8.8 SO2 : 95% Kesan : asidosis metabolic terkompensasi

Follow up setelah 12 jam perawatan (tanggal 15-01-2012, jam 06.00) :

S/
Telah mendapat Resomal 5 cc/KgBB tiap 30 menit selama 2 jam I dan keadaan membaik, dilanjutkan dengan Resomal 5cc/KgBB selang seling dengan F-75 35 cc tiap jam Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Buang air kecil jumlah biasa

O/
KU : berat Nadi : 120x/menit, Nafas : 30x/menit, T : 370C, BB : 3.6 kg Mata : tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung Thorak : cord an pulmo dalam batas normal Abdomen : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali cepat Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

A/ rehidrasi tercapai

P/
F-75 8x 55 cc/NGT Kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB) Vitamin A 1x100.000 IU Asam folat 1x1 mg

Follow up tanggal 16-01-2012

S/
Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Buang air kecil jumlah biasa

O/
KU : berat Nadi : 110x/menit, Nafas : 34x/menit, T : 37.20C, BB : 3.5 kg Mata : tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung Thorak : cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali cepat Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

Hasil Pemeriksaan Urin dan Feses :

Urin Bilirubin (-), urobilinogen (+), albumin (-), glukosa (-), leukosit 1-2/ LPB, eritrosit 0-1/LPB Feses Makroskopis : warna kekuningan, konsistensi lembek, darah (-), lendir (+) Mikroskopis : leukosit 1-2/LPB, eritrosit 0-1/LPB, amuba (-), Ascariasis. L (-), Ankilostoma (-), Oxiuris .V (-), Trikuris. T (-)

A/ hemodinamik stabil P/
F-75 8x 55 cc Kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB) Vitamin C 1x35 mg Asam folat 1x1 mg Toleransi minum baik F-100 8x 55 cc Mantoux test, cek kolesterol

Follow up tanggal 17-01-2012

S/
Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Buang air kecil jumlah biasa

O/
KU : berat Nadi : 120x/menit, Nafas : 33x/menit, T : 37.00C, BB : 3.5 kg Mata : tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung Thorak : cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali cepat Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

A/ Hemodinamik stabil P/
F-100 8x 55 cc Kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB) Vitamin C 1x35 mg Asam folat 1x1 mg Baca mantoux test tanggal 19-01-2012

Follow up tanggal 18-01-2012

S/
Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Buang air kecil jumlah biasa

O/
KU : berat Nadi : 108x/menit, Nafas : 32x/menit, T : 37.00C, BB : 3.5 kg Mata : tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung Thorak : cord an pulmo dalam batas normal Abdomen : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali cepat Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

A/ hemodinamik stabil P/
F-100 6x 85 cc/NGT Kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB) Vitamin C 1x35mg Asam folat 1x1 mg

Follow up tanggal 19-01-2012

S/
Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Buang air kecil jumlah biasa

O/
KU : berat Nadi : 104x/menit, Nafas : 32x/menit, T : 37.10C, BB : 3.5 kg Mata : tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung Thorak : cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali cepat Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

Hasil tes mantoux

Kesan

: indurasi 7 mm
: positif

Con t
A/ hemodinamik stabil P/
F-100 6x 85 cc Kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB) Vitamin A 1x35 mg Asam folat 1x1 mg Jika toleransi minum baik, naikkan F-100 6x100 cc Roentgen toraks AP-Lat

Ekspertise roentgen toraks :

Pulmo : tampak infiltrat di perihiler dan parakardial, perpadatan (+) Cor : dalam batas normal Kesan : proses spesifik

A/ TB paru P/
INH 1x35mg Rifampisin 1x 50 mg Pirazinamid 1x 90 mg Vitamin B6 1x5 mg BTA lambung I,II,III Konsul supervisor dr, Finny Fitriyani, Sp.A(K)

Hasil konsul : setuju dengan diagnosis dan tatalaksana

Follow up tanggal 20-01-2012

S/
Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Anak mulai bisa senyum, dan telungkup Buang air kecil jumlah biasa

O/
KU : berat Nadi : 106x/menit, Nafas : 30x/menit, T : 37.00C, BB : 3.6 kg Mata : tidak anemis,tidak ikterik, tidak tampak cekung Thorak : cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali cepat Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

