PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

PAPER

Juvenile Open Angle Glaucoma

Disusun oleh :

GREG GOLDSTEIN
190131065

Supervisor :
dr. Hj. Aryani Atiyatul Amra, M.Ked(Oph), Sp.M(K)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2021
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas kasih,
berkat, dan penyertaanNya penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang
berjudul “Juvenile Open Angle Glaucoma”. Penulisan makalah ini adalah salah
satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Senior Program Pendidikan
Profesi Dokter di Departemen Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara.
Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Hj.
Aryani Atiyatul Amra, M.Ked(Oph), Sp.M(K) selaku pembimbing yang telah
memberikan arahan dalam penyelesaian makalah ini. Dengan demikian
diharapkan makalah ini dapat memberikan kontribusi positif dalam sistem
pelayanan kesehatan secara optimal.
Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan. Untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca
untuk perbaikan dalam penulisan makalah selanjutnya.

Medan, 7 September 2021

i
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ i

DAFTAR ISI.......................................................................................................... ii

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ iii

BAB I .......................................................................................................................1

PENDAHULUAN ..................................................................................................1

1.1 Latar Belakang ..........................................................................................1

TINJAUAN PUSTAKA .........................................................................................2

2.1 Definisi ......................................................................................................2

2.2 Etiologi ......................................................................................................2

2.3 Faktor Risiko .............................................................................................4

2.4 Penegakan Diagnosa .................................................................................4

2.4.1 Anamnesis .............................................................................................4

2.4.2 Pemeriksaan Fisik ..................................................................................4

2.5 Diagnosa Banding .....................................................................................5

2.6 Tatalaksana ................................................................................................6

2.7 Tatalaksana Pembedahan ..........................................................................6

BAB III ....................................................................................................................8

DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................9

ii
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2. 1 Juvenile Open Angle Glaucoma ........................................................2

iii
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Glaukoma sudut terbuka juvenil (JOAG) adalah kasus yang tidak umum
dari glaukoma sudut terbuka primer (POAG) yang ditandai dengan pewarisan
dominan autosomal dan onset usia dini. Seperti bentuk glaukoma lainnya, JOAG
adalah kondisi degenerasi saraf optik yang dimanifestasikan oleh perubahan
kepala saraf optik dan cacat bidang visual yang sesuai. JOAG paling sering
didiagnosis pada individu berusia antara 5 dan 35 tahun dan jarang setelah 40
tahun, tetapi usia saat diagnosis bervariasi karena perjalanan penyakit yang
berbahaya. Dalam sebuah penelitian terhadap 70 pasien JOAG, usia rata-rata saat
diagnosis adalah 26 ± 9,8 tahun. JOAG harus dibedakan dari glaukoma infantil,
yang berkembang sebelum usia 3 tahun dan merupakan entitas penyakit yang
berbeda secara klinis. Perkiraan prevalensi JOAG berkisar antara 0,38 hingga 2
dalam 100.000 pada individu antara usia 4 dan 20 tahun. Sebuah studi dari Dallas
Glaucoma Registry memperkirakan bahwa JOAG terdiri dari 4% dari glaukoma
masa kanak-kanak.1
Seperti glaukoma sudut terbuka primer, JOAG dikaitkan dengan
peningkatan tekanan intra okular. Dihipotesiskan bahwa peningkatan TIO
disebabkan oleh trabecular meshwork yang abnormal yang menyebabkan
berkurangnya aliran keluar akuos. Bukti untuk mekanisme ini termasuk temuan
ultra-struktural dari jaringan padat yang tebal dan deposit ekstraselular pada
jalinan trabekula individu dengan JOAG.2

1
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Glaukoma sudut terbuka juvenil (JOAG) adalah kasus yang tidak umum
dari glaukoma sudut terbuka primer (POAG) yang ditandai dengan pewarisan
dominan autosomal dan onset usia dini. Seperti bentuk glaukoma lainnya, JOAG
adalah kondisi degenerasi saraf optik yang dimanifestasikan oleh perubahan
kepala saraf optik dan cacat bidang visual yang sesuai. JOAG paling sering
didiagnosis pada individu berusia antara 5 dan 35 tahun dan jarang setelah 40
tahun, tetapi usia saat diagnosis bervariasi karena perjalanan penyakit yang
berbahaya. Dalam sebuah penelitian terhadap 70 pasien JOAG, usia rata-rata saat
diagnosis adalah 26 ± 9,8 tahun. JOAG harus dibedakan dari glaukoma infantil,
yang berkembang sebelum usia 3 tahun dan merupakan entitas penyakit yang
berbeda secara klinis.1

