SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGGUNAKAN STR

DOKTER UNTUK BERPRAKTIK SETELAH DITERBITKAN

STR PPDS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nadia Vinka Lisdianti

Tempat dan Tanggal Lahir : Bogor, 1 Januari 1993

Alamat Rumah : Jl. O Kavling No. 3 RT 009/RW 014 Kel.

Kebon Baru Kec. Tebet Kota Jakarta Selatan
Provinsi DKI Jakarta 12830

Asal Universitas : Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Program Studi : Ilmu Kesehatan Mata

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan

menggunakan STR Dokter untuk berpraktik setelah diterbitkan STR PPDS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya sebagai syarat

pembuatan STR PPDS.

Jakarta, 19 Desember 2019

Yang membuat pernyataan

(Nadia Vinka Lisdianti)