ASUHAN NUTRISI PEDIATRIK

(PEDIATRIC NUTRITION CARE)

UNIT KERJA KOORDINASI
NUTRISI & PENYAKIT METABOLIK
IDAI 2019

28/4/2019 ukk npm idai 1

Tujuan
• Setelah mengikuti workshop ini, semua
peserta diharapkan:
1. Memahami tentang makna malnutrisi
2. Memahami tentang dampak buruk malnutrisi
3. Mampu mencegah dan mengobati malnutrisi dengan
melaksanakan 5 langkah asuhan nutrisi pediatrik

28/4/2019 ukk npm idai 2

Makna malnutrisi pada anak
• Malnutrisi artinya nutrisi yang salah yaitu
ketidakseimbangan antara asupan dan
kebutuhan nutrisi.
• Malnutrisi meliputi:
– Over nutrisi
• Asupan melebihi kebutuhan, menyebabkan overweight
dan obesitas
– Under nutrisi
• Asupan lebih rendah dari kebutuhan, menyebabkan gizi
kurang, gizi buruk dan defisiensi nutrisi mikro

28/4/2019 ukk npm idai 3

Malnutrisi di Indonesia: Proporsi gizi
kurang/buruk masih tinggi, sedangkan gizi lebih mulai meningkat
di masyarakat (beban gizi ganda).

Proporsi status gizi kurang dan gizi lebih

Gizi buruk Gizi Kurang Gizi lebih

28/4/2019 ukk npm idai 4

Beban gizi ganda pada individu
• Pada seorang individu (anak) selain menderita
obesitas pada saat yang sama juga menderita:
– Defisiensi besi atau
– Defisiensi vitamin D

28/4/2019 ukk npm idai 5

Obesity and iron deficiency: a quantitative meta-
analysis (Zhao dkk, 2015)

Conclusion: obesity is significantly associated

with iron deficiency, and it is recommended
early monitoring and treatment of iron
deficiency in obese individuals.
28/4/2019 ukk npm idai 6
A meta-analysis of the relationship between vitamin D
deficiency and obesity (Yao dkk. Int J Clin Exp Med, 2015)

Conclusion: the prevalence of

vitamin D deficiency was
associated with obesity in Asians
and European-American, OR (95%
CI) were 3.70 (1.98-6.90) and 3.09
(1.89-5.04), respectively.
28/4/2019 ukk npm idai 7
Dampak buruk malnutrisi
• Malnutrisi di masyarakat secara langsung dan tidak langsung
berpengaruh terhadap 60% dari 10,9 juta kematian anak/tahun dan
2/3-nya terkait praktek pemberian makan yang tidak tepat pada
tahun pertama kehidupan (Infant Feeding Practice)

• Dampak jangka pendek:

– Gangguan pertumbuhan dan perkembangan otak, otot, komposisi tubuh
– Metabolic programming glukosa, lemak dan protein

• Dampak jangka panjang:

– Rendahnya kemampuan nalar, prestasi belajar, kekebalan tubuh,
produktivitas kerja
– Risiko diabetes, obesitas, penyakit jantung koroner, hipertensi, kanker,
stroke, penuaan dini.

WHO, 2002; Alderman dkk, 2004; Agostini dkk, 2005.

28/4/2019 ukk npm idai 8
 The development origin of health and
diseases (DOHaD)
1000 HPK

28/4/2019 ukk npm idai Uauy dkk, 2011. 9

Malnutrisi di Rumah Sakit
• Malnutrisi selama perawatan di rumah sakit, ditandai dg
penurunan berat badan
• Prevalens malnutrisi rumah sakit:
• Dunia: 20-40%
• Indonesia: 13-37%
• Manfaat pencegahan malnutrisi di rumah sakit:
• Menjamin tumbuh kembang anak
• Mempercepat proses penyembuhan
• Memperpendek masa perawatan
• Mengurangi komplikasi
• Menurunkan morbiditas dan mortalitas
• Mencegah malnutrisi akibat pengobatan atau tindakan medis

Isabel dkk, 2003; Baker dkk, 2003; Tienboon dkk, 2002; Sidiartha; Puryatni; Anzar; Devaera.
28/4/2019 ukk npm idai 10
Asuhan Nutrisi Pediatrik
• Suatu pelayanan kesehatan pencegahan
mendasar
• Salah satu upaya meningkatkan kualitas SDM
• Sasaran anak sehat maupun anak sakit
• Pada anak sehat menunjang pencapaian tumbuh
kembang optimal
• Pada anak rawat jalan mencegah gagal tumbuh
• Pada anak rawat inap mencegah malnutrisi rumah sakit
(penurunan BB selama perawatan).