Gambar 2.1 Juvenile Open Angle Glaucoma

2.2 Etiologi
Seperti glaukoma sudut terbuka primer, JOAG dikaitkan dengan
peningkatan tekanan intra okular. Dihipotesiskan bahwa peningkatan TIO
disebabkan oleh trabecular meshwork yang abnormal yang menyebabkan

2
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

berkurangnya aliran keluar akuos. Bukti untuk mekanisme ini termasuk temuan
ultra-struktural dari jaringan padat yang tebal dan deposit ekstraselular dalam
jalinan trabekular individu dengan JOAG. 2
JOAG diwariskan dalam pola dominan autosomal dengan penetrasi tinggi.
Yang paling penting dalam patogenesis JOAG adalah gen yang disebut myocilin
(MYOC). Analisis keterkaitan genetik dalam silsilah dengan JOAG
mengidentifikasi lokus pada kromosom 1q21-31 yang disebut GLC1A yang
selanjutnya disempurnakan menjadi 1q23-25. Dari lokus GLC1A ini, gen TIGR
(trabecular meshwork inducible glucocorticoid response), yang kemudian dinamai
myocilin, diisolasi. Mutasi pada myocilin sangat terkait dengan JOAG, terjadi
pada hingga 36% individu yang terkena. Mutasi myocilin penyebab penyakit juga
hadir pada POAG onset dewasa tetapi pada prevalensi yang lebih rendah yaitu
4%. Risiko seumur hidup mengembangkan glaukoma pada pembawa mutasi
MYOC adalah 60-100%. Selain itu, pasien dengan riwayat keluarga glaukoma
yang kuat memiliki kemungkinan lebih besar untuk menyimpan mutasi myocilin
penyebab penyakit.3,4,5
Myocilin dinamakan demikian karena homologinya dengan myosin dan
lokalisasi ke akar ciliary. Mutasi penyebab penyakit pada myocilin diperkirakan
meningkatkan resistensi aliran keluar akuos karena produk protein diekspresikan
pada anyaman trabekular (termasuk berkas trabekular dan jaringan ikat
juxtacanalicular). Mutasi myocilin juga mungkin memiliki nilai prognostik karena
fenotipe telah ditemukan berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit.
Misalnya, mutasi Gln368Stop dikaitkan dengan fenotipe ringan dengan usia lanjut
saat diagnosis dan TIO rata-rata lebih rendah dibandingkan dengan mutasi
Tyr437His dan Ile477Asn. Variasi genetik penting lainnya adalah CYP1B1
(sitokrom P450, famili 1, subfamili B, polipeptida 1), yang mungkin merupakan
gen pengubah yang menjadi predisposisi JOAG. CYP1B1 juga telah dikaitkan
dengan glaukoma kongenital.6,7

3
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

2.3 Faktor Risiko

Ada beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan juvenile open angle
glaucoma, yaitu:8
1. Jenis kelamin laki-laki. Dalam sebuah penelitian terhadap 125 mata,
terdapat lebih banyak laki-laki sebesar 64%.
2. Miopia. Sekitar 87% individu JOAG menderita miopia. Dalam keluarga
dengan JOAG, miopia terjadi lebih sering pada individu yang terkena.
3. Peningkatan tekanan intra okular yang parah. Ciri khas JOAG, TIO
umumnya berkisar di atas 40 mmHg dan bahkan lebih dari 50mmHg.
4. Keturunan Afrika. Ada prevalensi JOAG yang lebih tinggi pada populasi
ini tetapi tidak sesuai dengan frekuensi mutasi MYOC yang lebih tinggi.
5. Proses iris yang menonjol. Fitur ini mungkin tidak terkait dengan JOAG
seperti yang dicatat pada anggota keluarga yang terpengaruh dan tidak
terpengaruh dalam keluarga dengan JOAG.
6. Mutasi MYOC.

