SURAT PERNYATAAN SUDAH/BELUM PERNAH*

MENGIKUTI SELEKSI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rinadi Andara

NIP/NRPTT : -

Pangkat/Gol. : -

Alamat : Perum Jatiwarna Indah Blok R No. 7 Pondok Melati, Bekasi

dengan ini menyatakan sudah/belum* pernah mengikuti seleksi pendidikan dokter spesialis

Bidang Ilmu : Bedah Umum

FK : Universitas Sumatera Utara

Bulan / Tahun : -

Hasil Seleksi : -

Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara apabila dikemudian hari
terbukti bahwa penyataan yang saya buat dan tanda tangani ini tidak benar.

Jakarta, 14 Januari 2017

Yang membuat pernyataan,

Rinadi Andara

NB:

*Coret yang tidak perlu