Rekomendasi IDAI tentang Asuhan Nutrisi Pediatrik. UKK NPM, 2011.

28/4/2019 ukk npm idai 11
• Penyebab pelaksanaan asuhan nutrisi tidak
optimal:
• Dokter (sebagai DPJP) belum menyadari pentingnya asuhan
nutrisi
• Kurangnya pengetahuan, keterampilan dan strategi
penanganan terapi nutrisi
• Tingginya biaya dukungan nutrisi
• Komplikasi akibat dukungan nutrisi

• Langkah-langkah asuhan nutrisi (5 langkah):

1. Membuat diagnosis masalah nutrisi
2. Menentukan kebutuhan nutrisi
3. Memilih cara pemberian nutrisi
4. Memilih bentuk sediaan nutrisi
5. Melakukan pemantauan dan evaluasi/pengkajian respon

28/4/2019 Rekomendasi
ukkIDAI
npm tentang
idai Asuhan Nutrisi Pediatrik. UKK NPM, 2011.
12
1. Membuat diagnosis masalah nutrisi

• Langkah pertama meliputi: penentuan status gizi,

masalah pemberian makanan, dan diagnosis
klinis pasien.
• Langkah pertama terdiri dari:
– A/antropometri: timbang BB dan ukur PB atau TB
– B/biokimia: Pemeriksaan lab. sesuai indikasi klinis
– C/klinis: tanda dan gejala klinis
– D/dietary history:
• Asupan makan, pola makan, toleransi makan, perkembangan
oromotor, motorik halus dan kasar, perubahan BB, faktor
sosial, budaya dan agama serta kondisi klinis yang
memengaruhi asupan

28/4/2019 ukk npm idai 13

Pemeriksaan antropometri: berat badan (BB)
dan panjang/tinggi badan (PB/TB)
• Penimbangan BB dan pengukuran PB atau TB dilakukan
dengan cara yang benar dan menggunakan timbangan
yang telah ditera secara berkala.

• Menimbang & mengukur yang benar:

– Anak dibawah 2 tahun:
• Timbang dalam keadaan telanjang dg timbangan digital
• Ukur PB (dalam posisi tidur terlentang)
– Anak 2 tahun keatas:
• Timbang dengan pakaian minimal dg timbangan digital
• Ukur TB (dalam posisi berdiri)

28/4/2019 ukk npm idai 14

28/4/2019 ukk npm idai 15
28/4/2019 ukk npm idai 16
Penentuan status gizi
• Menggunakan indikator BB/PB atau BB/TB.
• Penggunaan grafik pertumbuhan:
• WHO-2006 untuk anak 0-5 tahun
– Mempunyai keunggulan metodologi
– Subjek penelitian berasal dari 5 benua
– Mempunyai lingkungan yang mendukung pertumbuhan
optimal
• CDC-2000 untuk anak > 5 tahun - 18 tahun
– Grafik WHO diatas 5 tahun tidak memiliki BB/TB
– Grafik WHO merupakan smoothing NCHS 1981.

