SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Farid Alfarisy

Tempat/ Tanggal Lahir : Padang Panjang/ 21 September 1985

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

Alamat : Jl. Stella Raya, Komplek Millenium Light No.10, Kecamatan

Medan Tunutungan, Kota Medan

No. Telepon : 082384441685

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Farid Alfarisy)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Lidiawati Br. Manik

Tempat/ Tanggal Lahir : Bagan Batu/ 6 Juli 1987

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

Alamat : Jl. Komplek Raisa Minimalis Blok D-3

No. Telepon : 08126579187

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Lidiawati Manik)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Fadhilah Nisa Tanjung

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 26 Desember 1990

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Alamat : Jl. Sembada XI Belakang No.4

No. Telepon : 081260919044

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Fadhilah Nisa Tanjung)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. M. Alfisahni

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 12 Juli 1990

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Alamat : Jl. Guru Sinumba Raya No. 20, Medan Helvetia, Kota Medan

No. Telepon : 08116401410

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. M. Alfisahni)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Amanda Rizka

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 3 Agustus 1994

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Alamat : Jl. Karya Wisata Komplek CitraWisata Blok XI No.12A Medan

No. Telepon : 081263637741

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Amanda Rizka)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rika Ramadhani Sinambela

Tempat/ Tanggal Lahir : Pematang Siantar/ 26 Maret 1991

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Prima Indonesia

Alamat : Jl. Sei Padang No.111, Medan Selayang

No. Telepon : 081360022315

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Rika Ramadhani Sinambela)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Rita Mailina

Tempat/ Tanggal Lahir : Pariaman/ 25 Mei 1984

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

Alamat : Jl. Sei Bahorok Gang Mesjid No.21, Kel. Babura, Medan Baru

No. Telepon : 081265130103

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Rita Mailina)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Sri Rejeki Sinaga

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 01 Oktober 1990

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Alamat : Evergreen Luxury Blok I No.1

No. Telepon : 0811288010

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Sri Rejeki Sinaga)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Ade Marlina

Tempat/ Tanggal Lahir : Sinunukan/ 18 September 1988

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

Alamat : Jl. Bromo Perumahan Bromo Residence No.65 HBR, Medan

No. Telepon : 081235414137

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Ade Marlina)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Dwi Atikah Sari

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 2 Juni 1992

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Alamat : Jl. Gn. Krakatau Gg. Berkat II No.14 Medan

No. Telepon : 082363371478

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Dwi Atikah Sari)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Monika Ayuningrum

Tempat/ Tanggal Lahir : Cirebon/ 6 November 1991

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Alamat : Jl. Pandan No.78 Jadimulya- Cirebon Utara 45151

No. Telepon : 08132195715

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Monika Ayuningrum)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Annisa Putri Siregar

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 23 Juli 1993

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Alamat : Jl. Komplek TASBI Blok F No.19

No. Telepon : 085362164070

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Annisa Putri Siregar)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Muhammad Dede Gunawan

Tempat/ Tanggal Lahir : Aek Nagaga/ 29 Juli 1992

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara

Alamat : Komplek J Metropolis Blok 6 No.21 Medan Johor

No. Telepon : 085321205862

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Muhamad Dede Gunawan)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Irma Rinalia

Tempat/ Tanggal Lahir : Meulaboh/ 20 Oktober 1986

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Alamat : Jl. Rahmadsyah Gg. Bahagia No.21

No. Telepon : 085270482007

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Irma Rinalia)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Ahmad Musa

Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta/ 8 Mei 1990

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Alamat : Jl. Kebon Bawang X No.9 RT 008 RW 01 Jakarta Utara

No. Telepon : 082153410699

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Ahmad Musa)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Muhammad Hendy Hasudungan Hutabarat

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Juli 1993

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Alamat : Jl. Sei Rokan No.74 Medan

No. Telepon : 082167186377

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Muhammad Hendy Hasudungan Hutabarat)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Salman Saisar Hidayat

Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung/ 17 September 1993

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta

Alamat : Jl. Bintara 1 No.69 RT/RW 003/02 Kelurahan Bintara, Kecamatan

Bekasi Barat, Kota Bekasi, Jawa Barat

No. Telepon : 082112031655

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Salman Saisar Hidayat)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Felanda Ahsanu Nadia

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 18 Februari 1991

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Alamat : Komplek TASBI 2 Blok 4 No.96

No. Telepon : 08116020933

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Felanda Ahsanu Nadia)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Marini Yusufina Lubis

Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 16 Juli 1992

Pendidikan : S1 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

Alamat : Jl. Sei Batang Kuis No.42 Medan

No. Telepon : 081269800567/085715787217

Menyatakan bahwa Saya bersedia untuk tidak menggunakan STR dokter untuk berpraktik
setelah diterbitkan STR PPDS selama menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis untuk
Program Studi Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Medan, 10 Februari 2020

Yang membuat pernyataan,

(dr. Marini Yusufina Lubis)