Penanganan Kejang pada Anak;

Status Epileptikus
Lies Dewi Nurmalia
UKK Neurologi IDAI
 Pendahuluan
• Kejang merupakan 1% kunjungan ke ruang emergensi
• Perlu perhatian dan investigasi lebih banyak dibandingkan keluhan
lain
• Umumnya merupakan tanda awal penyakit serius atau
berkembang menjadi status epileptikus
• Tata laksana status epileptikus yang tepat dan cepat dapat
mencegah kejang berkembang menjadi kejang refrakter yang
berpotensi menyebabkan kerusakan otak permanen
American Academy of Pediatrics. APLS: The pediatric emergency medicine resources. Edisi ke-4. 2006.
 Definisi
 Kejang
 Manifestasi klinis akibat depolarisasi berlebihan sel-sel neuron otak yang
mengakibatkan perubahan fungsi (perilaku, motor, otonom) yang bersifat paroksismal
dengan atau tanpa perubahan kesadaran

 Status epileptikus (SE)

 Kejang yang berlangsung terus-menerus >30 menit atau kejang berulang tanpa disertai
pulihnya kesadaran diantara kejang selama 30 menit atau lebih
Goldstein JA, Chung MG. Pediatric Neurocritical Care. 2013.
Lowenstein DH, Bleck T, Mac Donald R. Epilepsia. 1999;40:120-2.

 Status epileptikus refrakter (SE refrakter)

 Kejang yang tidak respons dengan diazepam, fenitoin, dan fenobarbital atau kejang
yang berlangsung selama 60 menit atau lebih meskipun sudah mendapat terapi
antikonvulsan adekuat

Goldstein JA, Chung MG. Pediatric Neurocritical Care. 2013.

Mayer. 2002
 Epidemiologi
 Status epileptikus
• Status epileptikus pada anak sekitar 10 – 58 kasus per 100.000 anak
• SE lebih sering terjadi pada anak usia muda (10 – 12%), terutama usia kurang
dari 1 tahun dengan estimasi insidens 1 per 1000 bayi
Goldstein JA, Chung MG. Pediatric Neurocritical Care. 2013.
Hersdoffer DC, Logroscino G, Cascino G, Annegers JF. Neurology. 1998;50:735-41.
Nishiyama I. Epilepsia. 2007;48:1133-7.

 Febrile status epileptikus

• 8% kejang demam berlangsung >15 menit, diantaranya berlangsung >30 menit
• 33% rekurensi kejang lama
Shinnar. Epilepsia. 2001
 Bentuk kejang SE
Bentuk kejang Jumlah
(Tahun 1978 – 1999)
Status Epileptikus Umum
SE Konvulsif
Tonik-klonik 316
Tonik 10
SE Non-Konvulsif
Absans 39
Status Epileptikus Parsial
Parsial kompleks 26
Tokyo Woman’s Med Univ School.
Widodo DP, UKK Neurologi IDAI. Pelatihan kejang. 2009.
 Faktor risiko
 Beberapa kelompok pasien yang berisiko mengalami status
epileptikus:
 1. Epilepsi
•  Sekitar 10-20% pasien epilepsi setidaknya akan mengalami satu kali
episode SE dalam perjalanan sakitnya. Selain itu, SE juga merupakan
manifestasi epilepsi pertama kali pada 12% pasien baru epilepsi.
 2. Pasien sakit kritis
•  Pasien yang mengalami ensefalopati hipoksik-iskemik, trauma kepala,
infeksi SSP, penyakit kardiovaskular, PJB (terutama post-operatif),
ensefalopati hipertensi.

Goldstein JA, Chung MG. Pediatric Neurocritical Care. 2013.

Shinnar S. Pediatrics. 1996;98:216-42.
Singh RK, Stephen S. Neurology. 2010;74:636-42.
 Etiologi
Etiologi Status Epileptikus

Idiopatik Tidak diketahui sebabnya

5%
10% Infeksi SSP, hipoksia, gangguan glukosa/
Acute Symptomatic
keseimbangan elektrolit, trauma kepala,
40% stroke, epilepsi
Kejang demam
20%
Riwayat kelainan SSP sebelumnya; HIE,
Remote symptomatic trauma kepala, infeksi SSP, kelainan otak
kongenital
25%
Kelainan neurologi Tumor otak, otoimun (misalnya Lupus),
progresif neurocutaneous syndrome (Sturge
Weber Syndrome, Tuberous Sclerosis)