2.4 Penegakan Diagnosa

2.4.1 Anamnesis
Pada anamnesis, seperti pada POAG, sebagian besar individu dengan
JOAG didiagnosis tanpa gejala. Jika ada gejala, ini mungkin termasuk penglihatan
kabur, nyeri okular dari peningkatan tekanan intra okular, atau penurunan
ketajaman visual pada tahap selanjutnya. Pasien harus ditanya tentang riwayat
keluarga glaukoma serta riwayat lain yang mungkin mengindikasikan glaukoma
sekunder.9,10

2.4.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dan temuan JOAG mirip dengan POAG. Pemeriksaan
harus mencakup pengukuran TIO dan ketebalan kornea sentral serta penilaian
sudut bilik mata depan, diskus optikus, dan lapang pandang.11
1. Tekanan Intra Okular. Goldmann Applanation Tonometry (standar emas)
atau perangkat genggam seperti pena Tono dapat digunakan. Individu

4
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

muda mungkin memiliki perbedaan yang lebih besar dalam pengukuran

TIO antara kedua metode ini.
2. Pachymetry. Peran pachymetry dalam evaluasi atau pengelolaan JOAG
belum dipelajari secara formal tetapi saat ini direkomendasikan sebagai
bagian dari pemeriksaan dan evaluasi pra-operasi JOAG.
3. Sudut bilik mata depan. Pada JOAG, segmen anterior umumnya tampak
normal pada gonioskopi. Namun, dengan tekanan yang sangat tinggi,
disgenesis sudut dapat terjadi. Insersi iris yang tinggi atau prosesus iris
yang menonjol juga dapat terlihat.
4. Diskus optikus. Pemeriksaan mata yang melebar sering menunjukkan
cupping bilateral dari kepala saraf optik pada saat diagnosis. Sebuah
analisis terbaru dari cakram optik menggunakan pemindaian laser
oftalmoskopi menyimpulkan bahwa cakram optik JOAG cenderung lebih
besar ukurannya dibandingkan dengan cakram POAG onset dewasa
termasuk parameter kedalaman cangkir, volume, dan rasio area cangkir
terhadap disk. Hal ini juga berlaku pada diskus JOAG yang dirawat
dibandingkan dengan diskus glaukoma kongenital primer yang dirawat.
Tidak ada perbedaan struktural atau morfologis utama dari kepala saraf
optik pada mutasi miositin versus glaukoma nonmiosilin.
5. Bidang visual. Analisis bidang visual Humphrey (HVF) melalui perimetri
ambang batas statis otomatis adalah standar emas. Untuk anak-anak yang
lebih muda yang HVF tidak mungkin, bidang visual Goldmann dapat
digunakan.

2.5 Diagnosa Banding

Perbedaan untuk JOAG termasuk jenis lain dari glaukoma sudut terbuka,
glaukoma kongenital lanjut, dan glaukoma sekunder termasuk glaukoma yang
diinduksi steroid, traumatis, dan inflamasi.12
Perbedaan untuk glaukoma pediatrik juga mencakup neovaskularisasi iris
(terkait dengan retinoblastoma dengan glaukoma), glaukoma neovaskular,
phakomatosis, xanthogranuloma remaja, dan medulloepithelioma. 13

5
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

JOAG dapat dibedakan dari glaukoma kongenital lanjut dengan tidak

adanya trias gejala klasik: buphthalmos, tearing, dan fotofobia. Temuan
pemeriksaan megalocornea, descemet's break (Haab's striae), dan digenesis
segmen anterior yang terlihat pada glaukoma kongenital juga tidak ditemukan
pada JOAG.14

2.6 Tatalaksana
Tujuan pengobatan pada JOAG termasuk menurunkan TIO untuk
mencegah degenerasi lebih lanjut dari saraf optik dengan pencitraan serial kepala
saraf optik dan perimetri untuk menilai perkembangan penyakit. TIO pada JOAG
cenderung refrakter terhadap terapi medis yang dapat ditoleransi secara maksimal
dan seringkali memerlukan terapi bedah untuk mengontrol TIO. 15,16
Berbeda dengan glaukoma kongenital, JOAG pertama-tama ditangani
secara medis diikuti dengan pembedahan tambahan. Perlu dicatat, bagaimanapun,
bahwa terapi medis sering digunakan sebagai jembatan untuk operasi karena TIO
yang terus meningkat. Dalam sebuah studi tentang beberapa silsilah yang secara
genetik terkait dengan lokus glaukoma remaja pada kromosom 1q21-q31, operasi
filtrasi glaukoma diperlukan pada 83% pasien JOAG.17
Terapi medis mirip dengan pengelolaan POAG dan termasuk inhibitor
karbonat anhidrase, analog prostaglandin (termasuk latanoprost, yang tidak efektif
pada glaukoma kongenital), beta blocker, dan agonis adrenergik. Miotik seperti
pilocarpine ditoleransi dengan buruk karena spasme silia dan miopia yang
diinduksi. Selain itu, agonis alfa harus digunakan dengan hati-hati pada anak kecil
karena efek samping yang merugikan seperti depresi sistem saraf pusat. Untuk
alasan ini, apraclonidine mungkin lebih disukai daripada brimonidine pada anak
kecil dengan JOAG.18,19