28/4/2019 ukk npm idai 17

 Penentuan status gizi menurut kriteria
Waterlow, WHO-2006 dan CDC-2000
Status gizi BB/PB atau BB/TB BB/PB atau BB/TB IMT
(% median) WHO-2006 CDC-2000 WHO-2006
Obesitas > 120 > +3 SD > P95 > +3 SD
Overweight > 110 +2 s/d +3 SD P85-95 > +2 SD
Normal > 90 +2 s/d -2 SD
Gizi kurang 70-90 < -2 SD s/d -3 SD
Gizi buruk < 70 < -3 SD

Penggunaan grafik IMT:

Usia 0-2 tahun : WHO-2006
Usia 2-18 tahun: CDC-2000

28/4/2019 ukk npm idai 18

Penentuan gagal tumbuh
• Menurut weight increment
WHO apabila kenaikan BB
dibawah persentil 5 (P-5)
• Contoh:
– bayi laki dengan BBL 3000 g
dikatakan gagal tumbuh bila
BB saat 1 bulan < 3460 g
– Bayi laki usia 3 bulan BB 5
kg, pada saat usia 4 bulan
BB 5,2 kg

28/4/2019 ukk npm idai 19

2. Menentukan kebutuhan nutrisi
• Untuk memudahkan praktek klinis, kebutuhan kalori
dihitung menggunakan rumus REE atau RDA.
• Sakit kritis: kalori = REE x faktor aktivitas x faktor stres
• Sakit tidak kritis:
– Gizi baik/kurang: Kalori = RDA usia tinggi x BB ideal
– Gizi buruk:
• Tatalaksana menurut WHO
• Menggunakan RDA dengan pemberian kalori awal 50-75% target.
– Obesitas:
• Menggunakan RDA dan pemberian kalori dikurangi bertahap
sampai tercapai target.

28/4/2019 ukk npm idai 20

 RDA kalori dan protein
Usia (tahun) Kalori (kcal/kg/hari) Protein (g/kg/hari)
0 – 0,5 120 2,5
0,5 – 1 110 2,0
1–3 100 1,5
4–6 90 1,0
7–9 80 1,0
10 – 12 70 0,9

28/4/2019 ukk npm idai 21

 Rumus REE Schofield
LAKI
0-3 th REE = 0,167W + 15,174H – 617,6
3-10 th REE = 19,59W + 1,303H + 414,9
10-18 th REE = 16,25W + 1,372H + 515,5
18 th REE = 15,057W + 1,004H + 705,8
PEREMPUAN
0-3 th REE = 16,252W + 10,232H – 413,5
3-10 th REE = 16,969W + 1,618H + 371,2
10-18 th REE = 8,365W + 4,65H + 200
18 th REE = 13,623W + 23,8H + 98,2

28/4/2019 ukk npm idai 22

 Faktor stres
Kondisi klinis Faktor stres
Kelaparan 0,9
Bed rest 1,1
Bedah minor 1,1 – 1,3
Gagal jantung 1,15 – 1,25
Infeksi 1,3
Fraktur 1,3
Bedah mayor 1,5
Trauma mayor 1,7
Sepsis 1,7 – 1,9
Luka bakar 1,9 – 2,1
Kejar Tumbuh 2,0

28/4/2019 ukk npm idai 23

3. Menentukan cara pemberian
• Pilihan utama melalui oral atau enteral. Parenteral

• Jalur parenteral sesuai indikasi.

• Kontra indikasi oral/enteral: Enteral
• Obstruksi intestinal
• Perdarahan intestinal Oral
• Intestinal tidak berfungsi dengan baik
• Nutrisi enteral menggunakan tube feeding:
• Jangka pendek (<3 bulan): nasogastrik/nasoduodenal/nasojejunal
• Jangka panjang (>3 bulan): gastrostomi/jejunostomi
• Akses parenteral:
• Jangka pendek (< 14 hari): perifer
• Jangka oanjang (> 14 hari): sentral

28/4/2019 ukk npm idai 24

 https://www.g-
28/4/2019 ukk npm idai 25
pact.org/gastroparesis/nutrition/intraveno
us-nutrition/tpn
4. Menentukan jenis makanan
• Oral: sesuaikan dengan usia dan oromotor
• 0-6 bulan: ASI dan/atau susu formula
• 6-12 bulan: ASI dan/atau susu formula + makanan pendamping
• 12-24 bulan: modifikasi makanan keluarga + ASI dan/atau susu
formula
• > 24 bulan: makanan keluarga
• Enteral:
• Polimerik: makronutrien intak, gastrointestinal normal, formula
standar/padat kalori
• Oligomerik (semi-elemental): glukosa polimer, protein
terhidrolisat, trigliserida rantai menengah (MCT)
• Monomerik (elemental): formula asam amino
• Parenteral:
• pemberian sesuai usia, perhitungan kebutuhan dan akses. Pada
neonatus asam amino sistein, taurin, tirosin dan histidin termasuk
kondisional esensial sehingga perlu ditambahkan.
28/4/2019 ukk npm idai 26
Kandungan kalori ASI, susu formula
dan bubur bayi komersial
Kalori ASI: 690 kcal/100 ml
Susu formula: 676 kcal/100 ml
Bubur bayi: 210 kcal/50 g (4,2 kcal/g)