American Academy of Pediatrics. APLS: The pediatric emergency medicine resources. Edisi ke-4. 2006.
Goldstein JA, Chung MG. Pediatric Neurocritical Care. 2013.
Pencetus status epileptikus
Pencetus % pada anak
Demam/infeksi non-SSP 35,7
Perubahan obat (penderita epilepsi) 19,8
Gangguan metabolik 8,2
Kelainan kongenital (misalnya SWS) 7,0
Anoksia 5,3
Infeksi SSP (ensefalitis) 4,8
Trauma 3,5
Serebrovaskular 3,3
Keracunan (misalnya etanol) 2,4
Tumor 0,7
Tidak diketahui 9,3
DeLorenzo RJ. Status epilepticus in children, adults, and the eldery.
Epilepsia. 1992;33:S15-25.
 Patofisiologi
 Status epileptikus terjadi akibat kegagalan mekanisme untuk
membatasi penyebaran kejang, baik karena aktivitas
neurotransmiter eksitasi yang berlebihan dan atau aktivitas
neurotrasmiter inhibisi yang tidak efektif.
 Neurotransmiter eksitasi utama tersebut adalah glutamat,
aspartat, dan asetilkolin, sedangkan neurotransmiter inhibisi
adalah gamma-aminobutyric acid (GABA).

Hanhan UA, Fialoos MR. Paed Clin North Am. 2001;48:683.

Wasterlain CG, Fujikawa DG, Penix L, Sankar R. Epilepsia. 1993;34:S37-53.
 Perubahan fisiologi pada
kejang
Lama kejang
Perubahan fisiologis <30 menit >30 menit >60 menit
(status epileptikus) (kejang refrakter)
Tekanan darah ↑ ↓ Hipotensi
PaO2 ↓ ↓ Hipoksia
PaCO2 ↑ TIK ↑
Cairan dalam paru ↑ ↑ Edema paru
Temperatur ↑ ↑ Hiperpireksia

Fuhman B dan Zimmerman J. Pediatric critical care. 1991.h. 596

 Tata laksana

Tujuan terapi:
Evaluasi tanda vital serta
Mempertahankan fungsi
penilaian airway,
Status epileptikus vital yang adekuat, atasi
breathing, circulation
merupakan kondisi yang kejang secepat mungkin,
(ABC) segera dilakukan
mengancam nyawa evaluasi dan terapi
sebelum pemberian
penyakit yang
antikejang.
mendasarinya

American Academy of Pediatrics. APLS: The pediatric emergency medicine resources. Edisi ke-4. 2006.
Goldstein JA, Chung MG. Pediatric Neurocritical Care. 2013.
 Pemeriksaan diagnostik
• Berdasarkan anamnesis singkat dan pemeriksaan fisis, tentukan apakah terdapat
gangguan metabolik, keracunan, atau gangguan neurologis yang mendasari
•  Pemeriksaan laboratorium
•  Saat pemasangan akses intravena, sekaligus diambil sampel darah untuk
pemeriksaan GDS dan DPL cito.
•  Pemeriksaan atas indikasi:
•  Elektrolit (Na, K, Cl, Ca, Mg), Analisa Gas Darah, fungsi hati dan ginjal
•  Pungsi lumbal
•  Kultur darah
•  Toksikologi
•  Kadar obat anti-epilepsi
• Pemeriksaan EEG tidak rutin
• CT scan cito bila terdapat trauma kepala derajat sedang-berat
American Academy of Pediatrics. APLS: The pediatric emergency medicine resources. Edisi ke-4. 2006.
 Pemeriksaan pencitraan
•  Tidak rutin
•  Bila status epileptikus tidak dapat dijelaskan sebabnya
•  Pasien tetap tidak sadar setelah terapi adekuat
•  Terdapat defisit neurologis fokal
 Obat untuk menghentikan
status epileptikus
Obat Dosis Dosis Onset of Duration of Kecepatan
maksimal action action pemberian

Diazepam 0,1 – 0,3 mg/kg 10 mg 1–3 menit 5–15 menit ≤ 2 mg/menit

IV

Midazolam 0,05 – 2 mg/kg/ 10 mg 2–3 menit (IV) 30–60 menit (IV) ≤ 2 mg/menit
jam IV 10–20 menit 1–2 jam (IM)
0,1 – 0,2 mg/kg (IM)
IM
Fenitoin 20 mg/kg IV 1000 mg 10–30 menit 12–24 jam ≤1 mg/kg/menit
≤50 mg/menit

Fenobarbital 20 mg/kg IV 1000 mg 10–20 menit 1 – 3 hari ≤1-2 mg/kg/menit
≤50 mg/menit

American Academy of Pediatrics. APLS: The pediatric emergency medicine resources. Edisi ke-4. 2006.
Obat anti kejang

Mangunatmadja I, UKK Neurologi IDAI. Pelatihan kejang. 2009.