2.7 Tatalaksana Pembedahan

Pilihan untuk terapi bedah JOAG termasuk prosedur filtrasi
(trabekulektomi), implan drainase, prosedur sudut (goniotomi, trabekulotomi),
dan prosedur sikloablatif.20

6
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

Trabekulektomi telah menjadi andalan terapi bedah untuk JOAG. Tiga

tahun pasca operasi, kontrol TIO tanpa obat telah dilaporkan terjadi pada tingkat
50-87%. Namun, operasi penyaringan di JOAG umumnya kurang berhasil
dibandingkan dengan POAG dewasa karena respons penyembuhan yang lebih
kuat pada mata muda. Antifibrotik intraoperatif seperti mitomycin C (MMC) telah
digunakan dalam upaya untuk mencegah fibrosis. Meskipun penambahan MMC
dibandingkan dengan trabekulektomi saja telah menghasilkan TIO yang lebih
rendah, ada peningkatan risiko efek samping termasuk makulopati hipotonik dan
infeksi.21,22
Implan drainase glaukoma (GDI) seperti katup glaukoma Ahmed, implan
Molteno, dan implan Baerveldt adalah terapi bedah alternatif untuk JOAG. GDI
mungkin lebih disukai ketika jaringan parut konjungtiva yang signifikan
menghalangi operasi filtrasi. Dalam studi retrospektif dari katup glaukoma Ahmed
yang digunakan untuk glaukoma pediatrik, ada tingkat keberhasilan 100% pada 1
tahun yang didefinisikan sebagai TIO akhir antara 6-18 mmHg tanpa kehilangan
persepsi cahaya atau operasi ulang untuk glaukoma. Dalam sebuah penelitian
terhadap 52 mata dengan glaukoma juvenil, implan Molteno menghasilkan
kontrol TIO <21 dengan probabilitas 0,89 dalam 1 tahun. Prosedur sudut lebih
sering digunakan dalam manajemen bedah glaukoma kongenital dan lebih jarang
untuk JOAG. Namun, ada laporan operasi sudut yang sukses di JOAG. Misalnya,
trabekulotomi 360 derajat yang difasilitasi oleh mikrokateter yang diterangi juga
telah digunakan. Dalam sebuah studi dari 10 mata yang menggunakan teknik ini,
ada pengurangan 50% dalam rata-rata TIO.23

7
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

BAB III
KESIMPULAN

Penting bagi dokter untuk mengenal JOAG, neuropati optik kronis yang
biasanya bilateral dan berpotensi membutakan. Karena hasil visual dapat buruk
jika JOAG terlewatkan, kami merekomendasikan pemeriksaan TIO sedini
mungkin pada anak-anak, terutama mereka yang memiliki riwayat glaukoma
dalam keluarga. Diagnosis yang cepat dan rujukan awal ke spesialis glaukoma
akan memberikan pasien kesempatan terbaik untuk mempertahankan penglihatan.