28/4/2019 ukk npm idai 27

Menilai kecukupan ASI pada bayi yang menyusu

• Penurunan BB awal
kehidupan < 7%
• Dalam 2 minggu BB
kembali ke BBL
• Minimal menyusu 8x/24
jam
• Bayi menyusu dengan
mudah
• BAK 6x/hari pada usia
5-7 hari

28/4/2019 ukk npm idai 28

Bagaimana bila ASI tidak cukup?
ASI tidak
cukup

Manajemen laktasi
& evaluasi 1-2
minggu

BB naik BB tetap / tidak naik sesuai

sesuai target lanjutkan ASI
target ditambah

Lanjutkan ASI sambil Usia < 4 Usia 4 – 6

memantau kenaikan BB bulan bulan

ASI donor / Susu

Mulai MPASI
formula yang padat bila siap
higienis
28/4/2019 ukk npm idai 29
Tanda-tanda kesiapan bayi mengonsumsi
makanan padat
• Kepala tetap tegak dan stabil saat bayi
didudukkan
• Refleks menjulurkan lidah dan refleks muntah
(gag reflex) sudah berkurang
• Tampak masih lapar meskipun frekuensi
menyusu 8-10 kali/hari
• Tertarik/ingin tahu apa yang kita makan

28/4/2019 ukk npm idai 30

Syarat MP-ASI
• Diberikan ketika ASI saja tidak cukup memenuhi
kebutuhan bayi yaitu sekitar usia 6 bulan atau sebelum
6 bulan bila disertai risiko gagal tumbuh
• Mengandung zat gizi yang lengkap dan seimbang yaitu
nutrisi makro dan mikro
• Ada sumber karbohidrat
• Sumber protein terutama hewani
• Sumber lemak seperti minyak, dll
• Buah atau sayur
• Aman dan higienis
• Diberikan secara responsif

28/4/2019 ukk npm idai 31

 Formula enteral
Characteristic Polymeric Oligomeric Monomeric
Protein content, g/L 30-80 20-50 19.5-25
Nitrogen source Polypeptides Small peptides Amino acids
CHO content, g/L 90-200 100-200 81-146
Fat content, g/L 20-90 5-20 35
Caloric density, 1-2 1-1.7 0.67-1
kcal/ml
Osmolarity, mosm/l 300 300-500 300-600
Advantages Palatable, cheap Hypoallergenic, Non-allergenic,
easily absorbed immunomodulatory
Disadvantages Requires intact gut, Bitter taste, Hyperosmolar,
allergenic expensive expensive

28/4/2019 ukk npm idai

Koletzko et al, 2008. 32
5. Pemantauan dan evaluasi
• Akseptabilitas:
• penerimaan makanan yang diberikan
• Toleransi (reaksi simpang makanan):
• Pemberian enteral: mual/muntah, konstipasi dan diare.
• Pemberian parenteral: infeksi, metabolik, mekanis.
• Efektivitas:
• monitoring pertumbuhan (misalnya BB).
• Pasien rawat inap memerlukan evaluasi setiap
hari, pasien rawat jalan sesuai kebutuhan.

28/4/2019 ukk npm idai 33

Contoh kasus
• Pasien A, laki, lahir tgl 18 Mei 2017, datang ke
praktek untuk konsultasi gizi tgl 6 Feb 2019.
• BBL 2600 g, saat ini BB 8,5 kg, PB 77 cm, TB ayah 165
cm, TB ibu 158,5 cm.
• Pola makan: makan 3x sedikit-sedikit, ada lauk dan
sayur. ASI sudah stop, tidak minum susu, snack jajan
sering.