A/ hemodinamik stabil P/
F-75 100 6x 100 cc Vitamin C 1x35 mg Asam folat 1x1 mg OAT lanjut Vitamin B6 1x5mg BTA lambung I

Follow up tanggal 21-01-2012

S/
Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer tidak ada Anak mulai bisa senyum, dan telungkup Buang air kecil jumlah biasa

O/
KU : berat Nadi : 104x/menit, Nafas : 32x/menit, T : 36.80C, BB : 3.6 kg Mata : tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung Thorak : cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali cepat Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

HAsil BTA lambung I : negatif A/ hemodinamik stabil P/

F-75 100 6x 120 cc Vitamin C 1x35 mg Asam folat 1x1 mg OAT lanjut Vitamin B6 1x5 mg BTA lambung II

Follow up tanggal 22-01-2012

BB Terapi : 3.65 kg : lanjut

Follow up tanggal 23-01-2012

BB Terapi : 3.65 kg : lanjut

Follow up tanggal 24-01-2012

BB : 3.7 kg Hasil BTA lambung II : negative Rencana Terapi lanjut BTA lambung III

Follow up tanggal 25-01-2012

S/
Intake masuk, toleransi baik, muntah tidak ada Demam tidak ada Sesak napas tidak ada Berak-berak encer sejak malam tadi, frekuensi 3x, jumlah 3-5 sdm/kali, tidak berlendir, tidak berdarah Buang air kecil jumlah biasa

O/
KU : berat Nadi : 120x/menit, Nafas : 34x/menit, T : 36.70C, BB : 3.75 kg Mata : tidak anemis, tidak ikterik, tidak tampak cekung Thorak : cor dan pulmo dalam batas normal Abdomen : distensi tidak ada, timpani, bising usus (+) normal, turgor kembali cepat Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

Hasil BTA lambung III : negatif A/ hemodinamik stabil P/

F-75 100 6x 120 cc Resomal 50cc/KgBB/BAB encer Asam folat 1x1 mg OAT lanjut

Follow up tanggal 26-01-2012

BB : 3.7 kg Terapi : lanjut

Follow up tanggal 27-01-2012

BB : 3.75 kg Terapi : lanjut + vitamin C 1x 35 mg

Follow up tanggal 28-01-2012

BB : 3.75 kg Terapi : lanjut

Follow up tanggal 30-01-2012

BB : 3.75 kg Terapi : lanjut + bubur susu 2x

Follow up tanggal 31-01-2012

BB : 3.81 kg Terapi : lanjut

Follow up tanggal 01-02-2012

BB : 3.9 kg Terapi : lanjut

Diskusi
Anak perempuan umur 8 bulan dengan diagnosis kerja
gizi buruk tipe marasmus dengan dehidrasi sedang + diare kronik suspek TB paru.

Diagnosis kerja ditegakkan berdasarkan

anamnesis berat badan yang semakin berkurang, pertumbuhan dan perkembangan yang terlambat adanya berak-berak encer demam yang tidak tinggi. Dari riwayat makanan, anak hanya mendapat ASI sampai usia 2 bulan, riwayat keluarga didapatkan kakak pasien juga pernah menderita gizi buruk saat usia 4 bulan

Dari pemeriksaan fisik

anak tampak sangat kurus wajah keriput lemak subkutan tipis, Pemeriksaan antropometri didapatkan kesan failure to thrive.

Dari pemeriksaan laboratorium

leukosit meningkat dengan leukositosi shift to the right trombosit sedikit meningkat.

Pengobatan yang diberikan disesuaikan dengan kondisi pasien yang termasuk klasifikasi kondisi III pada buku TABG
Pengobatan awal yaitu Resomal 5cc/kgBB/NGT tiap 30 menit dalam 2jam I membaik, dilanjutkan Resomal 5cc/kgBB/NGT selang seling dengan F-75 35 cc tiap jam antibiotic kotrimoksazol 2x (25mg SMX +5mg TMP/kgBB) vitamin A 1x100.000 IU, dan asam folat 1x1mg. Untuk penatalaksanaan selanjutnya disesuaikan dengan panduan dari buku TABG.