Algoritma Tata Laksana Kejang Akut dan Status Epileptikus
UKK Neurologi IDAI 2016
Keterangan
• Diazepam IV: 0,2 – 0,5 mg/kg (maksimum 10 mg) dengan kecepatan 2 mg/
menit. Bila kejang berhenti sebelum obat habis, tidak perlu dihabiskan
• Fenobarbital: pemberian boleh diencerkan NaCl 0,9% perbandingan 1:1
• Midazolam buccal: dapat menggunakan midazolam sediaan IV/IM, ambil sesuai
dengan dosis yang diperlukan dengan menggunakan spuit 1 cc yang telah
dibuang jarumnya, dan teteskan pada buccal kanan, selama 1 menit. Dosis
midazolam buccal berdasarkan kelompok usia:
• 2,5 mg (usia 6-12 bulan)
• 5 mg (usia 1-5 tahun)
• 7,5 mg (usia 5-9 tahun)
• 10 mg (usia ≥ 10 tahun)
• Tapering off midazolam infus kontinyu: Bila bebas kejang selama 24 jam
setelah pemberian midazolam, maka pemberian midazolam dapat diturunkan
secara bertahap dengan kecepatan 0,1 mg/jam dan dapat dihentikan setelah 48
jam bebas kejang
• Bila pasien terdapat riwayat status epileptikus, namun saat datang dalam
keadaan tidak kejang, maka dapat diberikan fenitoin atau fenobarbital 10 mg/
kg IV dilanjutkan dengan pemberian rumatan bila diperlukan.

UKK Neurologi IDAI. Rekomendasi penatalaksanaan status epileptikus. 2016.
 Komplikasi
•  Kerusakan jaringan neuron, perubahan sistem otonom,
keseimbangan metabolik
Komplikasi primer
•  Kontraksi dan relaksasi otot terus-menerus dapat
(langsung akibat menyebabkan kerusakan otot, demam, rabdomiolisis,
SE) bahkan gagal ginjal
•  Hipoksia

•  Akibat anti-konvulsan:
•  Depresi napas
•  Hipotensi (terutama golongan benzodiazepin dan
Komplikasi fenobarbital)
sekunder •  Hati-hati efek samping propofol infusion syndrome
(rabdomiolisis, hyperkalemia, gagal ginjal, gagal hati, gagal
jantung, serta asidosis metabolik)
•  Terkait perawatan intensif dan imobilisasi
Goldstein JA, Chung MG. Pediatric Neurocritical Care. 2013.
 Mortalitas
• Angka kematian terkait SE 1-3%
• Meningkat sampai 10% bila lama rawat sekitar 30 hari
• Kematian tersebut lebih disebabkan oleh penyakit yang
mendasarinya, bukan akibat langsung dari status epileptikus.

American Academy of Pediatrics. APLS: The pediatric emergency medicine resources. Edisi ke-4. 2006.
Goldstein JA, Chung MG. Pediatric Neurocritical Care. 2013.
 Prognosis
 Gejala sisa
•  Tergantung penyakit yang mendasarinya (terutama SE simtomatis)
•  37% defisit neurologis permanen
•  48% disabilitas intelektual
•  4-40% epilepsi

Status epileptikus berulang

•  Sekitar 3-56% pasien yang mengalami SE akan mengalami SE dalam
2 tahun pertama
•  Faktor risiko SE berulang: usia muda, ensefalopati progresif, etiologi
remote symtomatis, sindrom epilepsi
Shinnar S. Pediatrics. 1996;98:216-25.
Raspall-Chaure M, Chin BG, Scott RC. Lancet Neurol. 2006;5:769-79.
De Lorenzo RJ. Epilepsia. 1992;33:S15-25.
 Apa yang harus dilakukan
bila anak kejang? (1)

• Letakkan anak di tempat yang aman, jauhkan dari benda-benda berbahaya

seperti listrik dan pecah-belah
• Baringkan anak dalam posisi miring agar makanan, minuman, muntahan,
atau benda lain yang ada dalam mulut akan keluar sehingga anak terhindar
dari bahaya tersedak.
• Jangan memasukkan benda apapun ke dalam mulut. Memasukkan sendok,
kayu, jari orangtua, atau benda lainnya ke dalam mulut, atau memberi
minum anak yang sedang kejang, berisiko menyebabkan sumbatan jalan
napas apabila luka
 Apa yang harus dilakukan
bila anak kejang? (2)

• Jangan berusaha menahan gerakan anak atau menghentikan kejang

dengan paksa, karena dapat menyebabkan patah tulang (extreme case).

• Amati apa yang terjadi saat anak kejang, karena ini dapat menjadi
informasi berharga bagi dokter. Tunggu sampai kejang berhenti, kemudian
bawa anak ke unit gawat darurat terdekat.
Panduan untuk orangtua
Kapan ke rumah sakit?

•  Bila kejang berlangsung lama (> 3 menit)

•  Anak tampak kesulitan bernapas
•  Anak tampak tersedak dan sesak
•  Anak tampak kulitnya kebiruan
•  Kejang berulang beberapa kali dalam waktu berdekatan
 Terima Kasih