28/4/2019 ukk npm idai 34

• Periksa : 06 – 02 – 2019
• Lahir : 18 – 05 – 2017
• Usia : 1 th, 8 bl, 18 hr (plot di grafik 20 bl)
• BBL : 2,6 kg
• BB : 8,5 kg
• PB : 77 cm
• TB ayah 165 cm, TB ibu 158,5 cm  MPH = 168,3 cm
(>P-10 atau <-1SD)

28/4/2019 ukk npm idai 35

BB/U: <-2SD  gagal tumbuh

6/april/2019 igustilanangsidiartha 36
PB/U: < -2SD  stunting (potensi genetik
<-1SD), Usia PB ~ 13 bulan

6/april/2019 igustilanangsidiartha 37
BB/PB: < -2SD  gizi kurang;
BB ideal 10 kg

6/april/2019 igustilanangsidiartha 38
 Diagnosis
• Nutrisi: gagal tumbuh, gizi kurang, stunting

• Pola makan: inappropriate feeding

• makan 3x sedikit-sedikit, ada lauk dan sayur.
• ASI sudah stop, tidak minum susu,
• snack jajan sering.

6/april/2019 igustilanangsidiartha 39
 Kebutuhan Kalori
• RDA usia PB x BB ideal
• 100 kcal x 10 kg = 1000 kcal/hari
• Catatan:
• Susu formula standar 1 oz/sendok takar (+30 ml air
70oC) = 20 kcal
• Bubur bayi instant: 4 kcal/gram

6/april/2019 igustilanangsidiartha 40
Cara pemberian dan jenis makanan
• Per oral
• Jenis makanan:
– MP-ASI (periode 12-24 bulan): 70% x 1000 = 700
kcal = 4 x 175 kcal, terdiri dari:
• Bubur instant + lauk hewani (ikan, daging, dll) + minyak
+ sayur
• atau home made masing-masing 2x
• Snack jajan stop
– Susu Formula: 30% x 1000 kcal = 300 kcal = 15
sendok takar = 450 ml air = 4 x 120 ml

6/april/2019 igustilanangsidiartha 41
Jadwal makan
• Jam 06.00 : susu 120 ml
• Jam 08.00 : makan home made
• Jam 10.00 : susu 120 ml
• Jam 12. 00 : makan instan mix
• Jam 14.00 : susu 120 ml
• Jam 16.00 : makan home made
• Jam 18.00 : susu 120 ml
• Jam 20.00 : makan instan mix

6/april/2019 igustilanangsidiartha 42
Monitoring dan evaluasi
• Pasien datang tgl 18 Feb 2019 (2 minggu)  BB 8,8 kg
• Pasien kontrol 2 April 2019 (8 minggu)  BB 9 kg

6/april/2019 igustilanangsidiartha 43
 Monitor dan evaluasi menggunakan
growth velocity WHO

6/april/2019 igustilanangsidiartha 44
 Implementasi Asuhan Nutrisi Pediatrik
di RSUP Sanglah, Bali

28/4/2019 ukk npm idai 45

28/4/2019 ukk npm idai 46
28/4/2019 ukk npm idai 47
Rekomendasi
• ANP merupakan upaya tim kesehatan untuk mencegah terjadinya
malnutrisi, menurunkan angka morbiditas dan mortalitas akibat
masalah nutrisi dan mencegah malnutrisi rumah sakit.
• ANP harus dilakukan pada setiap anak baik sehat maupun sakit (di
sarana rawat inap maupun rawat jalan) oleh karena ANP
merupakan hak setiap anak.
• ANP dilaksanakan oleh tim asuhan nutrisi yang dipimpin oleh dokter
spesialis anak yang mempunyai kompetensi (sudah mengikuti
pelatihan ANP/sudah masuk kurikulum).
• ANP dilaksanakan melalui 5 langkah berurutan, berkesinambungan,
dan berulang.
• Rekomendasi ini akan disesuaikan bila ada bukti ilmiah terbaru.

28/4/2019 ukk npm idai 48

28/4/2019 ukk npm idai 49