8
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

DAFTAR PUSTAKA

1. Turalba AV, Chen TC. Clinical and genetic characteristics of primary

juvenile-onset open-angle glaucoma (JOAG). Semin Ophthalmol.
2008;23(1):19-25.
2. Wiggs JL, Damji KF, Haines JL, Pericak-Vance MA, Allingham RR. The
distinction between juvenile and adult-onset primary open-angle
glaucoma. Am J Hum Genet. 1996;58(1):243-244.
3. Gupta V, Dutta P, OV M, Kapoor KS, Sihota R, Kumar G. Effect of
glaucoma on the quality of life of young patients. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 2011;52(11):8433-8437.
4. Babiuch AE, Bradfield YS. Diagnosis and Management of Juvenile Open-
Angle Glaucoma. In: Traboulsi, E. UV, eds. Practical Management of
Pediatric Ocular Disorders and Strabismus. New York, NY Springer;
2016:471-477.
5. Aponte EP, Diehl N, Mohney BG. Incidence and clinical characteristics of
childhood glaucoma: a population-based study. Arch Ophthalmol.
2010;128(4):478-482.
6. Fung DS, Roensch MA, Kooner KS, Cavanagh HD, Whitson JT.
Epidemiology and characteristics of childhood glaucoma: results from the
Dallas Glaucoma Registry. Clin Ophthalmol. 2013;7:1739-1746.
7. Furuyoshi N, Furuyoshi M, Futa R, Gottanka J, Lütjen-Drecoll E.
Ultrastructural changes in the trabecular meshwork of juvenile glaucoma.
Ophthalmologica. 1997;211(3):140-146.
8. Sheffield VC, Stone EM, Alward WL, et al. Genetic linkage of familial
open angle glaucoma to chromosome 1q21-q31. Nat Genet. 1993;4(1):47-
50.
9. Sunden SL, Alward WL, Nichols BE, et al. Fine mapping of the autosomal
dominant juvenile open angle glaucoma (GLC1A) region and evaluation
of candidate genes. Genome Res. 1996;6(9):862-869.

9
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

10. Shimizu S, Lichter PR, Johnson AT, et al. Age-dependent prevalence of

mutations at the GLC1A locus in primary open-angle glaucoma. Am J
Ophthalmol. 2000;130(2):165-177.
11. Gupta V, Somarajan BI, Gupta S, et al. The inheritance of juvenile onset
primary open angle glaucoma. Clin Genet. 2017;92(2):134-142.
12. Fingert JH. Primary open-angle glaucoma genes. Eye (Lond).
2011;25(5):587-595.
13. Polansky JR, Fauss DJ, Chen P, et al. Cellular pharmacology and
molecular biology of the trabecular meshwork inducible glucocorticoid
response gene product. Ophthalmologica. 1997;211(3):126-139.
14. Quigley HA. The search for glaucoma genes--implications for
pathogenesis and disease detection. N Engl J Med. 1998;338(15):1063-
1064.
15. Alward WL, Fingert JH, Coote MA, et al. Clinical features associated
with mutations in the chromosome 1 open-angle glaucoma gene
(GLC1A). N Engl J Med. 1998;338(15):1022-1027.
16. Fingert JH, Stone EM, Sheffield VC, Alward WL. Myocilin glaucoma.
Surv Ophthalmol. 2002;47(6):547-561.
17. Kwun Y, Lee EJ, Han JC, Kee C. Clinical Characteristics of Juvenile-
onset Open Angle Glaucoma. Korean J Ophthalmol. 2016;30(2):127-133.
18. Wiggs JL, Del Bono EA, Schuman JS, Hutchinson BT, Walton DS.
Clinical features of five pedigrees genetically linked to the juvenile
glaucoma locus on chromosome 1q21-q31. Ophthalmology.
1995;102(12):1782-1789.
19. Gupta V, Markan A, Somarajan BI, et al. Phenotypic differences between
familial versus non-familial Juvenile onset open angle glaucoma patients.
Ophthalmic Genet. 2018;39(1):63-67.
20. Gupta V, Devi K S, Kumar S, et al. Risk of perimetric blindness among
juvenile glaucoma patients. Ophthalmic Physiol Opt. 2015;35(2):206-211.

10
PAPER NAMA : GREG GOLDSTEIN

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA NIM : 190131065

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/RS USU

21. Bradfield YS, Kaminski BM, Repka MX, et al. Comparison of Tono-Pen
and Goldmann applanation tonometers for measurement of intraocular
pressure in healthy children. J AAPOS. 2012;16(3):242-248.
22. Stangos AN, Whatham AR, Sunaric-Megevand G. Primary
viscocanalostomy for juvenile open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol.
2005;140(3):490-496.
23. Gupta V, Srivastava RM, Rao A, Mittal M, Fingert J. Clinical correlates to
the goniodysgensis among juvenile-onset primary open-angle glaucoma
patients. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013;251(6):1571-1576.

11